醫(yī)學(xué)專題手足口病幾個問題

1、手足口病重癥診治中的幾個問題中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 兒科 1目前流行情況圖 2011年全年手足口病發(fā)病例數(shù)2目前流行情況重癥病例 278 1 116 884死亡病例 19 33 172 00784 76633 476834手足口病-病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型 以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起5皰疹特點 小、厚、硬四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四個部位四不像：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤EV71感染的皮疹特點？6EV71引起的手足口病都是重癥嗎?否但容易引發(fā)重癥 中國大陸80%重癥病例,90

2、%死亡病例由EV71感染所致 -重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識7EV71引發(fā)重癥的原因？有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎-腦脊髓炎中樞性呼吸、循環(huán)衰竭肺出血、死亡8EV71可使成人發(fā)病嗎?各年齡組易感成人隱性感染多,發(fā)病少9各期的臨床表現(xiàn)？ 10臨床表現(xiàn)（1期，手足口出疹期）嬰兒和兒童，以發(fā)熱、口腔潰瘍和皰疹為特征手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)，水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退11 少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi) 表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征

3、臨床表現(xiàn)（2期，神經(jīng)系統(tǒng)受累期）12交感神經(jīng)亢奮的表現(xiàn)心率、呼吸增快血壓升高發(fā)紺，出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花血糖升高外周血白細胞（WBC）升高積極救治存活機會較大臨床表現(xiàn)（3期，心肺功能衰竭前期）13臨床表現(xiàn)（4期，心肺功能衰竭期）與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)，救治困難心動過速或心動過緩呼吸急促，紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液持續(xù)血壓降低 亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主 14 體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀臨床表現(xiàn)（5期，恢復(fù)期）15降低病死率的關(guān)鍵？ 及時準(zhǔn)確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來

4、！重癥早期識別是對基層醫(yī)生培訓(xùn)的要點16重癥病例早期識別 EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進17重癥病例早期識別（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（2秒）18重癥病例早期識別

5、（五）外周血白細胞計數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄19轉(zhuǎn)入PICU的指證？ 20轉(zhuǎn)入PICU指證重癥病例出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)入PICU救治 1、持續(xù)嗜睡、嘔吐與驚跳的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐、意識障礙（木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷）、肢體麻痹、共濟失調(diào) 2、顱神經(jīng)損傷，出現(xiàn)非自主性眼球動作（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼等）

6、21 3、呼吸急促（40次以上/分）、發(fā)紺、肺部病變短時間內(nèi)發(fā)展快、肺水腫、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰、肺出血 4、循環(huán)障礙：心率過速（160次以上/分）或過慢、肢體冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓上升或下降轉(zhuǎn)入PICU指證22重癥病例的救治從何時開始？從第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）開始需住院治療觀察（監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例） 部分發(fā)展為危重病例危急生命 從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上232期治療的要點？降低顱內(nèi)高壓：可用甘露醇，甘油果糖、速尿控制液體入量：60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計算在內(nèi)） 24退熱：布洛芬，物理降

7、溫等止驚：抽風(fēng)患兒使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 IVIG：對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的患兒可酌情應(yīng)用密切觀察很重要253期治療的要點？-常規(guī)住ICU，最好是PICU特級護理各種生命體征的監(jiān)護：心電、呼吸、血壓、體溫、經(jīng)皮氧飽和度等插胃管、導(dǎo)尿開放兩條靜脈通道263期治療的要點？-氧療和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管早插管機械通氣是降低病死率的關(guān)鍵之一27復(fù)蘇器人工呼吸注意 選擇大小合適的氣囊和面罩28機械通氣指征 呼吸急促、減慢或節(jié)律改變氣道淡紅色或血性分泌物短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音胸部X線檢查提示肺部滲出性病變血氧飽和度或動脈血氧分壓明顯下降頻繁抽搐伴深度昏迷面色蒼白

8、、紫紺血壓下降293期治療的要點？-氧療和呼吸支持氣管導(dǎo)管、喉鏡、復(fù)蘇囊等要備有多種型號303期治療的要點？-血管活性藥物強心、擴血管為主米力農(nóng)：負荷量50-75 g /kg，維持量 0.25-0.75g/kgmin，多不超過72小時酚妥拉明：1-20g/kgmin硝普鈉：0.5-5g/kgmin 由小劑量開始，逐漸調(diào)整至合適劑量31血壓控制在多少合適？嚴重高血壓值以下、正常血壓以上兒童嚴重高血壓的定義118mmHg，舒張壓82mmHg；3-5歲：收縮壓118mmHg，舒張壓84mmHg -重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識 323期治療的要點？-丙種球蛋白可能起到一定的阻斷病

9、情作用 中和炎性介質(zhì)？特異性抗體1.0 g/（kgd），連續(xù)應(yīng)用2天333期治療的要點？-糖皮質(zhì)激素 有助于：抑制炎癥反應(yīng)降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)危重患者部分有腎上腺皮質(zhì)功能不全多數(shù)專家認為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕重癥EV71感染所致的腦水腫和肺水腫副作用？病毒擴散343期治療的要點？-糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍：1-2 mg/（kgd）氫化可的松：3-5 mg/（kgd）地塞米松：0.2-0.5 mg/（kgd）病情穩(wěn)定后，盡早停用慎用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊353期治療的要點？-抗病毒藥物 尚無確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林：體外試驗證實有抑制EV71復(fù)

10、制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，10-15 mg/（kgd），分2次靜脈滴注，療程3-5天阿昔洛韋和更昔洛韋：無效 364期治療的要點？-血管活性藥物使用正性肌力及升壓藥物多巴胺：5-15g/kgmin多巴酚丁胺：2-20g/kgmin去甲腎上腺素：0.05-2g/kgmin腎上腺素：0.05-2g/kgmin 從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳 374期治療的要點？-丙種球蛋白第4期使用IVIG的療效有限384期治療的要點？-糖皮質(zhì)激素可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療 用法同第3期39機械通氣模式 常用壓力控制通氣有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣40高頻呼吸機41機械通氣參

11、數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)維持PaO2在60-80mmHg以上PaCO2在35-45 mmHg控制肺水腫和肺出血肺水腫和肺出血患者不能頻繁吸痰，正壓通氣是唯一止血的方法42機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)-僅有中樞性呼吸衰竭者吸入氧濃度：21-40%PIP：15-25 cmH2O（含PEEP）PEEP：4-5 cmH2O，呼吸頻率：20-40 次/分潮氣量：6-8 ml/kg 43機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)-肺水腫或肺出血者 建議呼吸機初調(diào)參數(shù)吸入氧濃度：60%-100%PIP: 20-30cmH2O（含PEEP）PEEP: 6-12cmH2O呼吸頻率：20-40 次/分潮氣量:6-8 ml/kg參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調(diào)高與降低，若肺

12、出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP 44撤機指征自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好氧合指數(shù)（ OI=PaO2/FiO2100）300 mmHg，胸片好轉(zhuǎn)意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定無其他威脅生命的并發(fā)癥45建立靜脈通道開放兩條靜脈通道建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液46脛骨骨髓穿刺 優(yōu)點 操作簡單 穿刺成功率高 不僅可應(yīng)用許多藥物 還可輸血、采集標(biāo)本 被譽為永不萎陷的靜脈。47如何應(yīng)用抗生素？不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素有細菌感染征象時用，早留取病原學(xué)檢查標(biāo)本，盡量針對性用藥48體外膜氧合（ECMO）雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療重癥EV71感染的經(jīng)驗很少當(dāng)重癥EV71感染經(jīng)機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO49存在問題缺乏特效治療溝通不足或不能早期識別易出現(xiàn)糾紛基層醫(yī)生對重癥患者要及時轉(zhuǎn)院大量發(fā)熱病人涌入大醫(yī)院，使醫(yī)院成為促進病毒感染流行的重要環(huán)節(jié)50存在問題重視生命體征評估和精神、神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能單以體溫高低判斷病情輕重不能以血象高低作為鑒別細菌、病毒感染的絕對指標(biāo)51個人預(yù)防措施 1. 飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童 2. 看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理