急診講課課件

1、 廣州市南沙中心醫(yī)院 急診科小講課 廖銀燕2013年4月27日 胸 痛 急性胸痛的診斷和處理流程1.概述胸 痛主 要 內(nèi) 容2.胸痛的來源（閉合性胸痛）3.急診常見的胸痛及處理流程概 述 (非創(chuàng)傷性)胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。 急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級醫(yī)院可達(dá)20-30%。病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險，短時間內(nèi)危及生命。問題：有哪些疾病會導(dǎo)致胸痛呢？皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃食管病變膽

2、道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥引起胸痛的病因胸痛的來源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等 胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，心包炎，主動脈夾層，胸膜炎，肺動脈栓塞，氣胸等 腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等急診常見的高危胸痛High-risk Chest Pain1.高危心源性疼痛cardiogenic pain：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)2.高危非心源性疼痛 Non cardiogenic pain：急性主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、食道破裂 急性胸痛處理原則1.快速識別高危患者2.迅速進(jìn)入快速救治綠色通道3.剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者4.對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留

3、院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件5.國外建立疼痛中心（CPC）建立一系列胸痛診療程序胸痛病人來了！胸痛病人的處理流程3. 詢問病史，查體，迅速做好相應(yīng)檢查。(1) 10min內(nèi)完成第一份ECG(2)體查（重點(diǎn)查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征）(3)了解相關(guān)病史（此次胸痛發(fā)作時間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史）(4)盡快完善血常規(guī)、心肌標(biāo)志物（TNT、TNI、心肌酶譜）、腎功能、血?dú)?、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查4.若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛 詢問病史應(yīng)該注意1.起病緩急，過去有無類似的胸痛出現(xiàn)2.有無外傷，誘發(fā)、加重及緩解的

4、因素3.胸痛的部位、性質(zhì)4.伴隨情況：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、惡心、嘔吐、進(jìn)行性消瘦等查體應(yīng)該注意1.體征2.生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率3.皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫4.頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置5.胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛6.肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音7.心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音8.腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū))9.下肢：單側(cè)腫脹皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥

5、血、尿、便常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等化驗(yàn)檢查 最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明確診斷的檢查 最便捷的檢查 如何檢查對病人最安全生命體征的檢測是最基本的決定檢查的順序時要考慮急性胸痛輔助檢查的順序 心電圖 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)； 放射檢查 二維超聲及彩色多普勒 急性胸痛救治流程急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12導(dǎo)聯(lián)ECG；吸氧，監(jiān)測血壓；建立靜脈通路；嚼服ASP300mg，明確ACS嚼服氯吡格雷300mg按照STEMI流程處理是否瀕死急診室：吸氧；心電、血壓

6、監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)ECG；心肌標(biāo)志物、血?dú)?、血常?guī)、腎功能、凝血象測定生命體征穩(wěn)定癥狀提示為ACSST抬高或新發(fā)LBBB否心肺復(fù)蘇是是否高級生命支持是否ACS救治流程非ACS胸痛流程心源性胸痛急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀， 包括ST段抬高急性心肌梗塞與非ST段抬高急性心肌梗塞（ acute myocardial infarction，AMI，Q波與非Q波）以及不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）。 急性冠狀動脈綜合征

7、的分型：1.心電圖有兩種形式，ST段抬高，ST段不抬高。2.ST段抬高的ACS表現(xiàn)為ST段抬高的心梗（STEMI）3.ST段不抬高的ACS分為非ST段抬高心梗 （NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）本綜合征臨床的突出表現(xiàn)1.缺血性胸痛（突發(fā)性） 胸骨后、壓榨性、時間20min 排除主動脈夾層、肺動脈栓塞、膽石癥 2.無痛型AMI3.癥狀不典型的AMI（如突發(fā)呼吸困難 ）評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷（十分鐘內(nèi)完成）加作 V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)加作V3R、V4R、V5R猝死不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死ST段抬高的ACS（Q波AMI）非ST段抬高的ACS（非Q波AMI）不穩(wěn)定性心絞痛平臥位、松解衣

8、扣褲帶吸氧硝酸甘油片0.5毫克舌下含化35分鐘后可重復(fù)一次觀察血壓、開通靜脈通道嚴(yán)重者可用 5毫克硝酸甘油注射液加入10%葡萄糖液250ml中緩慢靜滴（濃度從10微克/分開始）急性心肌梗死明確診斷至少具備三條標(biāo)準(zhǔn)中兩條一、缺血性胸痛二、心電圖的動態(tài)演變?nèi)?、心肌壞死的血清心肌?biāo)記物濃度的動態(tài)改變肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌鈣蛋白（cTnT）等等急性心肌梗死處理平臥位、吸氧硝酸甘油片0.5mg舌下含服阿斯匹林150300毫克 嚼服明確診斷ACS者的處理STEMI的診治目標(biāo)是盡可能降低再灌注治療時間,挽救生命,改善預(yù)后早期再灌注是AMI救治成功的關(guān)鍵,1小時成

9、功再灌注死亡率1.6%,6小時死亡率6%UA/NSTEMI的診治關(guān)鍵是早期診斷,準(zhǔn)確危險分層,早期識別高危病人,按危險分層給予不同的治療方案 明確的ACS救治流程胸痛或心前區(qū)不適疑似ACS呼叫EMS或直接急診就診10分鐘完成12導(dǎo)聯(lián)ECG,心肌標(biāo)志物檢查；監(jiān)測血壓,心率；吸氧,建立靜脈通路；嚼服ASP300mg,明確ACS嚼服氯吡格雷300mgST抬高或新發(fā)LBBB,心肌標(biāo)志物陽性,確診STEMIST下移或T倒置,持續(xù)胸痛,肌鈣蛋白陽性或血流動力學(xué)異常,確診UA/NSTEMI收入院,按UA/NSTEMI處理不能做PCI醫(yī)院溶栓,Door to needle30min能做PCI醫(yī)院,且D2B5分

10、鐘或含NTG1片無效否是預(yù)計(jì)D2B90min,首選能行PCI醫(yī)院,否則就近選擇醫(yī)院患者具高危特征*, 胸痛發(fā)作3小時后就診,出血高危者,預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院90min具有高危特征*,溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI STEMI的急診處理吸氧（SaO294%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp42mm,內(nèi)膜撕裂片 經(jīng)食道超聲心動圖 主動脈造影 增強(qiáng)螺旋CT掃描 磁共振成像 金標(biāo)準(zhǔn)?主動脈夾層的處理 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛： 嗎啡 控制血壓： 硝普鈉 控制心率： 受體阻滯劑 介入與外科治療：主動脈近端（Debakey 型和型）：手術(shù)Debakey 型：介入主動脈夾

11、層急診處理第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮（受體阻滯劑）進(jìn)一步處理介入(支架)、外科手術(shù)肺栓塞Pulmonary Embolism 體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷Pulmonary Embolism肺栓塞呼吸困難 最常見的癥狀，尤以活動后明顯 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛 暈厥 可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀 咯血 常為小量咯血，大咯血少見 咳嗽 非特異癥狀呼吸急促 心動過速 頸靜脈充盈或

12、搏動 血壓下降甚至休克 P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動脈造影急性肺栓塞的治療原則 動脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動脈造影急性肺栓塞的治療原則溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積PE，溶栓時間窗為癥狀發(fā)作后2周。呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克靜脈用抗凝劑，抗凝必須充分溶栓治療栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：溶栓前必須確定診斷。溶栓時間窗：越早溶栓效果越好

13、，最初溶栓時間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時間窗延長至14天。慎重考慮適應(yīng)癥與禁忌癥。溶栓前查血型和備血，輸血時濾出血塊。溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留到第二天。此間避免動、靜脈穿刺和有創(chuàng)檢查。 定義：當(dāng)胸膜因病變或外傷破裂時，胸膜腔與大氣溝通，氣流進(jìn)入胸腔，形成胸膜腔積氣，稱為氣胸（Pneumothorax） 氣胸 病史及分類：（一）人工氣胸（二）創(chuàng)傷性氣胸（三）自發(fā)性氣胸，分兩型：1.原發(fā)性氣胸： 又稱為特發(fā)性氣胸，X線未發(fā)現(xiàn)明顯病變時的健康者所發(fā)生的氣胸。多見于20-40歲青壯年，男性多。2.繼發(fā)性氣胸：繼發(fā)于肺臟各種病變，常見于40歲以上。 臨床表現(xiàn)： 取決于發(fā)生的快慢、肺萎縮的程度

14、 常有咳嗽、劇烈運(yùn)動等誘因，不少在正?；顒踊蛐菹r發(fā)病 典型癥狀呈突發(fā)胸痛、銳痛，常位于氣胸同側(cè)。繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳，氣急顯著，紫紺、不能平臥胸廓膨隆，呼吸運(yùn)動減弱，叩診鼓音，心、肝濁音界消失，語顫、呼吸音均減弱或消失，心臟、氣管移位X線檢查： 典型表現(xiàn)為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體常聚集于胸腔外側(cè)或肺尖，局部透光度增加，無肺紋理臨床類型：（一）閉合性氣胸: 臟層胸膜裂口隨肺臟萎縮而關(guān)閉，空氣不再進(jìn)入胸腔，胸內(nèi)壓接近或稍超過大氣壓。抽氣后胸內(nèi)壓下降，留針1-2分鐘壓力不再上升 (二) 開放性氣胸： 支氣管胸膜瘺持續(xù)開放，空氣自由進(jìn)出，胸內(nèi)壓接近大氣壓在0上下，抽氣后壓力不變 （三）

15、張力性氣胸： 由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急驟上升，肺臟大面積受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)受阻，抽氣后胸內(nèi)壓下降，片刻又迅速上升為正壓診斷：突發(fā)的劇烈胸痛和呼吸困難，可做X線檢查明確血?dú)庑兀盒啬ふ尺B帶的血管撕裂，發(fā)病急驟，除胸悶氣短外，胸痛呈持續(xù)性加重，伴有頭暈、蒼白、脈細(xì)速、低血壓、液氣平面，穿刺為全血治療：（一）一般治療： 臥床、少言 ，肺壓縮20%以下不伴有呼吸困難者，每日吸收1.25 %，高流量吸氧3L/分，可使氣體吸收加快到4.2% （二）排氣療法：1.氣胸箱穿刺抽氣：坐位或仰臥位，患者第二前肋鎖中線外或第四肋腋前線處，消毒、鋪

16、巾、局麻、進(jìn)針、測壓 抽氣至呼吸困難緩解胸內(nèi)壓在-2-4cmH2o，留針3分鐘，壓力不增加，出針 2.胸腔閉式引流： 肺壓縮30%以上或復(fù)發(fā)性氣胸、或張力性氣胸、血?dú)庑?自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽或呼吸時疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時治療，迅速進(jìn)展為MODS。X線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。 非ACS胸痛診治流程危及生命的胸痛（HR100,BP90/60,暈厥或呼吸困難,全身濕冷)胸痛中心觀察6-8小時高血壓,撕裂樣痛,血壓不對稱心臟超聲,主動脈

17、CT或MRI降壓,控制心率,入院,介入或手術(shù)呼吸困難,頑固低氧血癥,低血壓,右心負(fù)荷重,暈厥心臟超聲,肺動脈CT或肺灌注顯像抗凝血,評估溶栓指征,收入院呼吸困難,一側(cè)肺呼吸音低或消失,胸片示氣胸胸腔閉式引流收入院癥狀體征提示心包填塞超聲心動圖示大量心包積液心包穿剌引流,收入院帶狀皰疹;肋間神經(jīng)炎,胸大肌纖維炎,肋軟骨炎,壓縮性骨折;胸膜炎,肺炎;胃食管反流,膽囊炎,急性胰腺炎,胃出血穿孔,食管癌;驚恐發(fā)作相關(guān)科室會診轉(zhuǎn)診或出院是否懷疑ACS患者的救治流程胸痛（未發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的病因），10分鐘內(nèi)完成ECG和心肌標(biāo)志物檢查ECG和心肌標(biāo)志物正常，可能ACS進(jìn)入胸痛中心觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時或