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1、強直性脊柱炎 第二小組劉良楹 武俊偉 張媛 張釗熊12021/7/19 星期一提綱AS簡介AS病因及發(fā)病機制AS臨床癥狀A(yù)S診斷標準AS臨床治療進展由AS引發(fā)的血案看醫(yī)患關(guān)系22021/7/19 星期一AS介紹Ankylosing spondylitis 簡介注意:椎體都連在一起了32021/7/19 星期一42021/7/19 星期一好恐怖的過程52021/7/19 星期一強直性脊柱炎(拉丁文:spondylitis ankylosans,其中spondylitis原為希臘文脊柱炎之意,ankylosans原系希臘文強直之意),又稱僵直性脊椎炎,是一種慢性關(guān)節(jié)炎(屬中醫(yī)之風濕范疇),伴隨有脊
2、柱關(guān)節(jié)的疼痛和強直癥狀。在歐陸亦稱此病為白赫鐵列夫癥(Morbus Bechterew)、白赫鐵列夫-史特林佩爾-瑪麗癥(Bechterew-Struempell-Marie-Krankheit)等。英文為Ankylosing Spondylitis,國際簡稱為AS. 62021/7/19 星期一AS是一種古老的疾病,早在古埃及即有關(guān)于本病的描述。1691年有了關(guān)于AS的正式病歷記錄,但它一直被認為是類風濕關(guān)節(jié)炎的變異而被稱為“類風濕關(guān)節(jié)炎,中樞型”或“類風濕脊柱炎”。直到1973年人們發(fā)現(xiàn)了AS與HLA-B27相關(guān),之后隨著對AS認識的不斷加深,使得AS從類風濕關(guān)節(jié)炎中分離出來,稱為脊柱關(guān)節(jié)
3、炎的范疇。目前一般認為女性AS發(fā)病率較男性低,男女之比為(23): 1,女性外周關(guān)節(jié)受累、頸椎和上背部疼痛更為多見,臨床癥狀較輕,預(yù)后良好。 72021/7/19 星期一病因及發(fā)病機制82021/7/19 星期一病因及其發(fā)病機制1 遺傳假說AS與HLA-B27 密切相關(guān),其直接證據(jù)來源于人類B27轉(zhuǎn)基因大鼠,這種帶有人類B27等位基因的動物可以發(fā)生類似AS的疾病。雙胞胎研究顯示,在AS遺傳風險中HLA-B27只占10% 30% , 同卵雙胞胎B27陽性患病一致率是63% ,而異卵雙胞胎患病一致率是23%;一級親屬是AS的HLA-B27陽性個體患病率是無家族病史HLA-B27陽性的個體616倍,
4、因此我們可以推斷HLA-B27 的遺傳因素在AS發(fā)病中具有重要意義。由于人群本身遺傳差異及AS發(fā)病因素復(fù)雜,不同研究間得到重復(fù)驗證的易感基因區(qū)域較少。分析認為可能包含非MHC易感基因區(qū)域有6p、6q、16q、19p、19q、17p 和9q,但具體易感基因尚無明確證實。92021/7/19 星期一病因及其發(fā)病機制2未折疊蛋白反應(yīng)( unfolded protein response, UPR) 假說UPR激活相關(guān)致炎細胞因子如腫瘤壞死因子( TNF) 、白細胞介素( L ) -2等導致AS發(fā)病。泛素- 蛋白酶復(fù)合體途徑在ERAD 中具有重要作用。通過RT2PCR方法測定AS患者及正常人外周血單個
5、核細胞泛素的mRNA 水平顯示,泛素高表達是AS發(fā)生和發(fā)展的重要因素。102021/7/19 星期一病因及發(fā)病機制 3免疫假說AS的發(fā)病與Th1細胞因子增加、Th2細胞因子減少有關(guān),但具體Th1 /Th2細胞群特別是Th1在AS發(fā)病中的作用目前仍不清楚。112021/7/19 星期一病因及發(fā)病機制 4細菌感染假說AS患者多數(shù)有泌尿系統(tǒng)及腸道感染的病史,先后報道有多種細菌及支原體、衣原體與AS發(fā)病有關(guān)。比較重要的發(fā)現(xiàn)是無菌環(huán)境下生長的B27轉(zhuǎn)基因老鼠不會出現(xiàn)腸道感染及關(guān)節(jié)炎,而當這些老鼠暴露于正常環(huán)境下可發(fā)生腸道感染及關(guān)節(jié)炎,甲硝唑可以預(yù)防暴露于正常環(huán)境的老鼠發(fā)生腸炎,這一現(xiàn)象足可以說明AS發(fā)病
6、與遺傳因素、環(huán)境因素都有關(guān),細菌感染可能是AS發(fā)病的重要因素。122021/7/19 星期一病因及發(fā)病機制5其它 內(nèi)分泌因素:AS患者的下丘腦- 垂體-腎上腺軸( hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)受損。在注射小劑量促腎上腺皮質(zhì)激素后,AS患者的激素分泌無明顯增加。這樣的結(jié)果提示內(nèi)分泌因素很可能是AS的發(fā)病機制之一。 TNF:早期AS患者影像及免疫研究發(fā)現(xiàn),軟骨與骨交界處有大量分泌TNF的T細胞和巨噬細胞,并有TNF 的mRNA,說明TNF在AS 發(fā)病機制中有重要作用。132021/7/19 星期一病因及發(fā)病機制 中醫(yī)學角度 強直性脊柱炎的主要臨床表現(xiàn)有腰骶
7、、脊背、肩背、頸等軀干背側(cè)部位的疼痛,晨僵,可伴有足跟痛,病變部位主要是腎所主、或源于腎的腎經(jīng)、督脈、膀胱經(jīng)所主,疾病的發(fā)生必與腎的病變相關(guān);若風、寒、濕、熱、瘀血等邪侵襲,諸癥可加重,還可見外周關(guān)節(jié)腫痛、肌腱附著點腫痛,嚴重時疼痛影響睡眠、工作及生活,甚或功能障礙。結(jié)合強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)、體征、發(fā)病特點等,馮興華教授認為強直性脊柱炎的病機:腎虛是本病的基礎(chǔ),是發(fā)病的根本原因;風、寒、濕、熱及瘀血乘虛侵襲人體,阻滯于經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)而發(fā)病。142021/7/19 星期一常見癥狀起病隱襲?;颊咧饾u出現(xiàn)臀髖部或腰背部疼痛和/或發(fā)僵,尤以臥久(夜間)或坐久時明顯,翻身困難,晨起或久坐起立時腰部發(fā)
8、僵明顯,但活動后減輕。有的患者感臀髖部劇痛,偶爾向周邊放射。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性,數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進展病變由骶髂關(guān)節(jié)向腰椎、胸頸椎發(fā)展,則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。據(jù)報道,我國患者中大約45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎開始發(fā)病。 152021/7/19 星期一常見癥狀24%75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變,以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多,肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié),及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國患者除髖關(guān)節(jié)外,膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時性,極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38%66%,表現(xiàn)
9、為局部疼痛,活動受限,屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強直,其中大多數(shù)為雙側(cè),而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡小,及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。 162021/7/19 星期一常見癥狀本病的全身表現(xiàn)一般不重,少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎,單側(cè)或雙側(cè)交替,一般可自行緩解,反復(fù)發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征,后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被認為結(jié)核,
10、也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。因主動脈根部局灶性中層壞死可引起主動脈環(huán)狀擴張以及主動脈瓣膜尖縮短變厚,從而導致的主動脈瓣關(guān)閉不全及傳導障礙見于3.5%10%的患者。強直性脊柱炎可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。 172021/7/19 星期一診斷標準1.紐約標準(1966年):有X線片證實的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(按前述0級分級),并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條,即:腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個方向運動均受限;腰背痛史或現(xiàn)有癥狀;胸廓擴展范圍小于2.5 cm。根據(jù)以上幾點,診斷肯定的強直性脊柱炎要求有: X線片證實的級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎,并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條;或者X線證實的級單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)
11、炎或級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎,并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。 182021/7/19 星期一診斷標準2.修訂的紐約標準(1984年):下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月,疼痛隨活動改善,但休息不減輕;腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限;胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值;雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級,或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級。如果患者具備并分別附加條中的任何1條可確診為強直性脊柱炎 。192021/7/19 星期一治療AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療,可以達到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療,緩解疼痛和發(fā)僵,控制或減輕炎癥,保持良好的姿勢,防止脊柱或關(guān)節(jié)變形,以及必要時矯正畸形關(guān)節(jié),以
12、達到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。 202021/7/19 星期一治療概況 常用的治療法消炎止痛治標 消炎痛等非甾體抗炎藥(非類固醇消炎止痛藥)解熱鎮(zhèn)痛藥具有較好的效果,柳氮磺胺吡啶對于改善腰背部僵痛及骶髂關(guān)節(jié)病變有明顯的療效??刂撇∏橹伪?嚴重的周圍關(guān)節(jié)病變也可采用氨甲喋呤治療。當髖關(guān)節(jié)病變嚴重,造成骨性強直和癱瘓時,應(yīng)早期施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),以恢復(fù)功能。保護關(guān)節(jié)保持靈活 強直性脊柱炎需要長期治療,甚至終身治療,患者應(yīng)對自己的疾病有正確的認識,積極配合醫(yī)生的治療。體療的康復(fù)訓練對于本病具有非常重要的意義。適當?shù)男凶?、睡眠姿勢,腰腹的鍛練可以維持關(guān)節(jié)的靈活性,呼吸鍛練和游泳的有氧運動有助于維
13、持良好的肺功能。部分患者經(jīng)過治療后療效不明顯,出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直,但如果能夠維持在功能位,就可最大限度地保留部分關(guān)節(jié)功能。212021/7/19 星期一治療藥物治療非藥物治療外科治療中醫(yī)治療222021/7/19 星期一藥物治療 一般藥物 1非甾體抗炎藥:這一類藥物可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發(fā)僵,減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍,無論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。非甾體抗炎藥種類繁多,但對AS的療效大致相當。可選用的藥物有:吲哚美辛栓劑50 mg或100 mg,塞入肛門內(nèi),每日12次;阿西美辛90 mg,每日1次;雙氯芬酸鈉通常每日總劑量為75150mg; 塞來昔布200 mg,每日2次
14、;洛索洛芬鈉60mg 每日3次;美洛昔康15 mg,每日1次。 232021/7/19 星期一藥物治療2柳氮磺吡啶:該藥可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵,并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標,特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎,并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今,該藥對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0 g,分23次口服。本品起效較慢,通常在用藥后46周。為了增加患者的耐受性,一般以0.25 g,每日3次開始,以后每周遞增0.25 g,直至1.0 g,每日2次,或根據(jù)病情,或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程,維持13
15、年。 242021/7/19 星期一藥物治療3.甲氨蝶呤:活動性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時,可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn),本品僅對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn),以及ESR和CRP水平有改善作用,而對中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以甲氨蝶呤7.515 mg,個別重癥者可酌情增加劑量,口服或注射,每周1次,療程0.53年不等。同時,可并用1種非甾類抗炎藥。 252021/7/19 星期一藥物治療4來氟米特:本藥對AS的外周關(guān)節(jié)炎療效較佳,有個別報道亦能減輕骶髂關(guān)節(jié)炎癥的進展,該藥在臨床上主要用于AS的脊柱外表現(xiàn)的治療。該藥通常以10mg/d劑量應(yīng)用,病情較重者
16、可加至20mg/d。 262021/7/19 星期一藥物治療5糖皮質(zhì)激素:臨床上常簡稱為“激素”。少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時,甲潑尼龍15 mgkg-1d-1沖擊治療,連續(xù)3天,可暫時緩解疼痛。對其他治療不能控制的下背痛,在CT指導下行糖皮質(zhì)激素骶髂關(guān)節(jié)注射,部分患者可改善癥狀,療效可持續(xù)3個月左右。本病伴發(fā)的長期單關(guān)節(jié)積液,可行長效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。重復(fù)注射應(yīng)間隔34周,一般不超過23次。 272021/7/19 星期一藥物治療6沙利度胺(thalidomide,反應(yīng)停):一些難治性AS患者應(yīng)用后,臨床癥狀、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50 mg/d,每710 d遞增
17、50 mg,至150200 mg/d維持。在發(fā)現(xiàn)該藥的抗風濕作用后,解放軍總醫(yī)院風濕科黃烽教授等率先對其進行了較為深入的臨床和實驗研究,并通過大量的臨床實踐證實該藥對AS療效確切,對一部分患者療效尤佳。但本品的不良反應(yīng)相對偏多,常見的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多,少見的不良反應(yīng)有白細胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等,對選用此種治療者應(yīng)做嚴密觀察,在用藥初期應(yīng)每24周查血和尿常規(guī)、肝腎功能。 282021/7/19 星期一藥物治療7中醫(yī)中藥:中國傳統(tǒng)的針灸療法及中藥對AS有一定治療作用。由解放軍總醫(yī)院風濕科黃烽教授主持研制的中成藥制劑“脊痛寧膠囊”經(jīng)過臨床試驗及大量臨床實踐證實療
18、效較佳,且副作用較小,尤其對于本病的慢性患者具有很好的治療作用。 292021/7/19 星期一藥物治療生物制劑 1依那西普(Etanercept):是將編碼人TNF p75受體可溶性部分的DNA與編碼人IgG1Fc段分子的DNA連接后在哺乳動物細胞系表達的融合蛋白,它能可逆性地與TNF-結(jié)合,競爭性抑制TNF-與TNF受體位點的結(jié)合。推薦用法為:25mg,皮下注射,每周2次;或50mg,皮下注射,每周1次,兩種用法對AS的療效相近。筆者經(jīng)過臨床對照研究尚發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25mg可有效緩解AS和類風濕關(guān)節(jié)炎等疾病的外周關(guān)節(jié)炎癥狀,起效迅速,療效持續(xù)時間較長,且無明顯局部不良反應(yīng)。 30202
19、1/7/19 星期一藥物治療2英夫利西單抗(Infliximab):是人/鼠嵌合的抗TNF-特異性IgG1單克隆抗體。其治療AS的推薦用法為:5 mg/kg,靜脈滴注,首次注射后于第2、6周重復(fù)注射相同劑量,此后每隔6周注射相同劑量。 312021/7/19 星期一藥物治療3阿達木單抗(Adalimumab):是一個全人源化的抗TNF-特異性IgG1單克隆抗體。推薦用法為皮下注射40mg,每2周1次。 322021/7/19 星期一非藥物治療對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分,有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。長期計劃還應(yīng)包括患者的社會心理和康復(fù)的需要。 勸導
20、患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉,以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置,增強椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亞于藥物治療。 332021/7/19 星期一非藥物治療站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床,多取仰臥位,避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮,一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。 減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。 炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療。 342021/7/19 星期一外科治療 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強直和畸形是本病致殘的主要原因。對
21、于髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者,為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量,可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制,部分患者的功能恢復(fù)正?;蚪咏?,置入關(guān)節(jié)的壽命90%達10年以上。352021/7/19 星期一外科治療 對于脊柱前屈或側(cè)彎畸形較為嚴重導致明顯生活障礙,如:行走時無法看到前方幾米外的路,此類患者可考慮脊柱椎體截骨糾正畸形,但該類手術(shù)風險較大,可能使脊髓受損而導致下肢截癱,因此對于脊柱畸形并不非常嚴重者不建議手術(shù)矯正,應(yīng)在內(nèi)科積極治療下進行體療康復(fù)鍛煉,亦可一定程度地減緩或抑制畸形的發(fā)展。362021/7/19 星期一中醫(yī)治療目前在中國尚采用中醫(yī)
22、手法治療該疾病,中醫(yī)治療原則是以辨證施治為主,祛風散寒,利濕通絡(luò),活血化瘀,解毒消腫,補腎健骨,調(diào)節(jié)整體。AS早期以實證為主,以濕熱風寒、瘀血相挾雜為主,晚期則以虛實夾雜,虛證為主,腎虛為本,治療應(yīng)以滋補肝腎為本,兼顧清熱、活血、祛寒、止痛。有取得較大成功的個案,但整體效果尚待時間檢驗。372021/7/19 星期一中醫(yī)治療中藥治療 采用自擬強脊舒筋湯為基礎(chǔ)方:黃芪30 g,金毛狗脊30 g,川續(xù)斷30 g,炒杜仲30 g,桑寄生30 g,骨碎20g,懷牛膝20 g,當歸12 g,紅花10 g,甘草6 g。辨證加減:腎陽虛者加鹿角膠15 g(烊化),制附子10 g;腎陰虛者加山茱萸20 g,生
23、地黃20 g;氣血兩虛者加黨參30 g,白術(shù)2O g,熟地黃20 g;偏濕熱者加黃柏10 g,薏苡仁30 g。日1劑,水煎,早晚分服。382021/7/19 星期一中醫(yī)治療由解放軍總醫(yī)院風濕科黃烽教授主持研制的中成藥制劑“脊痛寧膠囊”經(jīng)過臨床試驗及大量臨床實踐證實療效較佳,且副作用較小,尤其對于本病的慢性患者具有很好的治療作用。 392021/7/19 星期一疾病預(yù)后應(yīng)強調(diào)指出的是,在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大,有的患者病情反復(fù)持續(xù)進展,有的長期處于相對靜止狀態(tài),可以正常工作和生活。但是,發(fā)病年齡較小,髖關(guān)節(jié)受累較早,反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變性,診斷延遲,治療不及時和不合理,以及
24、不堅持長期功能鍛煉者預(yù)后較差。盡管生物制劑的出現(xiàn)令本病的預(yù)后已經(jīng)有了較大改觀,但本病仍是一種慢性進展性疾病, 難于徹底根治,應(yīng)在??漆t(yī)師指導下長期隨診。402021/7/19 星期一 春天萬物復(fù)蘇、充滿希望,但發(fā)生在哈爾濱的又一起“惡性傷醫(yī)”事件,卻讓這個本應(yīng)陽光燦爛的季節(jié)變得灰暗而冰冷。3月23日下午4點半,一位患者將水果刀刺向哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的四名醫(yī)生,致一死三傷。事件發(fā)生后,關(guān)于醫(yī)生生存狀況的話題再一次成為焦點。一邊是尋醫(yī)問藥,一邊是治病救人,醫(yī)生和患者本該是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友,如今卻因各種原因變得敵對。在疾病面前,很多人認為患者是弱者,可醫(yī)生在救死扶傷的同時,他們的安全又有誰來保
25、證?哈醫(yī)大事件由AS引發(fā)的血案412021/7/19 星期一醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生在對患者進行診療實踐的過程中所形成的醫(yī)生和患者間的聯(lián)系,是醫(yī)療活動中基本、重要、活躍的人際關(guān)系,這種關(guān)系的理態(tài)應(yīng)該是互動、協(xié)調(diào)、和諧的。422021/7/19 星期一 目前,我國的醫(yī)患關(guān)系比較緊張,醫(yī)紛頻發(fā)且趨向暴力化。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計,2006年全國共發(fā)生“醫(yī)鬧”事件8件,到了2009年上升為16448件,2010年則升至17243件。 據(jù)長江商報2010年的調(diào)查報道顯示“醫(yī)鬧”已經(jīng)呈公司化,“醫(yī)鬧”成風無疑是暴力升級的土壤。2009年4月,我國政府公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見,其中國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體
26、制改革的五項重點工作之一,并成為此次新醫(yī)改的一大亮點。同年8月,國家啟動實施基本藥物制度逐步保證基本藥物的足額供應(yīng)和合理使用,轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)“以藥補醫(yī)”機制是改善醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。432021/7/19 星期一442021/7/19 星期一452021/7/19 星期一462021/7/19 星期一472021/7/19 星期一482021/7/19 星期一492021/7/19 星期一502021/7/19 星期一512021/7/19 星期一522021/7/19 星期一532021/7/19 星期一542021/7/19 星期一醫(yī)患關(guān)系緊張的原因1.醫(yī)患雙方意識的偏差醫(yī)院掌握著治療疾病的
27、技術(shù),在醫(yī)患關(guān)系中處于支配地位,醫(yī)生是絕對權(quán)威,醫(yī)生們一般都默認自己掌握了診斷開方的權(quán)力,高高在上。然而,市場經(jīng)濟改變了整個社會,每個人的權(quán)力意識心理的需要發(fā)生了巨大的改變。隨著社會的發(fā)展,人們的教育程度越來越高,也越來越注重自己的身心健康,患者的維權(quán)意識越來越強,這與醫(yī)生所處的支配地位產(chǎn)生了很大的矛盾。醫(yī)生認為自己掌握了主動權(quán),患者認為自己付了錢看病買服務(wù)就應(yīng)該得到顧客就是上帝一樣的待遇,認為自己交了錢就一定要得到滿意的服務(wù)和療效(而國 際公認的診斷準確率只有70%搶救成功率75%)這兩者意識上的矛盾導致了醫(yī)患雙方的就醫(yī)氣氛僵硬 ,影響了溝通。552021/7/19 星期一2.政府投入偏低
28、個人負擔過重562021/7/19 星期一572021/7/19 星期一3.醫(yī)生長期處于超負荷的工作狀態(tài)582021/7/19 星期一4.不良媒體大肆炒作 媒體的大力渲染,導向錯誤,不斷擴大個別案例的影響,不明真相的群眾盲目跟風。醫(yī)療問題一直是公眾關(guān)注的熱點之一,常常引起各界的重視。在相當長的一段時間里,醫(yī)療問題成為了媒體熱炒的對象之一。在媒體的輿論渲染中,醫(yī)生和患者成為一對完全對立的矛盾體,一旦出現(xiàn)某些醫(yī)患糾紛,有的媒體捕風捉影,為了爭奪觀眾的關(guān)注而采取過度的報道。人們常常站在自身的利益立場上,認為一定是醫(yī)院方面的責任,把矛頭直接指向醫(yī)院、醫(yī)生,甚至整個衛(wèi)生系統(tǒng),嚴重惡化了我國的醫(yī)療環(huán)境。5
29、92021/7/19 星期一5.醫(yī)患雙方信息不對稱 缺乏相互理解新的醫(yī)學模式“生物-心理-社會”醫(yī)學模式是在生物醫(yī)學模式基礎(chǔ)上形成的適應(yīng)現(xiàn)代人體保健的新模式。新醫(yī)學模式的核心是要求把人作為一個整體來認識,從生物學、社會學、心理學、倫理學等多學科、多角度來考察人的健康與疾病,從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變到“以患者為中心”?;颊咭褟谋粍拥慕邮苤委熣咦兂芍鲃訁⑴c醫(yī)療服務(wù)的消費者。有的醫(yī)務(wù)人員只考慮自身的利益,而沒能多傾聽患者的心聲,多為患者著想,開大處方、過度醫(yī)療。而大部分患者有先入為主的想法,認為自己在看病的過程中處于劣勢,對醫(yī)療服務(wù)提供者缺乏必要的理解,對疾病的相關(guān)知識、治療過程的復(fù)雜性也缺少認識,一
30、旦疾病沒有治愈卻又產(chǎn)生了高額的費用,或達不到預(yù)期療效,情緒容易失控,責怪醫(yī)院沒有盡到責任,懷疑醫(yī)生的治療技術(shù),而此時就算醫(yī)生醫(yī)院做出了解釋也無濟于事,導致醫(yī)患矛盾尖銳化。602021/7/19 星期一病人欠費跑了,以為自己賺了,于是醫(yī)院改變政策,不給錢不治病,所有的病人都虧了。病人因為醫(yī)生少開了檢查告狀獲得賠償了,以為自己賺了,于是醫(yī)院給所有的病人把能做的檢查都做一遍,所有的病人都虧了。病人得了治不好的病去醫(yī)院鬧了,于是醫(yī)生都不治病重患者了,所有病人又虧了。病人急眼了把醫(yī)生砍了,以為自己賺了,于是有本事的醫(yī)生都出國或轉(zhuǎn)行了,病人都傻眼等死了。 近期流行于醫(yī)學生人人網(wǎng)上的一個狀態(tài)612021/7
31、/19 星期一構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對策1.加強醫(yī)患雙方的溝通和交流(1)以患者的實際需求為出發(fā)點。醫(yī)務(wù)人員要充分尊重和維護患者的知情權(quán)、選擇權(quán),多向病人 介紹病情、用藥和檢查目的。醫(yī)生應(yīng)以“實際需要”為原則,制定一個適當而合理的治療方案,盡量避免過度醫(yī)療和濫用高新技術(shù)。從而避免出現(xiàn)患者前期接受費用高昂的檢查,后期卻因沒有足夠的后續(xù)治療費用而被迫退出治療的結(jié)果。 (2)學會換位思考,增強醫(yī)患互信。醫(yī)院醫(yī)生要堅持“以人為本”的醫(yī)療服務(wù)理念,在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中要與病人及其家屬進行充分有效的溝通,熱情耐心地回答病人及其家屬提出的關(guān)于疾病治療的相關(guān)問題,爭取得到患者及其家屬的理解、支持和配合,達到相互
32、理解相互信任的目的,減少和避免誤會。患者也應(yīng)對醫(yī)生從事的醫(yī)療行業(yè)工作的復(fù)雜性和職業(yè)的高風險性給予充分的理解。只有醫(yī)患雙方真正地相互理解、相互信任和相互尊重,才能更好地實現(xiàn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。622021/7/19 星期一(3)醫(yī)院應(yīng)建立和完善醫(yī)患溝通制度,設(shè)立相關(guān)部門,及時受理和處理患者投訴。懷著為人民服務(wù)的積極態(tài)度認真傾聽患者的需求,多為患者設(shè)身處地考慮。收集患者及其家屬乃至社會群體的意見、建議,并及時進行調(diào)查、分析、歸納并反饋結(jié)果。醫(yī)院應(yīng)該充分認識到做好醫(yī)患溝通、完善醫(yī)患關(guān)系的重要性。2.強化政府的主導作用 (1)加大公共衛(wèi)生投入,合理配置醫(yī)療資源,加強對醫(yī)院的監(jiān)督。政府公共衛(wèi)生投入的不足,很
33、多醫(yī)院被迫自我經(jīng)營、自負盈虧;而醫(yī)療資源的配置不合理,進一步造成大城市、大醫(yī)院的患者人滿為患,而基層社區(qū)醫(yī)院卻出現(xiàn)患者稀少的現(xiàn)象,在一定程度上也造成了“看病難”,加重了醫(yī)生的負擔。政府應(yīng)逐漸增加醫(yī)療衛(wèi)生的公共支出,提高社會醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍,改善欠發(fā)達地區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),促進醫(yī)療資源的合理分配。632021/7/19 星期一(2)加快我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革,健全醫(yī)保制度與基本藥物制度,減少患者的經(jīng)濟負擔。我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔著政府公共衛(wèi)生的職能,衛(wèi)生事業(yè)被定義為具有一定福利的社會公益事業(yè),為此更要體現(xiàn)出基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。要建立基本藥物供應(yīng)保障體系和基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度,合理控制醫(yī)
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