急性胸痛病因及院前急救課件

1、 急性胸痛的病因及院前處理 隨著社會(huì)現(xiàn)代化和人口老齡化，因胸痛就診的病人數(shù)量逐漸增加。美國(guó)擬診ACS所致胸痛住院400萬(wàn)例/年 30萬(wàn) 90萬(wàn) 約80-90萬(wàn) 200萬(wàn) SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概 述胸痛的臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)的差異病因復(fù)雜病變隱蔽嚴(yán)重者危及生命可救治性胸痛的病因胸壁病變胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)病變膈下臟器病變功能性疾病等 （炎癥、缺血、缺氧、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、 理化刺激等因素均可引起胸痛。）胸壁病變 1皮膚及皮下組織疾?。?）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明 顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診

2、，有出泡，病程24周 2神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；胸壁病變 3肌肉病變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；4骨關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。胸腔臟器疾病1 、 心血管系

3、統(tǒng)疾病：（1）. 急性冠脈綜合征（ACS） ST ACS STEMI ACS NSTEMI 非STACS UAP （2）急性心包炎：劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位 變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等（3）心臟瓣膜?。?二尖瓣狹窄+脫垂，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層中心型肺栓塞Asian/Pacific Islanders (12.1M)胸腔臟器疾病2呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)： 胸痛因呼吸和咳嗽加劇；局部無(wú)壓痛；咳嗽；原發(fā)病癥狀和體征；X線檢查多可提示病變。2呼吸系統(tǒng)疾病 （1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛

4、或撕裂樣疼痛；胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?（2）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤胸腔臟器疾病3食管疾病 返流性食管炎；食管裂孔疝；食管憩室等4縱隔腫瘤： 壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等胸腔臟器疾病腹腔臟器疾病 膈下膿腫 肝膿腫，肝癌 膽絞痛 胰腺炎 消化性潰瘍穿孔 脾梗死其他乳腺疾病也可引起同側(cè)胸痛功能性胸痛：有心臟神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等，在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?胸痛的鑒別診斷 器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管

5、急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過(guò)度通氣流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死死亡患者中，約50在發(fā)病后lh內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如 室顫所致。從癥狀發(fā)生后到識(shí)別病人期間，（病人對(duì)癥狀識(shí)別的延誤，ACS病人普遍存在前驅(qū)癥狀，但被否認(rèn)或誤解，美國(guó)一權(quán)威試驗(yàn)報(bào)告平均院外延誤時(shí)間2小

6、時(shí)）院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。 時(shí)間就是心??！急性心肌梗死的識(shí)別典 型 癥 狀 AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上、頜部、背部或肩部放散。 疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。 急性心肌梗死的識(shí)別不 典 型 癥 狀以咽喉痛（燒灼感）、牙痛、頸痛、背痛等為首發(fā)癥狀不適感伴大汗休克表現(xiàn)為突發(fā)不明原因的呼吸困難、胸悶、氣喘、心悸等心功能不全癥狀胃腸型：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹痛，體檢時(shí)甚至可有上腹壓痛和腹肌緊張等。突然出現(xiàn)的神志不清：意識(shí)喪失在老年人中并不少見(jiàn)，故老年人出現(xiàn)精神意識(shí)障

7、礙時(shí)應(yīng)想到急性心肌梗死注意癥狀和疾病的嚴(yán)重程度往往不一致，不成正比，不典型 、隱匿癥狀 ，教訓(xùn)深刻急性冠脈綜合癥的院前急救 對(duì)于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來(lái)迅速分檢病人,實(shí)施各種治療措施。 急性胸痛院前處理原則 所有胸痛患者院前均應(yīng)按潛在致命性疾病對(duì)待絕對(duì)臥床體溫、脈搏、呼吸、血壓吸氧建立靜脈通路常規(guī)心電圖（18導(dǎo)聯(lián)）、心電監(jiān)護(hù)急性冠脈綜合癥的院前急救早期除顫：半數(shù)AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室顫（VF） VF的主要危險(xiǎn)發(fā)生在癥狀發(fā)作后最初4h內(nèi) 急性胸痛患者就診的5道關(guān)口 1.胸痛患者：患者就醫(yī)意識(shí)；有胸痛上醫(yī)院；認(rèn)識(shí)誤區(qū) 2.社區(qū)

8、全科醫(yī)生：分流患者；院前溶栓；了解當(dāng)?shù)蒯t(yī) 療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 3.調(diào)度中心：了解呼救者情況 決定需要首先處理的問(wèn)題 調(diào)度救援系統(tǒng) 必要時(shí)予救治措施的指導(dǎo) 4.救護(hù)車：院前監(jiān)測(cè)急救與轉(zhuǎn)送 5.醫(yī)院急診室或胸痛中心加強(qiáng)社區(qū)宣傳，構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問(wèn)診要點(diǎn)胸痛的特征：疼痛部位與放射部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時(shí)限、誘發(fā)因素、緩解因素和伴隨癥狀胸痛與體位和呼吸的關(guān)系既往史和危險(xiǎn)因素全身情況 這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時(shí)需要重點(diǎn)詢問(wèn)的內(nèi)容，相當(dāng)部分的胸痛病人單純依靠詳細(xì)的病史詢問(wèn)就可以基本診斷。 必要的體格檢查（一） 首先要注意生命體征，包括BP、P

9、、R、T懷疑主動(dòng)脈夾層時(shí)應(yīng)該測(cè)四肢血壓，多數(shù)血壓低的病人常同時(shí)有皮膚濕冷的表現(xiàn)。頸部要注意有無(wú)異常血管搏動(dòng)，有時(shí)主動(dòng)脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動(dòng)頸靜脈充盈或怒張可見(jiàn)于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管有無(wú)偏移是項(xiàng)簡(jiǎn)單有用的體征，但常易被忽視。胸部檢查要注意胸廓有無(wú)單側(cè)隆起，有無(wú)局部皮膚異常，有無(wú)觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有無(wú)胸膜摩擦音。必要的體格檢查（二）心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內(nèi)容，遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變，因此對(duì)鑒別診斷無(wú)太多幫助。腹部應(yīng)注意有無(wú)壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。對(duì)懷疑肺栓塞的病人注意檢查下肢有無(wú)腫脹，是否有

10、下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。對(duì)于急性胸痛病人，一般不可能進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查，因?yàn)槎鄶?shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時(shí)間這樣做。因此重要的是要有針對(duì)性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個(gè)人的臨床思維分析進(jìn)行一些重點(diǎn)查體。 急性心肌梗死的心電圖識(shí)別ST段抬高形態(tài)新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型急性心肌梗死的心電圖識(shí)別急性心肌梗死的心電圖識(shí)別APE-ECG.具體處理流程如下 （1）首先判斷病情嚴(yán)重性，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的病人， 應(yīng)立即開(kāi)始穩(wěn)定生命體征的治療；同時(shí)開(kāi)始下一步針對(duì)性處理； （2）對(duì)生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征； （3）進(jìn)行有針對(duì)性的體格檢查和輔助檢查；

11、 （4）在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開(kāi)始有針對(duì)性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進(jìn)行冠脈再通治療，對(duì)急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等； （5）對(duì)不能明確病因的病人，留院觀察一段時(shí)間，一般多建議6個(gè)小時(shí)左右。急性心肌梗死院前急救要點(diǎn)吸氧、監(jiān)護(hù)、心電圖、血氧監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路絕對(duì)臥床、報(bào)病危硝酸甘油含化、靜滴阿司匹林0.3嚼服應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑備好除顫儀院前溶栓聯(lián)系急診PCI及早、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)血管主動(dòng)脈夾層院前急救要點(diǎn)吸氧、監(jiān)護(hù)、心電圖、血氧監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路絕對(duì)臥床、報(bào)病危血管擴(kuò)張劑應(yīng)用控制血壓受體阻滯劑應(yīng)用控制心率必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑聯(lián)系心外科會(huì)診肺栓塞院前急救要點(diǎn)吸氧、監(jiān)護(hù)、心電圖、血氧監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路絕對(duì)臥床、報(bào)病危肝素或低分子肝素應(yīng)用對(duì)癥處理聯(lián)系心內(nèi)科會(huì)診張力性氣胸院前急救要點(diǎn)吸氧、監(jiān)護(hù)、心電圖、血氧監(jiān)測(cè)建立靜脈通路報(bào)病危立即進(jìn)行胸部穿刺排氣減壓，有條件時(shí)再