呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的護(hù)理2015.1.15課件

1、呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的護(hù)理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科趙力概述1護(hù)理診斷2觀察要點(diǎn)和應(yīng)對措施3一、呼吸系統(tǒng)的組成二、呼吸動作的原理二、呼吸動作的原理二、呼吸動作原理吸氣呼氣呼氣時(shí)則相反，膈肌放松膈向上回復(fù),肋間肌放松肋骨向內(nèi)回復(fù),使胸腔的體積縮小。胸腔體積變小，氣壓大，氣體從肺排出。吸氣時(shí)膈肌收縮帶動膈往下運(yùn)動,肋間肌收縮帶動肋骨往外運(yùn)動,使胸腔的體積擴(kuò)大。同等質(zhì)量的氣體,體積增大則壓力變小，所以肺中的氣壓變?。ㄐ∮诖髿鈮海?則人體周圍環(huán)境中的空氣因?yàn)閴毫Σ畹淖饔枚M(jìn)入肺中。三、呼吸機(jī)的功能改善通氣和換氣功能1糾正低氧血癥，糾正低碳酸血癥與高碳酸血癥2減少呼吸肌做功，降低呼吸功耗3預(yù)防性機(jī)械通

2、氣，可作為呼吸衰竭的預(yù)防性治療4四、呼吸機(jī)的一般結(jié)構(gòu)水位線五、呼吸機(jī)的界面六、呼吸機(jī)使用相對禁忌癥禁忌癥大咯血未引流的氣胸與縱隔隔膜積氣低血壓（在血容量未糾正之前）肺氣腫大量胸腔積液肺大泡急性心梗伴有心功能不全者。但氣胸、支氣管胸膜瘺、急性心梗、心功能不全者，必要時(shí)可使用高頻通氣。NANDA128個護(hù)理診斷交換有感染的危險(xiǎn)（Risk for Infection)氣體交換受損（Imnaired Gas Exc5anse)清理呼吸道無效（Ineffecthe Airway Clearance)低效性呼吸型態(tài)（Ineffective Breathing Pattern)不能維持自主呼吸（ Inabi

3、lity to Sustain Spontaneous Ventilation)NANDA128個護(hù)理診斷交換呼吸機(jī)依賴（ Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR)有受傷的危險(xiǎn)（Risk for Injury)有窒息的危險(xiǎn)（Risk for Suffocation)有誤吸的危險(xiǎn)（Risk for Aspiration)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（Risk for ImPaired Skin Integrity)NANDA128個護(hù)理診斷-溝通語言溝通障礙（impaired VerbalCommunlcatlon)NANDA128個護(hù)理診斷選擇

4、個人應(yīng)對無效（Ineffctive Individual Coping)防衛(wèi)性應(yīng)對（Defensive Coping)NANDA128個護(hù)理診斷活動軀體移動障礙（ImPaired Physical Mobility)活動無耐力（Activity Intolerance)睡眠狀態(tài)紊亂（SleepPattern Disturbance)進(jìn)食自理缺陷（Feeding Self Care Deficit)吞咽障礙（Impaired Swallowing)NANDA128個護(hù)理診斷感知自我形象紊亂（Body Imagse Disturbance)自尊紊亂（SolfEsteem disturbance)絕

5、望（Honelessness)無能為力（Powerlessness)NANDA128個護(hù)理診斷認(rèn)知疼痛（Pain)預(yù)感性悲哀（AnticiPatory Crieving)有自傷的危險(xiǎn)（Risk for SelfMutilation)焦慮（Anxiety)恐懼（Fear)呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)我們應(yīng)該怎么辦？觀察Observation 判斷Judgment處理Action一、呼吸機(jī)報(bào)警處理步驟問病人（是否呼吸困難、何處不適），家屬（出現(xiàn)誘因、過程）切切病人情況（雙肺呼吸音、是否氣胸、皮下氣腫），人工氣道，呼吸回路聞報(bào)警音（呼吸機(jī)和其它儀器），病人呼吸音、痰鳴音，其它聲音（漏氣音、呼吸機(jī)管道中的聲音）望呼吸

6、機(jī)和其它儀器各界面，病人情況（呼吸情況、神志、口唇面色、肢端顏色） ，人工氣道、呼吸回路觀察Observation 1、呼吸機(jī)報(bào)警的觀察病人自身觀察壓力報(bào)警其他原因容量報(bào)警呼吸頻率及時(shí)間報(bào)警判斷Judgment2、呼吸機(jī)報(bào)警類型的判斷正常值：一般預(yù)設(shè)潮氣量（VT）在10-12ml/kg（現(xiàn)在提倡低VT），分鐘通氣量（VE）一般在6-10L/min。如有肺大泡、低血容量、血壓降低、ARDS等，預(yù)設(shè)VT在6-8ml/kg。VE的報(bào)警設(shè)置為正常值的上下限20%-30%。容量（VT或VE）報(bào)警壓力（高或低）報(bào)警壓力報(bào)警上限和下限的設(shè)定：一般情況下，高壓上限設(shè)定在正常氣道最高壓力（峰壓）上5-10cmH

7、2O,一般不高于40cmH2O。低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平，一般比平均氣道壓低5-10cmH2O，一般2cmH2O。 低容量報(bào)警原因1.漏氣（Leak）2.通氣不暢（病人出現(xiàn)窒息）3.病人呼吸頻率變慢4.報(bào)警值低限設(shè)置過高5.呼吸機(jī)工作壓力太低6.氣源故障容量報(bào)警Volume alarm高容量報(bào)警原因1.病人的自主呼吸頻率較機(jī)設(shè)值高2.報(bào)警值高限設(shè)置過低3.潮氣量(Tidal volume)設(shè)置過高或呼吸頻率（Respiratory rate）設(shè)置過快4.使用了小兒模式 低壓報(bào)警原因1.管道與病人脫接、回路漏氣、氣囊漏氣、非計(jì)劃性拔管2.呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足、呼吸機(jī)故障、傳感器異

8、常3.氣道-食道瘺、胸腔導(dǎo)管漏氣壓力報(bào)警Pressure alarm高壓報(bào)警原因1.呼吸回路受壓、氣道內(nèi)分泌物阻塞、人工氣道脫出或位置錯誤2.氣道（Airway）痙攣或狹窄、肌張力增加、肺部出現(xiàn)新合并癥、肺順應(yīng)性（Lung compliance）降低3.氣道壓力高限的報(bào)警設(shè)置過低3、呼吸機(jī)報(bào)警的處理有呼吸窘迫時(shí)無呼吸窘迫時(shí) 呼吸機(jī)方面原因 呼吸回路及人工氣道方面原因 斷開呼吸機(jī),使用簡易呼吸器 檢察管路+呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測 吸痰（讓病人脫離危險(xiǎn)）（找出警報(bào)的訊息） 氣胸或氣道阻塞,需要立即解決 病人自身原因 其它（氧源、電源）二、護(hù)理措施根據(jù)主要護(hù)理診斷，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。1、有感染的危險(xiǎn)（Ri

9、sk for Infection)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.患者自身的，與年齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度及患者的免疫狀態(tài)等有關(guān)。2.醫(yī)源性的，患者口咽、上呼吸道、上消化道及氣囊上方黏液的細(xì)菌（患者自身細(xì)菌或交叉所得細(xì)菌）定植，然后通過人工氣道（氣管插管或切開）誤吸進(jìn)入肺內(nèi)。1.環(huán)境管理保持室內(nèi)空氣清新、濕潤2.意識的加強(qiáng)洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施3.呼吸道管理氣囊的管理、呼吸機(jī)管路的管理、氣道的凈化、氣道的濕化4.體位護(hù)理半臥位時(shí)可有效減少或避免反流與誤吸，患者頭部抬高30405.營養(yǎng)及飲食護(hù)理；6.口腔護(hù)理減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP7.心理行為干預(yù)手的管理病

10、人體位人工氣道機(jī)械通氣VAP的非抗生素防治與集束化治療進(jìn)展積極預(yù)防VAP的發(fā)生，是縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，最終降低病死率的重要手段。VAP的預(yù)防與護(hù)理2、護(hù)理診斷交換清理呼吸道無效（Ineffecthe Airway Clearance)3、護(hù)理診斷交換氣體交換受損（Imnaired Gas Exc5anse)低效性呼吸型態(tài)（Ineffective Breathing Pattern)不能維持自主呼吸（ Inability to Sustain Spontaneous Ventilation)呼吸機(jī)依賴（ Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse

11、，DVWR)4、護(hù)理診斷交換有受傷的危險(xiǎn)（Risk for Injury)有窒息的危險(xiǎn)（Risk for Suffocation)有誤吸的危險(xiǎn)（Risk for Aspiration)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（Risk for ImPaired Skin Integrity)5 、護(hù)理診斷-溝通語言溝通障礙（impaired VerbalCommunlcatlon)6、護(hù)理診斷活動軀體移動障礙（ImPaired Physical Mobility)活動無耐力（Activity Intolerance)睡眠狀態(tài)紊亂（SleepPattern Disturbance)進(jìn)食自理缺陷（Feeding S

12、elf Care Deficit)吞咽障礙（Impaired Swallowing)6、護(hù)理診斷活動沐浴/衛(wèi)生自理缺陷（Bathing/Hygiene Self Care Deficit)穿戴/修飾自理障礙（Dressing/Grooming Self Care Deficit)入廁自理缺陷（Toileting Self Care Deficit)環(huán)境改變應(yīng)激綜合征（Relocation Stress Syndrome)7、護(hù)理診斷感知自我形象紊亂（Body Imagse Disturbance)自尊紊亂（SolfEsteem disturbance)絕望（Honelessness)無能為力（Powerlessness)8、護(hù)理診斷認(rèn)知疼痛（Pain)預(yù)感性悲哀（AnticiPatory Crieving)有自傷的危險(xiǎn)（Risk for SelfMutilation)焦慮（Anxiety)恐懼（Fear)思考題科室中多個患者使用呼吸機(jī)，突然發(fā)生停電，我們應(yīng)當(dāng)如何處理？報(bào)警項(xiàng)目常見原因處理方法氣道壓下限通氣回路脫接氣道導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓上限 呼吸道分泌物增加通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折胸肺順應(yīng)性降低人機(jī)對抗 嘆息通氣時(shí)無菌吸痰調(diào)整導(dǎo)管位置調(diào)整報(bào)警上限藥物對癥處理氣源報(bào)警壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓縮泵不工作