衛(wèi)生學(xué)教材職業(yè)中毒討論案例答案

1、環(huán)衛(wèi)勞衛(wèi)毒理教研室實(shí)習(xí)教案第6次實(shí)習(xí)象間點(diǎn)八、材時(shí)職業(yè)中毒案例討論對(duì)時(shí)地教學(xué)2005級(jí)臨床本科2008.5.8公共衛(wèi)生系學(xué)生實(shí)驗(yàn)室預(yù)防醫(yī)學(xué)第五版人民衛(wèi)生出版社教學(xué)劃時(shí)段分目標(biāo)和求教學(xué)重難3學(xué)時(shí)帶教老師湯艷1、講述職業(yè)中毒診斷的方法、步驟15分鐘2、學(xué)生討論55分鐘3、評(píng)講10分鐘1、掌握職業(yè)病的診斷和處理原則2、掌握職業(yè)中毒案例分析方法點(diǎn)八、點(diǎn)八、重點(diǎn)：職業(yè)病的診斷和處理原則難點(diǎn)：職業(yè)中毒案例分析方法教研室審閱意見教研室主任簽名：年月日職業(yè)中毒案例討論目的要求1、掌握職業(yè)病的診斷及處理原則；2、熟悉工作場(chǎng)所職業(yè)病危害調(diào)查與評(píng)價(jià)的方法；3、掌握職業(yè)中毒案例的分析方法。1、職業(yè)病的診斷及處理原則：

2、z原則：職業(yè)病的診斷必須由法定診斷機(jī)構(gòu)集體診斷，必須根據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，防止漏診、誤診、冒診。講解內(nèi)容z依據(jù)：（1）詳細(xì)可靠的職業(yè)史（2）職業(yè)病危害接觸史和現(xiàn)場(chǎng)危害調(diào)查與評(píng)價(jià)（3）臨床表現(xiàn)（4）輔助檢查結(jié)果（5）排除其他z處理原則：治療、落實(shí)待遇2、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害調(diào)查與評(píng)價(jià)的方法：收集當(dāng)前生產(chǎn)工藝過(guò)程/勞動(dòng)過(guò)程/生產(chǎn)環(huán)境資料，尤其是可疑毒物監(jiān)測(cè)資料，深入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)弄清患者所在崗位的生產(chǎn)工藝過(guò)程、可能接觸的職業(yè)性有害因素、空氣中毒物濃度、個(gè)體防護(hù)與個(gè)人衛(wèi)生情況等，從而判斷患者在該作業(yè)環(huán)境中工作是否有中毒的可能性以及接觸機(jī)會(huì)的大小、接觸方式、接觸時(shí)間、接觸濃度，此為診斷的基本依據(jù)，以推測(cè)有無(wú)

3、職業(yè)中毒可能。3、職業(yè)中毒案例的分析方法：（1）查明職業(yè)中毒事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和危害程度；（2）職業(yè)中毒的診斷（中毒事故性質(zhì)的認(rèn)定）（3）責(zé)任認(rèn)定；（4）提出對(duì)事故責(zé)任人的處罰意見；（5）提出防范事故再次發(fā)生所應(yīng)采取的改進(jìn)措施的意見；（6）形成職業(yè)病事故調(diào)查處理報(bào)告。案例一患者肖*，男性，35歲，于1988年以來(lái)常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力、關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振，近二年來(lái)上述癥狀加重，并出現(xiàn)經(jīng)常性臍周、下腹部無(wú)固定的絞痛，用手壓腹部可使其緩解，于1993年入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37.2r,脈搏72次/min,呼吸20次/min,血壓120/70mm

4、Hg，心肺（一），肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無(wú)反跳痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，血、尿常規(guī)正常；肝功能、心電圖正常。胸部X線照片未見異常改變。問題討論11、上述資料中，你認(rèn)為病史還應(yīng)補(bǔ)充什么內(nèi)容？職業(yè)中毒的診斷依據(jù)：（1）詳細(xì)可靠的職業(yè)史；（2）職業(yè)病危害接觸史和現(xiàn)場(chǎng)危害調(diào)查與評(píng)價(jià)；（3）臨床表現(xiàn)；（4）輔助檢查結(jié)果；（5）排除其他。所以該病人的病史中還應(yīng)補(bǔ)充詳細(xì)可靠的職業(yè)史、接觸史2、當(dāng)你遇到腹絞痛患者時(shí)，應(yīng)考慮哪些病癥？腹絞痛主要由腹部管狀器官的肌肉痙攣或梗阻引起，如腸管、膽管及輸尿管等痙攣或梗阻。常見疾病有：急性腹膜炎、急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、盆腔炎、急性胃炎、肝硬化

5、、腸梗阻、膽道或輸尿管梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲、腎絞痛、胃腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或腸系膜血管栓塞3、引起腹絞痛常見的毒物是什么？哪些工種的工人可接觸該毒物？可引起腹絞痛：鉛，有機(jī)磷毒物，毒蘑，毒扁豆堿，斑蝥，烏頭堿，巴豆，砷，汞，磷化合物，腐蝕性毒物等。常見致職業(yè)中毒的有鉛：接觸機(jī)會(huì)：鉛礦開采及冶煉、熔鉛作業(yè)均可接觸鉛煙、鉛塵或鉛蒸氣；鉛氧化物常用于制造蓄電池、玻璃、搪瓷、鉛丹、鉛白、油漆、顏料、釉料、防銹劑的生產(chǎn)中。進(jìn)一步追問患者的職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該人于1985年起從事印刷廠的澆板工作，即將一大鍋熔鉛鍋觸熔的鉛水澆進(jìn)字模當(dāng)中，當(dāng)澆板時(shí)有大量的鉛蒸汽逸散到空氣中。工人每天工作8h，疑為慢性鉛中毒。問

6、題討論24、慢性鉛中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？（1）神經(jīng)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為類神經(jīng)征、外周神經(jīng)炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性腦病。（2）消化系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、隱性腹痛、腹脹、腹瀉或便秘。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹絞痛（也稱鉛絞痛）。（3）血液及造血系統(tǒng)：可有輕度貧血，多呈低色素正常細(xì)胞型貧血；點(diǎn)彩紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、堿粒紅細(xì)胞增多等。（4）其它：鉛線（PbS,藍(lán)黑色）；部分患者可出現(xiàn)腎臟的損害；女工可引起月經(jīng)失調(diào)、流產(chǎn)等。5、要證實(shí)患者是鉛中毒，還應(yīng)作何臨床檢驗(yàn)？生化檢查：血鉛、尿鉛6、對(duì)患者的工作場(chǎng)所應(yīng)進(jìn)行哪些職業(yè)病危害調(diào)查？收集當(dāng)前生產(chǎn)工藝過(guò)程/勞動(dòng)過(guò)程/生產(chǎn)環(huán)境資料，尤其是可疑毒物監(jiān)測(cè)資料，深入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)弄

7、清患者所在崗位的生產(chǎn)工藝過(guò)程、可能接觸的職業(yè)性有害因素、空氣中毒物濃度、個(gè)體防護(hù)與個(gè)人衛(wèi)生情況等，從而判斷患者在該作業(yè)環(huán)境中工作是否有中毒的可能性以及接觸機(jī)會(huì)的大小、接觸方式、接觸時(shí)間、接觸濃度，此為診斷的基本依據(jù)，以推測(cè)有無(wú)職業(yè)中毒可能。對(duì)患者工作場(chǎng)所進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)空氣中鉛鹽濃度為0.3mg/m30.8mg/m3,根據(jù)患者的職業(yè)接觸史和臨床表現(xiàn)，隨即轉(zhuǎn)至職業(yè)病院進(jìn)行診治。入院時(shí)檢查：尿鉛12.5口mol/L,尿ALA80.5口mol/L，血紅細(xì)胞游離原卟啉3.5口mol/L，診斷為慢性中毒鉛中毒。問題討論37、常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么？其作用機(jī)制是什么？用藥時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？依地酸二鈉

8、鈣，與鉛形成穩(wěn)定的絡(luò)合物而排出，用藥時(shí)須注意“過(guò)絡(luò)合綜合癥”，用完一療程后間隔34d重復(fù)用藥，根據(jù)驅(qū)鉛療效決定療程，監(jiān)測(cè)鈣、鋅等金屬的濃度。8、除戒毒治療外，還應(yīng)給以哪些輔助治療？對(duì)癥治療：鉛絞痛-靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品一般治療：適當(dāng)休息，合理營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素9、，出院后應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？。鉛吸收患者：經(jīng)驅(qū)鉛治療可繼續(xù)原工作，36月復(fù)查一次輕度中毒者：經(jīng)驅(qū)鉛治療可恢復(fù)工作，一般不必調(diào)離鉛作業(yè)中度中毒者：經(jīng)驅(qū)鉛治療原則上應(yīng)該調(diào)離鉛作業(yè)重度中毒者：經(jīng)驅(qū)鉛治療必須調(diào)離，并該于治療和休息職業(yè)病院組織了一個(gè)調(diào)查組到該印刷廠澆班車間進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)工人澆板時(shí)有一股藍(lán)灰色的煙，熔鉛鍋上方有一個(gè)排毒罩

9、，但經(jīng)常不開。防護(hù)服、口罩、手套等防護(hù)用品很少用，調(diào)查同車間其他工人，大多數(shù)反應(yīng)有頭痛、頭昏、記憶力減退、四肢無(wú)力、肌肉酸痛等癥狀，少數(shù)人有腹痛。組織該車間工人體檢，發(fā)現(xiàn)9人中有6人的尿鉛、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周圍神經(jīng)病。問題討論410、該工作場(chǎng)所中存在哪些問題？怎樣改進(jìn)？生產(chǎn)工藝落后：人工澆板，沒有用機(jī)械代替；通風(fēng)排毒不好：排毒罩經(jīng)常不開；個(gè)人防護(hù)不好，管理不當(dāng)：防護(hù)服、口罩、手套等防護(hù)用品很少用。改革生產(chǎn)工藝，生產(chǎn)機(jī)械化、自動(dòng)化、密閉化；通風(fēng)排毒除塵；加強(qiáng)管理與個(gè)人防護(hù)；加強(qiáng)宣傳教育，提高工人自我保護(hù)意識(shí)；定期組織工人進(jìn)行健康體檢，建立職業(yè)衛(wèi)生健康檔案。11

10、、試述職業(yè)病的三級(jí)預(yù)防范疇，職業(yè)病院組織工人體檢屬于哪一級(jí)預(yù)防？一級(jí)預(yù)防即病因預(yù)防，從根本上杜絕危害因素對(duì)人的作用，即改進(jìn)生產(chǎn)工藝和生產(chǎn)設(shè)備，合理利用防護(hù)設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品，以減少工人接觸的機(jī)會(huì)和程度；二級(jí)預(yù)防即發(fā)病預(yù)防，早期檢測(cè)人體受到職業(yè)危害因素所致的疾??；三級(jí)預(yù)防是在得病以后的合理康復(fù)處理。職業(yè)病院組織工人體檢屬于二級(jí)預(yù)防。案例二患者張xx，女性，36歲，某皮鞋廠倉(cāng)庫(kù)保管員。因頭痛、頭昏、乏力、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、月經(jīng)過(guò)多、牙齦出血而入院。入院檢查：神志清楚，呈貧血面容，皮膚粘膜無(wú)淤點(diǎn)，體溫37C，呼吸21次/min,血壓110/65mmHg，心肺(-)，腹部平軟，肝在肋下1.5cm

11、，血象檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5x109/L，中細(xì)胞計(jì)數(shù)1.3x109/L,血小板50 x109/L，紅細(xì)胞3x1012/L，血紅蛋白60g/L；尿常規(guī)檢查（-）；肝功能檢查正常，骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。問題討論11、引起再生障礙性貧血的常見毒物是什么？其接觸機(jī)會(huì)有哪些？可引起再生障礙性貧血的有苯及其同系物，如苯、三硝基苯（TNT）；主要為苯。苯的接觸機(jī)會(huì)：作為有機(jī)化學(xué)合成中常用的原料，86%苯用于制造有機(jī)物，如制造苯乙烯、苯酚、藥物、農(nóng)藥，合成橡膠、塑料、洗滌劑、染料，炸藥等；作為溶劑、萃取劑和稀釋劑，用于生藥的浸漬、提取、重結(jié)晶，以及油墨、樹脂、人造革、粘膠和油漆等制造；苯的制造，如焦?fàn)t

12、氣、煤焦油的分餾、石油的裂化重整與乙炔合成苯；用作燃料，如工業(yè)汽油中苯的含量可高達(dá)10%以上，作為普通汽油一種成份，含量2%。2、要確定其為職業(yè)性中毒，還應(yīng)調(diào)查什么？還應(yīng)調(diào)查長(zhǎng)期密切接觸苯的職業(yè)史，作業(yè)環(huán)境調(diào)查（是否有苯的接觸、接觸機(jī)會(huì)、時(shí)間、方式），現(xiàn)場(chǎng)空氣中苯濃度的測(cè)定患者自述以往身體健康，從1990年開始擔(dān)任倉(cāng)庫(kù)保管員工作，工作一貫勤勤懇懇，每天都在倉(cāng)庫(kù)工作。倉(cāng)庫(kù)中存在有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化學(xué)品。經(jīng)測(cè)定，空氣中苯濃度最低為120mg/m3，最高達(dá)360mg/m3（苯的時(shí)間加權(quán)平均容許濃度為6mg/m3）,是標(biāo)準(zhǔn)值的2060倍,診斷為慢性苯中毒?；颊叩霓k公室設(shè)在倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，工作時(shí)無(wú)任何

13、防護(hù)措施，室內(nèi)無(wú)通風(fēng)排毒裝置。無(wú)在崗期間健康檢查制度，未接受過(guò)職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育。上崗前未進(jìn)行健康檢查。本人不知道倉(cāng)庫(kù)中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等是有毒的物質(zhì)，從事此工作后出現(xiàn)頭痛、頭昏、失眠、記憶力減退、月經(jīng)過(guò)多、牙齦出血才去醫(yī)院就診。問題討論23、試述慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)及毒作用機(jī)制。比較急、慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)有何不同?慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)：神衰；造血系統(tǒng)：血液有形成分（白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞）減少、再生障礙性貧血、白血病；局部刺激作用：皮膚炎癥毒作用機(jī)制：苯代謝產(chǎn)物（主要是酚類物質(zhì)）被轉(zhuǎn)運(yùn)到骨髓或其它器官，可能表現(xiàn)為骨髓毒性和致白血病作用：（1）干擾細(xì)胞因子對(duì)骨髓造血干細(xì)胞的生

14、長(zhǎng)和分化的調(diào)節(jié)作用，苯代謝物以骨質(zhì)基質(zhì)為靶部位，降低造血正調(diào)控因子白介素IL-1和IL-2的水平；活化骨髓成熟白細(xì)胞，產(chǎn)生高水平的造血負(fù)調(diào)控因子腫瘤壞死因子TNF-a。（2）氫醌與紡錘體纖維蛋白共價(jià)結(jié)合，抑制細(xì)胞增殖。（3）損傷DNA,其機(jī)制有二，一是苯的活性代謝物與DNA共價(jià)結(jié)合；二是代產(chǎn)物引發(fā)氧化性應(yīng)激，對(duì)DNA造成氧化性損傷。通過(guò)上述兩種機(jī)制誘發(fā)突變或染色體的損傷，引起再生障礙性貧血或因骨髓增生不良，最終導(dǎo)致急性髓性白血病。（4）癌基因的激活。腫瘤的發(fā)生往往并非單一癌基基因的激活，通常是兩種或兩種以上癌基因突變的協(xié)同作用。苯致急性髓性白血病可能與ras、c-fos、c-myc等癌基的激活

15、有關(guān)。急、慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)：急性苯中毒主要損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉作用。慢性苯中毒主要損害造血系統(tǒng)。苯可引起各種類型的白血病，苯與急性髓性白血病密切相關(guān)。4、指出造成患者慢性苯中毒的原因是什么?慢性苯中毒根本原因系由于長(zhǎng)期低濃度接觸苯引起。首先，患者工作地點(diǎn)設(shè)在倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，空氣中苯濃度最低為120mg/m3,最高達(dá)360mg/m3（苯的時(shí)間加權(quán)平均容許濃度為6mg/m3）,是標(biāo)準(zhǔn)值的2060倍，其次，患者工作時(shí)無(wú)任何防護(hù)措施，室內(nèi)無(wú)通風(fēng)排毒裝置。第三，無(wú)在崗期間健康檢查制度，未接受過(guò)職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育，上崗前未進(jìn)行健康檢查。第四，患者不懂得自我保護(hù)，本人不知道倉(cāng)庫(kù)中存放的苯

16、、甲苯、醋酸乙酯等是有毒的物質(zhì)，從事此工作后出現(xiàn)頭痛、頭昏、失眠、記憶力減退、月經(jīng)過(guò)多、牙齦出血才去醫(yī)院就診。5、如何防止此類事件的發(fā)生?工作場(chǎng)所的合理設(shè)置，辦公地點(diǎn)遷出倉(cāng)庫(kù)；通風(fēng)排毒；優(yōu)化有毒物質(zhì)的存儲(chǔ)方式：比如密閉；加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)：口罩、防護(hù)服等；上崗前體檢，在崗期間定期體檢，建立健康檔案；進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育；加強(qiáng)職業(yè)安全、衛(wèi)生監(jiān)督與管理。住院后經(jīng)用升自細(xì)胞藥、多種維生素、核昔酸類藥物及潑尼松、丙酸辜丸素，輔以中草藥治療，患者的病情好轉(zhuǎn)，血象已回升至正常水平，即出院，休息半個(gè)月后，又回到原工作崗位。繼續(xù)從事倉(cāng)庫(kù)保管工作，7個(gè)月后患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，口腔潰瘍，月經(jīng)過(guò)多，牙齦出血等，癥狀較以前嚴(yán)重而再次入院治療。問題討論36、簡(jiǎn)述慢性苯中毒的治療和處理措施。治療：可使用有助于造血功能恢復(fù)的藥物，并給予對(duì)癥治療。再生障礙性貧血或白血病的治療原則同內(nèi)科。處理：一經(jīng)確定診斷，即應(yīng)調(diào)離接觸苯及其他有毒物質(zhì)的工作。在患病期間應(yīng)按病情分別安排工作或休息。輕度中毒一般可從事輕工作，或半日工作；中度中毒根據(jù)病情，適當(dāng)安排休息；重度中毒全休。7、患者為