2022醫(yī)學(xué)課件冠脈造影術(shù)簡裝板-絕好資料

1、冠狀動脈造影術(shù)第一頁，共一百零二頁。左冠脈造影的操作過程第二頁，共一百零二頁。右冠脈造影的操作第三頁，共一百零二頁。X線球管 患者影像增強(qiáng)器 血管造影機(jī)1. 機(jī)架；2. 導(dǎo)管床；3. 高壓發(fā)生器；4. 球管；5. 影響增強(qiáng)器；6. 電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7. 數(shù)字影像系統(tǒng)；8. 圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)；第四頁，共一百零二頁。冠狀動脈解剖學(xué)第五頁，共一百零二頁。冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈Left Coronary Artery, LCA；左主干Left Main, LM；左前降支Left Anterior Descending, LAD 對角支Diagonal, D 間隔支Septal, S左

2、盤旋支Left Circumflex, LCX 鈍緣支Obtuse Marginal, OM 右冠狀動脈Right Coronary Artery, RCA 后降支Posterior Descending, PD 左室后支 Posterior branches of left ventricular, PL 第六頁，共一百零二頁。冠狀動脈血管樹解剖示意圖第七頁，共一百零二頁。冠狀動脈示意圖第八頁，共一百零二頁。左冠脈解剖第九頁，共一百零二頁。左主干(LM) 起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室間溝分為左前降支和左盤旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。第十頁，共一百零二頁。左

3、前降支LAD 沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供給大局部左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室外表，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。第十一頁，共一百零二頁。左盤旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支OM： 1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供給左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房

4、結(jié)動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。第十二頁，共一百零二頁。右冠脈解剖第十三頁，共一百零二頁。右冠狀動脈(RCA) 起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供給右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動脈瓣。竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。第十四頁，共一百零二頁。右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供給室間隔。遠(yuǎn)端分為2支： a. 后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖； b. 左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出12分支供給左心室后部。第十五頁，共一百

5、零二頁。冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動脈遠(yuǎn)段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支第十六頁，共一百零二頁。冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；第十七頁，共一百

6、零二頁。冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位右肩位：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位左肩位：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位肝位：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位脾位、蜘蛛位：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；第十八頁，共一百零二頁。LCA LAO60第十九頁，共一百零二頁。LCA RAO30第二十頁，共一百零二頁。左冠狀動脈常用投照體位 右前斜RAO30+足位Cau20肝位： 觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支OM 開口和體部；第二十一頁，共一百零二頁。右前斜RAO30+足位Cau20肝位第二十二頁，共一百零二頁。第二十三頁，共一百零二頁

7、。左冠狀動脈常用投照體位LAO 45+ Cau 20脾位、蜘蛛位： 觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支OM開口和體部第二十四頁，共一百零二頁。左前斜LAO 45+ 足位Cau 20脾位、蜘蛛位第二十五頁，共一百零二頁。第二十六頁，共一百零二頁。左冠狀動脈常用投照體位正位AP+頭位Cra 觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；第二十七頁，共一百零二頁。正位AP+頭位Cra第二十八頁，共一百零二頁。第二十九頁，共一百零二頁。左冠狀動脈常用投照體位左前斜LAO 45+ 頭位Cra 20 觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口；第三十頁，共一百零二頁。左前斜LAO 45+ 頭位Cra 2

8、0第三十一頁，共一百零二頁。第三十二頁，共一百零二頁。左冠狀動脈常用投照體位右前斜RAO30+頭位Cra20右肩位 觀察LAD中、遠(yuǎn)段；第三十三頁，共一百零二頁。右前斜RAO30+頭位Cra20右肩位第三十四頁，共一百零二頁。第三十五頁，共一百零二頁。左冠狀動脈常用投照體位后前位AP+ 足位Cau 20 觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；第三十六頁，共一百零二頁。后前位AP+ 足位Cau 20第三十七頁，共一百零二頁。第三十八頁，共一百零二頁。左冠狀動脈常用投照體位 左側(cè)位： LAD近、中段；第三十九頁，共一百零二頁。左側(cè)位第四十頁，共一百零二頁。左冠狀動脈常用投照體位

9、第四十一頁，共一百零二頁。RCA LAO45第四十二頁，共一百零二頁。右冠狀動脈常用投照體位左前斜LAO 45 右冠狀動脈呈“C型，觀察RCA開口、起始部至后降支；第四十三頁，共一百零二頁。左前斜LAO 45第四十四頁，共一百零二頁。第四十五頁，共一百零二頁。右冠狀動脈常用投照體位后前位AP+ 頭位Cra 20 右冠狀動脈呈“L型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況；第四十六頁，共一百零二頁。后前位AP+ 頭位Cra 20第四十七頁，共一百零二頁。第四十八頁，共一百零二頁。右冠狀動脈常用投照體位右前位RAO 觀察RCA中段；第四十九頁，共一百零二頁。RCA RAO30第五十頁，共一百零二頁。第五十

10、一頁，共一百零二頁。右冠狀動脈常用投照體位左前斜LAO 40 + 足位Cau 10 RCA遠(yuǎn)端分叉；第五十二頁，共一百零二頁。ACC/AHA建議分段方案第五十三頁，共一百零二頁。冠狀動脈造影結(jié)果的分析 血管及病變部位確實(shí)定； 狹窄程度的測定； 冠脈病變形態(tài)學(xué)分類； 冠狀動脈血流分級；第五十四頁，共一百零二頁。左前降支病變第五十五頁，共一百零二頁。對角支病變第五十六頁，共一百零二頁。狹窄程度的測定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法QCA： 以造影導(dǎo)管為參考通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm，通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測法： 以造

11、影導(dǎo)管為參考通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm，估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；第五十七頁，共一百零二頁。計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法QCA電視密度法第五十八頁，共一百零二頁。冠脈病變形態(tài)學(xué)分類第五十九頁，共一百零二頁。冠狀動脈血流TIMI血流分級法TIMI 0級：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI 1級：局部灌注，造影劑通過阻塞段，但不能 使遠(yuǎn)端冠狀動脈充分顯影；TIMI 2級：經(jīng)過3-4個(gè)心動周期后，前向造影劑才使 冠狀動脈完全顯影；TIMI 3級：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動周期內(nèi) 使冠狀動脈完全顯影；第六十頁，共一百零二頁。特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀

12、動脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；第六十一頁，共一百零二頁。心肌橋 (Myocardial bridging) 僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期那么恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。第六十二頁，共一百零二頁。心肌橋收縮期舒張期第六十三頁，共一百零二頁。冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張 指冠脈直徑7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。 發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽用}粥樣硬化。第六十四頁，共一百零二頁。冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張第六十五頁，共一百零二頁。冠狀動脈瘤第六十六頁，共一百零二頁。冠脈痙攣 (Coronary spasm) 通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。 表現(xiàn)為外表光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。第六

13、十七頁，共一百零二頁。冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后第六十八頁，共一百零二頁。冠狀動脈瘺 冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。 絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床病癥，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。第六十九頁，共一百零二頁。冠狀動脈瘺左前降支肺動脈第七十頁，共一百零二頁。冠脈內(nèi)血栓 表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。第七十一頁，共一百零二頁。冠狀動脈內(nèi)血栓第七十二頁，共一百零二頁。側(cè)枝循環(huán) 當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)

14、逆向供血而顯影。第七十三頁，共一百零二頁。側(cè)枝:右冠脈左前降支第七十四頁，共一百零二頁。側(cè)枝:盤旋支右冠狀動脈第七十五頁，共一百零二頁。側(cè)枝:左前降支右冠狀動脈第七十六頁，共一百零二頁。左冠造影導(dǎo)管的正確選擇第七十七頁，共一百零二頁。右冠造影導(dǎo)管的選擇第七十八頁，共一百零二頁。造影導(dǎo)管及其選擇 Judkins造影導(dǎo)管最常用； Amplatz造影導(dǎo)管 ； Sones導(dǎo)管 ； 多功能導(dǎo)管 ( Multipurpose )； 豬尾巴導(dǎo)管 ( Pig tail )； 內(nèi)乳動脈導(dǎo)管 ( Internal Mammary ) ；第七十九頁，共一百零二頁。Judkins造影導(dǎo)管第八十頁，共一百零二頁。左冠狀

15、動脈Judkins造影導(dǎo)管 如果主動脈弓正常，可選擇JL4； 如果X線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇JL5； 重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JL6；第八十一頁，共一百零二頁。右冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管 右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動脈時(shí)，可選擇JR4； 當(dāng)主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JR5；第八十二頁，共一百零二頁。Amplatz造影導(dǎo)管 左冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4； 右冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。 當(dāng)冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常尤其是主動脈根部擴(kuò)張時(shí)，用 Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時(shí)，可選

16、用Amplatz造影導(dǎo)管第八十三頁，共一百零二頁。Amplatz造影導(dǎo)管第八十四頁，共一百零二頁。Amplatz造影導(dǎo)管第八十五頁，共一百零二頁。Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時(shí)，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins 或 Amplatz造影導(dǎo)管。第八十六頁，共一百零二頁。豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動脈開口不明確時(shí)，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部造影。在行左心室造影時(shí)，選用豬尾巴導(dǎo)管。第八十七頁，共一百零二頁。多功能導(dǎo)管 多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時(shí)與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女

17、性主動脈根部較小時(shí)，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。第八十八頁，共一百零二頁。內(nèi)乳動脈導(dǎo)管 內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時(shí)，一般可用JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動造影導(dǎo)管。第八十九頁，共一百零二頁。冠狀動脈畸形或開口異常第九十頁，共一百零二頁。冠狀動脈畸形或開口異常單一冠狀動脈畸形第九十一頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原那么 導(dǎo)引導(dǎo)管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需要完成傳送、對后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測血流動力學(xué)以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。第九十二頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選

18、擇二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)四段三層 四段：超軟的X光可視頭端平安區(qū) 柔軟的同軸段傳送區(qū) 中等硬度的抗折段支撐區(qū) 牢固的扭控段推送區(qū) 三層：外層特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導(dǎo) 引導(dǎo)管的形狀、硬度及與血管內(nèi)膜的摩擦力 中層12-16根鋼絲編織結(jié)構(gòu)，保證導(dǎo)管 不會塌陷并抗折斷 內(nèi)層尼龍PTEE涂層，以減少導(dǎo)絲、球囊、 支架與導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦阻力 第九十三頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇三、導(dǎo)引導(dǎo)管的類型 1. 按形態(tài)分類：Judkins最常用、 XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、 Q wave等 2.按大小分類：5F、6F、7F、8F 3.按結(jié)構(gòu)分類：短頭、帶側(cè)孔、大腔第

19、九十四頁，共一百零二頁。常用的導(dǎo)引導(dǎo)管第九十五頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇左冠狀動脈：大多數(shù)情況下選用JL41 .左前降支(1)左主干開口較高或主動脈根部較小，可以選用JL3.5(2)左主干較短，短頭導(dǎo)引導(dǎo)管可提供較好的同軸性(3)前降支扭曲、鈣化、閉塞，需要良好支撐力時(shí)可選用XB、Amplatz等2.左盤旋支：(1)主動脈根部擴(kuò)張時(shí)，可選用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性閉塞或遠(yuǎn)端病變、成銳角或開口位置較靠下的盤旋支可選用Amplatz第九十六頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇右冠狀動脈 (1) 水平方向的RCA或近段病變，選用JR4即可 (2)開口朝上呈牧羊鉤狀，應(yīng)考慮選用Amplatz第九十七頁，共一百零二頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇靜脈移植血管 靜脈移植血管介入治療時(shí)，導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇通常難以預(yù)料。1右冠脈靜脈橋多位于主動脈根部上方2-3cm 處，開口多向下，可選用Amplatz 或多功能導(dǎo)引導(dǎo)管2左冠脈靜脈橋多起源于右冠脈靜脈橋上側(cè)方，可選用JR4、 Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管第九十八頁，共一百