2022醫(yī)學(xué)課件功能性胃腸病

1、功能性胃腸病第一頁，共四十七頁。功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorder)一組表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作性的胃腸道綜合征，臨床表現(xiàn)主要是胃腸道(包括咽、食管、胃、膽道、小腸、大腸、肛門)的相關(guān)病癥，因病癥特征而有不同命名。常伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等其他功能性病癥，且多伴有精神因素的背景。需經(jīng)檢查排除器質(zhì)性病因方可確診。 第二頁，共四十七頁。A. 功能性食管疾病 A1. 功能性燒心* A2. 推測(cè)源自食管的功能性胸痛* A3. 功能性吞咽困難* A4. 癔球癥*B. 功能性胃十二指腸疾病 B1. 功能性消化不良* B1a餐后不適綜合征* B1b上

2、腹疼痛綜合征*B2. 噯氣癥B2a吞氣癥*B2b非特異性過度噯氣*B3. 惡心嘔吐B3a慢性特發(fā)性惡心*B3b功能性嘔吐*B3c周期性嘔吐綜合征*B4.反芻綜合征*第三頁，共四十七頁。C. 功能性腸道疾病C1. 腸易激綜合征*C2. 功能性腹脹*C3. 功能性便秘*C4. 功能性腹瀉*C5. 非特異性功能性腸病*D. 功能性腹痛綜合征*E膽囊和Oddi括約肌功能障礙E1膽囊功能障礙E2功能性膽道Oddi括約肌疾病E3胰腺Oddi括約功能障礙第四頁，共四十七頁。F. 功能性肛門直腸疾病F1功能性大便失禁*F2功能性肛門直腸痛F2a. 慢性肛門痛*F2a1. 肛提肌綜合征F2a2. 非特異性肛門直

3、腸痛F2b痙攣性肛門痛*F3功能性排便障礙F3a. 不協(xié)調(diào)性排便F3b. 排便推進(jìn)力缺乏G. 新生兒和嬰幼兒功能性疾病G1新生兒反胃G2新生兒反芻綜合征G3周期性嘔吐綜合征G4新生兒腸絞痛G5功能性腹瀉G6新生兒排便困難G7功能性便秘第五頁，共四十七頁。H兒童和青少年功能性疾病H1嘔吐和吞氣癥H1a青少年反芻綜合征*H1b周期性嘔吐綜合征H1c吞氣癥*H2腹痛相關(guān)的功能性胃腸病H2a功能性消化不良*H2b腸易激綜合征*H2c腹型偏頭痛*H2d兒童功能性腹痛*H2d1兒童功能性腹痛綜合征*H3便秘和大便失禁H3a功能性便秘*H3b非潴留性大便失禁*第六頁，共四十七頁。第一節(jié) 功能性消化不良第七頁

4、，共四十七頁。功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是指具有由胃和十二指腸功能紊亂引起的病癥，經(jīng)檢查排除引起這些病癥的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。主要病癥包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，可同時(shí)存在上腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。胃和十二指腸功能紊亂病癥排除器質(zhì)性疾病第八頁，共四十七頁。流行病學(xué)FD是臨床上最常見的一種功能性胃腸病。 歐美的調(diào)查說明，普通人群中有消化不良病癥者占1941，我國FD占胃腸病?？崎T診患者的50。FD已成為現(xiàn)代社會(huì)中一個(gè)主要的醫(yī)療保健問題。第九頁，共四十七頁。病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚 精神社會(huì)因素？焦

5、慮、抑郁積分顯著高于正常人 幽門螺桿菌感染？ 約半數(shù)FD患者有幽門螺桿菌感染及由此而引起的慢性胃炎 十二指腸對(duì)胃酸的敏感性增加 ？酸灌注十二指腸可引起病癥 第十頁，共四十七頁。病理生理學(xué)改變：動(dòng)力障礙：內(nèi)臟感覺過敏：胃底對(duì)食物的容受性舒張功能下降：第十一頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn) 主要病癥包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽可同時(shí)存在上腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。 精神病癥：失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中第十二頁，共四十七頁。羅馬標(biāo)準(zhǔn)分為兩個(gè)臨床亞型 上腹痛綜合征(eplgastric para syndrome，EPS)：上腹痛和(或)上腹灼熱感；餐后不適綜合征(postpra

6、ndial distress syndrome，PDS)：餐后飽脹和(或)早飽。兩型可有重疊。 第十三頁，共四十七頁。診斷和鑒別診斷 a第十四頁，共四十七頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽病癥之一種或多種，呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性過程(羅馬標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定病程超過半年，近3個(gè)月來病癥持續(xù))；上述病癥排便后不能緩解(排除病癥由腸易激綜合征所致)；排除可解釋病癥的器質(zhì)性疾病。 第十五頁，共四十七頁。功能性消化不良*必須包括1. 以下1條或多條: a.餐后飽脹不適 b.早飽感 c.上腹痛 d.上腹燒灼感2. 沒有可以解釋上述病癥的功能性疾病。 *診斷前病癥出現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)

7、。第十六頁，共四十七頁。餐后不適綜合征*必須包括以下1條或2條: 1. 進(jìn)食正常食量后的出現(xiàn)餐后飽脹不適感,每周至少發(fā)生數(shù)次。 2. 早飽感,抑制了正常進(jìn)食,每周至少發(fā)生數(shù)次。 *診斷前病癥出現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。 支持診斷的標(biāo)準(zhǔn): 1. 上腹部脹氣或餐后惡心或過度打嗝。 2. 可能同時(shí)存在上腹疼痛綜合征。第十七頁，共四十七頁。上腹疼痛綜合征*必須包括以下所有條件: 1. 中等程度以上的上腹部疼痛或燒灼感,每周至少1次。 2. 間斷性疼痛。 3. 不是全腹痛,不位于腹部其他部位或胸部。 4. 排便或排氣后不能緩解。 5. 不符合膽囊或Oddi括約肌疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 *診斷前病癥出

8、現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。 支持診斷的標(biāo)準(zhǔn): 1. 疼痛可能為燒灼樣但不包括胸骨后疼痛。 2. 疼痛通常由進(jìn)食誘發(fā)或緩解,但也可能在禁食時(shí)發(fā)生。 3. 可能同時(shí)存在餐后不適綜合征。第十八頁，共四十七頁。既要求不漏診器質(zhì)性疾病，又不應(yīng)對(duì)每例患者進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查。 FD為排除性診斷？！全面病史采集和體格檢查第十九頁，共四十七頁。全面病史采集和體格檢查第二十頁，共四十七頁。器質(zhì)性疾病的“報(bào)警病癥和體征： 45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良病癥；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良病癥進(jìn)行性加重。有“報(bào)警病癥和體征者徹底檢查直至找到病因第二十一頁，共四十七頁。4

9、5歲以下且無“報(bào)警病癥和體征者可選擇根本的實(shí)驗(yàn)室檢查和胃鏡檢查。亦可先予經(jīng)驗(yàn)性治療24周觀察療效，對(duì)診斷可疑或治療無效者有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。第二十二頁，共四十七頁。鑒別診斷： 食管、胃和十二指腸的各種器質(zhì)性疾病如消化性潰瘍、胃癌等；各種肝膽胰疾?。挥扇硇曰蚱渌到y(tǒng)疾病引起的上消化道病癥如糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病等；藥物引起的上消化道病癥如服用非甾體類消炎藥；其他功能性胃腸病和動(dòng)力障礙性疾病如胃食管反流病、腸易激綜合征等。不少FD患者常同時(shí)有胃食管反流病、腸易激綜合征及其他功能性胃腸病并存，臨床上稱之為病癥重疊。 第二十三頁，共四十七頁。功能性消化不良治療 a第二十四頁，共四十

10、七頁。治 療 (一)一般治療 (二)藥物治療 1抑制胃酸分泌藥 2促胃腸動(dòng)力藥 3鏟除幽門螺桿菌治療 4抗抑郁藥 第二十五頁，共四十七頁。第二節(jié) 腸易激綜合征 a第二十六頁，共四十七頁。腸易激綜合征(irritablebowel syndrome，IBS)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，經(jīng)檢查排除可引起這些病癥的器質(zhì)性疾病。腹部疼痛不適排便習(xí)慣改變第二十七頁，共四十七頁。流行病學(xué)本病是最常見的一種功能性腸道疾病。在普通人群進(jìn)行問卷調(diào)查，有IBS病癥者歐美報(bào)道為1020，我國北京和廣州的報(bào)道分別為73和56?；颊咭灾星嗄昃佣啵?0歲以后首次發(fā)病少見。男女比例約1：2。第二

11、十八頁，共四十七頁。新近研究結(jié)果西方國家IBS患病率為524，大洋洲國家約1117，非洲國家10左右，亞洲國家510。北京2000年的患病率為0.82(Rome標(biāo)準(zhǔn))和7.26(Manning標(biāo)準(zhǔn))，較亞洲平均水平偏低；廣州2001年為5.6 、廣東2004年5.62；香港2002年患病率為6.6，與亞洲其他國家水平相近。第二十九頁，共四十七頁。IBS病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，與多種因素有關(guān)。胃腸動(dòng)力學(xué)異常和內(nèi)臟感覺異常腸道感染后和精神心理障礙是發(fā)病的重要因素。 第三十頁，共四十七頁。病 因(一)胃腸動(dòng)力學(xué)異常 (二)內(nèi)臟感覺異常 (三)精神因素 (四)感染 (五)其他 第三十一

12、頁，共四十七頁。胃腸動(dòng)力學(xué)異常 腹瀉型IBS患者在餐后或腸道受到刺激后，結(jié)腸平滑肌的收縮幅度、收縮頻率和峰電位明顯增強(qiáng)，結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)增加可致腹痛和排便。便秘型IBS患者結(jié)腸對(duì)進(jìn)餐的反響減少，表現(xiàn)為進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)餐后，升、橫、降結(jié)腸反響減弱。近年來對(duì)全胃腸道研究發(fā)現(xiàn)，食管、胃、小腸、回盲腸部以及膽囊等也在一定程度上存在“易激性，尤其是小腸，目前被認(rèn)為是與IBS病癥產(chǎn)生有密切關(guān)系的部位 第三十二頁，共四十七頁。內(nèi)臟感覺異常 眾多研究證實(shí)，IBS對(duì)結(jié)腸直腸氣囊擴(kuò)張的敏感性增強(qiáng)，疼痛閾值降低。 IBS患者空腸和食管也表現(xiàn)出高敏感性。IBS患者內(nèi)臟高敏感性存在差異，內(nèi)臟感覺過敏的部位具有個(gè)體化的特性，有的患者表

13、現(xiàn)為直腸感覺過敏，有的那么表現(xiàn)為小腸感覺過敏。 第三十三頁，共四十七頁。精神因素 IBS患者存在個(gè)性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人，應(yīng)激事件發(fā)生頻率亦高于正常人。 IBS患者體內(nèi)5羥色胺(5-HT) 增加，一方面導(dǎo)致內(nèi)臟傳人神經(jīng)及腸神經(jīng)系統(tǒng)高敏感，激活多種神經(jīng)活性物質(zhì)，使參與腦一腸調(diào)節(jié)的化學(xué)信號(hào)異常；另一方面5-HT作用于各種受體，引起IBS患者的腸道感知、運(yùn)動(dòng)和分泌的改變從而產(chǎn)生各種病癥。 第三十四頁，共四十七頁。感染 局部急性腸道感染的患者在病愈后出現(xiàn)了IBS病癥，提示IBS可能與感染相關(guān)。 其發(fā)病與感染的嚴(yán)重性及應(yīng)用抗生素時(shí)間均有一定相關(guān)性。 (1)腸道感染可使促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因

14、子(CRF)的合成和釋放增加，局部患者感染后中樞CRF神經(jīng)元的功能異常持續(xù)存在，從而CRF對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌功能持續(xù)影響。 (2)某些感染腸道的病原體直接破壞腸黏膜屏障，也可以通過內(nèi)毒素或細(xì)胞因子破壞腸黏膜，使其通透性增加。 第三十五頁，共四十七頁。其他 約13患者對(duì)某些食物不耐受而誘發(fā)病癥加重。發(fā)現(xiàn)某些肽類激素如縮膽囊素等可能與IBS病癥有關(guān) 第三十六頁，共四十七頁。腸易激綜合征臨床表現(xiàn) 第三十七頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn) 起病隱匿，病癥反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，但全身健康狀況卻不受影響。精神、飲食等因素常誘使病癥復(fù)發(fā)或加重。最主要的臨床表現(xiàn)：腹痛排便習(xí)慣改變糞便性狀的改變。

15、第三十八頁，共四十七頁。IBS病癥(一)腹痛 (二)腹瀉 (三)便秘 (四)其他病癥 (五)全身病癥 部位不定，下腹和左下腹多見。多于排便或排氣后緩解。睡眠中痛醒者極少。每日35次左右，少數(shù)嚴(yán)重發(fā)作期可達(dá)十?dāng)?shù)次。大便多稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有黏液，局部患者糞質(zhì)少而黏液量很多，絕無膿血。排便不干擾睡眠。局部腹瀉與便秘交替發(fā)生。 排便困難，糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀，外表可附黏液。 腹脹感，可有排便不凈感、排便窘迫感。局部患者同時(shí)有消化不良病癥。 局部患者可有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神病癥第三十九頁，共四十七頁。(六)體征 無明顯體征，可在相應(yīng)部位有輕壓痛，局部患者可觸

16、及臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。 第四十頁，共四十七頁。(七)分型 根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為：腹瀉型、便秘型腹瀉便秘交替型。 第四十一頁，共四十七頁。診斷和鑒別診斷 第四十二頁，共四十七頁。最新的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)病程半年以上且近3個(gè)月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有以下特點(diǎn)中至少2項(xiàng)：病癥在排便后改善；病癥發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；病癥發(fā)生伴隨糞便性狀改變。(2)以下病癥不是診斷所必備，但屬常見病癥，這些病癥越多越支持IBS的診斷：排便頻率異常(每天排便3次或每周3次)；糞便性狀異常(塊狀硬便或稀水樣便)；糞便排出過程異常(費(fèi)力、急迫感、排便不盡感)；黏液便；胃腸脹氣或腹部膨脹感。(3)缺乏可解釋病癥的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。第四十三頁，共四十七頁。鑒別診斷： 腹痛為主者應(yīng)與引起腹痛的疾病鑒別。腹瀉為主者應(yīng)與引起腹瀉的疾病鑒別，其中要注意與常見的乳糖不耐受癥鑒別。便秘為主者應(yīng)與引起便秘的疾病鑒別，其中功能性便秘及藥物不良反響引起的便秘常見，應(yīng)注意詳細(xì)詢問病史。 第四十四頁，共四十七頁。治 療 (一)一般治療 (二)針對(duì)主要病癥的藥物治療 1胃腸解痙藥 2止瀉藥 3瀉藥 4抗抑郁藥 5其他