2011年第22講-循環(huán)系統(tǒng)主狹感染性心內(nèi)膜炎.心肌疾病筆記

1、大苗老師 3 月 11 日第 22 講：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全歌訣：原因之一 瓣異常：二瓣風(fēng)心心內(nèi)膜，退行鈣化最常見。原因之二 根異常： 2 M 夾層伴高張，強(qiáng)直成骨紅斑瘡。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全考點(diǎn)二瓣風(fēng)心心內(nèi)膜退行急感較常見左 3 右 2 舒張響吹風(fēng)潑水嘆息樣需要亞硝酸擴(kuò)張緊主瓣不全瓣膜換一、病因慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全性的最常見病因。2. 根部病變：Marfan 綜合癥，主動(dòng)脈夾層，高血壓合并主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張，強(qiáng)直性脊柱炎，成骨不全，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性主動(dòng)脈炎，急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：二、病理生理性心內(nèi)膜炎（最常見），主動(dòng)脈夾層1. 主閉主動(dòng)脈血反流入左室左室容量負(fù)荷增加左室擴(kuò)大每博量加大收縮壓升高，射向外周血

2、減少舒張壓降低脈壓差增大周圍征主動(dòng)脈血反流入左室功能性二尖瓣狹窄 Austin-Fl射向外周血減少冠脈缺血心絞痛三、臨床表現(xiàn)音肺淤血1.2.3.心悸：與每博量有關(guān)心絞痛：舒張期低血壓所至冠脈灌注減少充血性心衰：以左心衰癥狀為主四、體征舒張期吹風(fēng)樣或潑水樣遞減型雜音坐位前傾時(shí)于胸骨左緣最明顯形成功能性二狹后可聞及戊脂后雜音減弱（二哥是大俠，奧不全知二狹和主閉的鑒別）Austin-Fl雜音，吸入亞硝酸3. 周圍征包括：點(diǎn)頭征（De Musset 征）；水沖脈或陷落脈；股動(dòng)脈槍擊音（Traube 征）；聽診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音（Duroziez 征）；毛細(xì)搏動(dòng)征。五、X 線超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查

3、超聲心動(dòng)圖檢查為最重要的方法X 線特征是：“搖椅式”搏動(dòng)1. 主動(dòng)脈瓣二瓣化、風(fēng)心病、心內(nèi)膜炎、退行性瓣葉鈣化。退行變導(dǎo)致瓣葉鈣化為慢六、并發(fā)癥1.2.3.性心內(nèi)膜炎較常見室性心律失常常見，心臟性猝死少見急性者可出現(xiàn)心衰，慢性晚期出現(xiàn)七、治療歌訣：亞急染性心內(nèi)膜炎的治療青梅過敏萬青梅耐藥金葡表感西林響金葡表耐萬古來1. 急性：手術(shù)治療：瓣膜置換術(shù)為根本措施藥物治療：靜滴硝普鈉，降低前后負(fù)荷，改善肺淤血，減少反流量，增加排血量。也可酌情選用強(qiáng)心利尿和正性肌力藥。阻滯劑禁用，會(huì)抑制代償性的心動(dòng)過速2. 慢性1） 首選瓣膜置換術(shù)2） 無癥狀的輕中度給于內(nèi)科治療：去病因，限重體力活，控制小動(dòng)脈），擴(kuò)張

4、劑量（擴(kuò)張第七節(jié)性心內(nèi)膜炎一、性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程分為急性和亞急性，急原體主要為金葡菌，亞急原體主要為草綠色鏈球菌。（急金亞草）一一對應(yīng)（題眼）發(fā)熱+心臟雜音=二、自體瓣膜性心內(nèi)膜炎（一）常見致病菌性心內(nèi)膜炎鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜性心內(nèi)膜炎的 65%和 25%，急性者，主要為金葡菌，亞急性者，草綠色多見。（二）臨床表現(xiàn)：1、發(fā)熱：亞急性：小于 39 度。急性：高熱寒戰(zhàn)。2、心臟雜音：急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音，瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見。3、周圍體征(1)淤點(diǎn)（點(diǎn)）：可出現(xiàn)與任何部位，以鎖骨上皮膚、口腔黏膜

5、和瞼結(jié)膜多見。(2)指和趾甲下線狀。(3)Janeway 損害：手掌和足底處直徑 14cm 無痛性紅斑，主要見于急性患者。(4)Osler 結(jié)節(jié)：為指（中指和食指）和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，多見于亞急性者。(5)Roth 斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形斑，其中呈白色，多見于亞急染。4、動(dòng)脈栓塞：最多見于腦栓塞。5、的非特異性癥狀：脾大、貧血、杵狀指。（三）并發(fā)癥1、心臟：心衰為最常見，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，動(dòng)脈瓣（75%）、二尖瓣（50%）、三尖瓣（19%）姨舅（19%），再（主）氣我(75%)，你個(gè) 2(二尖瓣)50(50%).歌訣：三（2、動(dòng)脈栓塞：體循環(huán)栓塞的部位是腦，其順序?yàn)槟X、心

6、肌、脾、腎臟和四肢。腦栓塞多見。右心內(nèi)膜炎或發(fā)生于左至右分流的先心病，肺栓塞多見。3、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為：近端主動(dòng)脈(主要的)、腦、內(nèi)臟和四肢。（四）（歌訣：亞細(xì)亞）1、血培養(yǎng)：首選檢查。確診方法。“金標(biāo)準(zhǔn)”。陽性率 95%。確診有新出現(xiàn)的心臟病理性雜音即新的瓣膜關(guān)閉不全。培養(yǎng)多次陽性外還可1) 對于治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔 1 小時(shí)采血 1 次，共 3 次。次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血 3 次后，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥 27 天后采血。急性患者應(yīng)在入院后 3 小時(shí)內(nèi)，每隔 1 小時(shí)采血 1 次，共 3 次后開始治療，每次取靜脈血 10-20 毫升

7、做需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)三周。2、超聲心動(dòng)圖（UCG）：“銀標(biāo)準(zhǔn)”1、經(jīng)心超可出 50%的贅生物，可出 50%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查敏感性高達(dá)95%以上?？梢詸z測出小于 5mm 的。贅生物10mm 者，發(fā)生動(dòng)脈栓塞的性大。2、Duke (1)主要病菌；標(biāo)準(zhǔn)：2 主項(xiàng)、1 主項(xiàng)和 3 次項(xiàng)、5 次項(xiàng) 均可確診性心內(nèi)膜炎標(biāo)準(zhǔn)：兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的性心內(nèi)膜炎致心超發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈發(fā)熱；藥物史；現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)、結(jié)膜淤點(diǎn)與 Janeway 損害；免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler 結(jié)節(jié)、Roth 斑及類風(fēng)濕因子陽性

8、；血培養(yǎng)陽性，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)；心超發(fā)現(xiàn)符合（六）治療性心內(nèi)膜炎，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。1、抗生素治療（首選治療，最重要的治療）用藥原則：早應(yīng)用，在連續(xù)送 3-5 次血培養(yǎng)后即可開始治療。充分用藥，大劑量長療程。靜脈用藥為主。病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對金葡菌、鏈球菌和革蘭氏素，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌的抗生素。以分理處病原微生物選擇敏感坑生素。經(jīng)驗(yàn)型治療：急性者采用萘夫西林 2g，加氨芐西林 2g，或靜滴；亞急性者以 PG 為主（320400 萬 U 靜滴，4-6 小時(shí) 1 次）或靜滴已知致病菌治療桿菌均有效的廣譜抗生大霉素大霉素160240mg160240mg對 PG 敏感的細(xì)菌：首選

9、 PG，PG 過敏可選頭孢2g/d 靜滴，或萬古霉素 30mg/kg.d，分 2 靜滴，（24h 最大量不超過 2g）；所有病例均至少用藥 4 周。對 PG 耐藥的鏈球菌：PG大，萬古霉素；腸球菌心內(nèi)膜炎：PG大；金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫西林加苯唑西林；金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）：萬古霉素治療 46 周，30mg/kg.d，分 2 靜滴我國多用替代慶大。及贅生物，不能排除性心內(nèi)膜炎。未探亞急染性內(nèi)膜炎主要發(fā)生于心臟瓣膜病患者，表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、脾大、貧血。第八節(jié) 心肌疾病一、心肌疾?。ㄇ杏洠盒募⊙撞皇切募〔。?、分類：擴(kuò)張型心肌??；肥厚型心肌??；限制型心肌??；致

10、心律失常型右室心肌?。ǔ燥埾拗屏?，身體不擴(kuò)張了，也不肥了，導(dǎo)致的右室心律失常也好了）年輕人出現(xiàn)了心衰，慢性，考慮擴(kuò)張型心肌病。2、擴(kuò)張型和肥厚型心肌病鑒別補(bǔ)充：影響肥厚型心肌病心臟雜音的：(1)雜音增強(qiáng) 屏氣、Valsava 試驗(yàn)、含化硝酸甘油（擴(kuò)張外周）、心肌收縮力增強(qiáng)（心動(dòng)過速、運(yùn)動(dòng)）；(2)雜音減弱：別（b 受體阻滯劑）動(dòng)蹲（人取蹲位）下（雜音減弱）擴(kuò)張型心肌病（又叫收縮期泵功能衰竭）肥厚型心肌病特征心腔擴(kuò)大，以左側(cè)為主；心肌收縮功能減退；伴或不伴充血性心衰左室或右室肥厚；伴不對稱性室間隔肥厚；左室流出道可有或無梗阻病理心腔擴(kuò)大非對性室間隔肥厚病因性心肌炎為主要病因：特發(fā)性、遺傳性、圍生

11、期、抗癌藥物等。常有明顯史。常顯性遺傳性疾病，兒茶酚胺代謝異常、高血壓等癥狀充血性心衰癥狀和體征。部分患者可發(fā)生栓塞和猝死。心悸、胸痛、勞力性呼困、運(yùn)動(dòng)時(shí)眩暈，甚至甚至喪失體征心臟擴(kuò)大?？陕劶氨捡R律，常合并各種心律失常。心臟輕度增大，能聞及 S4,；特點(diǎn)：流出道有梗阻的患者可在胸骨左緣第 3-4 肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音。ECG房顫、傳導(dǎo)阻滯等，ST-T 段改變。病理性 Q波少見。左室肥大、ST-T 改變；病理性 Q 見，在 I、aVL 或、 aVF、V5、V4 上出現(xiàn)，有時(shí)在V1 可見 R波增高，R/S 增大。特點(diǎn)：病 Q 測下 45；倒 T R 波；超聲心動(dòng)圖確診此病。可見到室間隔非對稱性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比1.