下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病足的介入治療進(jìn)展

1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并糖尿病足的介入治療進(jìn)展【關(guān)鍵詞】下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥;糖尿病足;介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(PAD)是糖尿病晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量，輕者出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛，重者出現(xiàn)糖尿病足壞疽，甚至危及生命。糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥造成的肢端缺血壞死，依靠單純的內(nèi)科藥物治療，如擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等有一定療效，但由于下肢大血管病變問題未能解決，許多患者因嚴(yán)重的肢端缺血壞死而導(dǎo)致截肢。在各種非外傷性截肢中，糖尿病足導(dǎo)致的截肢占首位，而因大血管病變?nèi)缦轮珓?dòng)脈硬化閉塞癥導(dǎo)致的干性壞疽又是糖尿病足截肢的主要原因。所以，如何治療糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，從而改

2、善下肢動(dòng)脈的血供，減少或防止肢端缺血壞死的發(fā)生，防止截肢或降低截肢平面，是臨床亟需解決的問題，也是目前臨床上治療的難點(diǎn)。1下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥與糖尿病足發(fā)病的相關(guān)性糖尿病患者機(jī)體持續(xù)處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂肪代謝紊亂及血液的高黏稠、高凝狀態(tài)，加上下肢血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等諸多因素使患者下肢動(dòng)脈容易發(fā)生血管病變。糖尿病患者一旦出現(xiàn)下肢動(dòng)脈閉塞性病變，下肢遠(yuǎn)端組織出現(xiàn)缺血、缺氧，白細(xì)胞的功能和細(xì)胞免疫受損，抵抗力下降，在某些誘因的作用下破潰、感染，就容易發(fā)生糖尿病足潰瘍。長期高血糖因脂蛋白酯酶活性降低，易發(fā)生餐后高甘油三酯血癥，極低密度脂蛋白殘粒去除減少和積聚增多，中間密度脂蛋白增多，這

3、些均可促使動(dòng)脈粥樣硬化形成。血壓的升高可導(dǎo)致內(nèi)皮依賴的血管舒張功能障礙和動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加，同樣引起動(dòng)脈硬化,而交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活又可加速大血管和微血管病變的發(fā)生、開展1。因此下肢動(dòng)脈閉塞性病變?cè)谔悄虿∽銤兊陌l(fā)生開展過程中起到了至關(guān)重要的作用。2介入治療指征2.1臨床表現(xiàn)2.1.1病癥病變多廣泛累及肢體遠(yuǎn)端，特別是膝關(guān)節(jié)以下的較小動(dòng)脈，主要是脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈。典型的病癥為間歇性跛行及感覺異常，起初表現(xiàn)呈“行走-疼痛-休息-緩解的規(guī)律，進(jìn)而出現(xiàn)肢體靜息痛。缺血的肢體膚色變黑、麻木、刺痛、灼痛，晚間尤為嚴(yán)重。最終在骨凸易磨損部位出現(xiàn)缺血性潰瘍，破潰處極易合并感

4、染。假設(shè)治療不及時(shí)，可導(dǎo)致壞疽2。2.1.2體征下肢病變往往重于上肢。缺血的肢體皮溫降低，血管狹窄遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，狹窄部位可聞及雜音。晚期缺血肢體出現(xiàn)肌肉萎縮、壞疽。因大部分合并神經(jīng)病變，故同時(shí)表現(xiàn)為肢端感覺減退或過敏2。2.1.3踝肱指數(shù)(ankle-brahialindex，ABI)改變踝部收縮壓和臂部收縮壓之比稱為踝肱指數(shù)。ABI可反映下肢動(dòng)脈硬化閉塞程度，原理是外周動(dòng)脈狹窄到達(dá)臨界程度并導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端灌注壓的降低程度大致與嚴(yán)重程度成正比。正常人踝部收縮壓應(yīng)臂部收縮壓，ABI正常值范圍為1.01.4。而ABI0.9已被確定為下肢外周動(dòng)脈血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，0.5說明嚴(yán)重狹窄，0.

5、3那么提示發(fā)生壞疽的可能。對(duì)于經(jīng)動(dòng)脈造影顯示的中度至閉塞性外周動(dòng)脈血管疾病，據(jù)Fkes等3報(bào)道ABI與動(dòng)脈造影比擬靈敏度達(dá)95%，特異性幾乎100%。糖尿病患者發(fā)生的下肢動(dòng)脈硬化常出現(xiàn)動(dòng)脈中層鈣化，造成ABI診斷下肢動(dòng)脈疾病的假陰性，而下肢動(dòng)脈鈣化極少發(fā)生在趾動(dòng)脈，因此趾肱指數(shù)(TBI)是ABI的補(bǔ)充4。2.2影像學(xué)檢查2.2.1彩色多普勒超聲檢查血管超聲和動(dòng)脈造影均可用于理解下肢血管狹窄程度、斑塊多少、血管硬化情況等，但其診斷“金標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷性動(dòng)脈造影檢查一般患者難以承受，且價(jià)格相對(duì)昂貴。彩色多普勒是一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、便于重復(fù)的檢查手段，能早期發(fā)現(xiàn)多種性質(zhì)的動(dòng)脈病變，能對(duì)病變定位并判斷病變嚴(yán)重

6、程度。目前認(rèn)為下肢血管彩色多普勒超聲診斷靈敏度與金標(biāo)準(zhǔn)相近5。下肢血管彩色多普勒超聲診斷內(nèi)容包括檢測(cè)血管壁內(nèi)-中膜厚度(IT)、血管內(nèi)徑、回聲、斑塊大小和數(shù)目，以及觀察血流充填情況、血管狹窄和閉塞情況。下肢閉塞性動(dòng)脈硬化(AS)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：內(nèi)膜回聲增強(qiáng)、增厚,進(jìn)而粗糙或可見管腔內(nèi)粥樣斑塊、管腔狹窄及閉塞。目前將超聲檢查發(fā)現(xiàn)的下肢血管病變按性質(zhì)分為4種，并根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)展評(píng)分5。動(dòng)脈內(nèi)膜厚度：不厚(1)計(jì)0分，輕度增厚(11.2)計(jì)1分，中重度增厚(1.2)計(jì)2分。硬化程度：正常計(jì)0分，輕度硬化(內(nèi)膜不厚但回聲強(qiáng)，無斑塊)計(jì)1分，中重度硬化(輕度硬化伴有斑塊或狹窄)計(jì)2分。斑塊：正常(

7、未發(fā)現(xiàn))計(jì)0分，單發(fā)為1分，多發(fā)為2分，彌漫性為3分。狹窄：正常計(jì)0分，輕度狹窄(狹窄30%50%)計(jì)1分，中重度狹窄(狹窄51%75%)計(jì)2分，閉塞(無血流)計(jì)3分。用總分評(píng)定病情嚴(yán)重性：0分為正常，10分為輕度，1020分為中度，20分為重度。按管腔狹窄程度分5級(jí)6：0級(jí)，正常;級(jí)，管腔狹窄50%，無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變;級(jí)，管腔狹窄51%75%，有血流動(dòng)力學(xué)改變;級(jí)，管腔狹窄76%99%，有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變;級(jí)，管腔完全閉塞，內(nèi)無血流信號(hào)，遠(yuǎn)端血流低平甚至呈靜脈樣頻譜。2.2.2動(dòng)脈造影可直接顯示動(dòng)脈閉塞的部位、程度及側(cè)支循環(huán)情況，直觀可靠，但檢查本身可導(dǎo)致血管痙攣，加重缺血，一般作為手

8、術(shù)或介入治療的選擇根據(jù)。2.2.3下肢動(dòng)脈磁共振血管造影(RA)糖尿病患者并發(fā)以組織缺血為主的糖尿病足時(shí)，最好的治療方法是血管重建手術(shù)，而對(duì)于血管外科來講明確顯示病變血管情況對(duì)手術(shù)是至關(guān)重要的。RA對(duì)遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管如踝及足部動(dòng)脈的顯示才能稍弱，診斷特異性有所下降，但是作為一種平安、無創(chuàng)、快速、方便的診斷手段，無疑對(duì)醫(yī)生及患者均更具吸引力，并且對(duì)血管重建手術(shù)前理解動(dòng)脈情況也有極大的幫助。rnberg等7對(duì)35例有腿部動(dòng)脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)患者的下肢及足部進(jìn)展了比照增強(qiáng)磁共振血管造影(E-RA)檢查，將所有血管分為418個(gè)節(jié)段進(jìn)展評(píng)價(jià)，以數(shù)字減影血管造影(DSA)作為金標(biāo)準(zhǔn)，研究說明，E-RA對(duì)于狹窄

9、50%的明顯狹窄動(dòng)脈的敏感性為92%，特異性為64%?？梢哉J(rèn)為RA對(duì)于膝以下血管及足部動(dòng)脈弓的顯示是相對(duì)準(zhǔn)確的，在臨床上它可以用于評(píng)價(jià)因腎功能不全而無法行DSA檢查的患者的遠(yuǎn)端動(dòng)脈情況。但是rnberg等7對(duì)足部動(dòng)脈圖像進(jìn)展分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，RA顯示38段血管明顯狹窄而DSA僅為輕度或無狹窄，其中17段可認(rèn)為是由于相應(yīng)動(dòng)脈血流速度低所致RA顯示誤差，其余21段血管那么可能是由于相應(yīng)動(dòng)脈位于掃描野邊緣因此顯示才能下降或分辨率受限所致，這種RA誤判狹窄最易發(fā)生在小腿及足部。DrEiler等8對(duì)15例動(dòng)脈閉塞所致糖尿病足患者的DSA及E-RA進(jìn)展了回憶性分析，這些患者術(shù)前DSA檢查均未能顯示出遠(yuǎn)端目的血管

10、，但根據(jù)RA結(jié)果都順利地進(jìn)展了病變同側(cè)大隱靜脈與足弓動(dòng)脈的旁路移植手術(shù)且預(yù)后較好。分析結(jié)果說明在DSA不能顯示足部移植遠(yuǎn)端目的動(dòng)脈血管的情況下，RA卻可經(jīng)適當(dāng)調(diào)整掃描參數(shù)及造影劑注入速度較滿意地顯示出狹窄遠(yuǎn)端欲嫁接的目的動(dòng)脈，進(jìn)步了影像診斷才能。雖然目前在臨床上RA尚不能完全取代DSA，但是在DSA顯示才能缺乏的情況下，RA可以結(jié)合DSA更完善地明確血管情況，以彌補(bǔ)DSA的顯示才能缺乏而可能造成的誤判及截肢的危險(xiǎn)性，為血管外科成功手術(shù)奠定基矗另外E-RA掃描時(shí)間顯著短于DSA檢查，這樣在檢查中也減輕了患者因下肢動(dòng)脈狹阻所致的靜息痛。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查2.3.1經(jīng)皮氧分壓(T

11、P2)經(jīng)皮氧分壓的測(cè)定對(duì)于糖尿病足的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義，目前的斷定標(biāo)準(zhǔn)為：足背TP230Hg(1Hg=0.133kPa)提示周圍血液供給缺乏;20Hg說明已有的潰瘍難以愈合。如吸入100%氧氣后，TP2進(jìn)步10Hg，說明潰瘍預(yù)后良好9。2.3.2空腹血糖和糖化血紅蛋白(HbA1)空腹血糖的測(cè)定只能反映抽血當(dāng)時(shí)的血糖程度，況且血糖會(huì)隨進(jìn)食和糖代謝的變化而有所改變，不能說明前一段較長時(shí)間病情的全貌。HbA1是己糖(主要是葡萄糖)與血紅蛋白結(jié)合形成的，在紅細(xì)胞生存的120d內(nèi)，其合成速度與紅細(xì)胞所處的環(huán)境中糖的濃度呈正相關(guān)。故HbA1不隨血糖變化而變化，可以反映出患者在抽血化驗(yàn)前48周之內(nèi)的血糖程

12、度，正好可以彌補(bǔ)空腹血糖檢查中的缺乏。非糖尿病患者的HbA1程度一般為4%6%。2.3.3高密度脂蛋白膽固醇(LDL-)LDL-與動(dòng)脈壁內(nèi)蛋白多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀，形成粥樣斑塊，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，因此LDL-是檢測(cè)糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的重要指標(biāo)之一。但LDL-敏感度較差，特別是糖尿病早期或控制血糖濃度時(shí)，LDL-仍可能表達(dá)于正常程度。3介入治療的適應(yīng)證與禁忌證3.1下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療的適應(yīng)證PAD患者出現(xiàn)：Fntaine分期期以上臨床病癥(Fntaine分級(jí)法：期，無病癥;期，輕至中度的間歇性缺血性疼痛和體征，如間歇性跛行、皮膚蒼白和發(fā)涼等;期，靜息性疼痛;期，嚴(yán)重缺血，如潰瘍、壞

13、死);DSA證實(shí)病變狹窄程度70%;靜息狀態(tài)下跨狹窄壓差10Hg，或患側(cè)動(dòng)脈直接注射硝酸甘油100200g或罌粟堿1020g后，跨狹窄壓差1020Hg時(shí)被視為介入治療的適應(yīng)證10。3.2糖尿病足介入治療的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證的選擇：除患有原發(fā)性出血性疾病或近期(一般6個(gè)月內(nèi))并發(fā)出血性疾病外，各級(jí)糖尿病足均為適應(yīng)證。糖尿病患者早期檢出下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)有粥樣硬化斑塊形成伴有下肢供血缺乏時(shí)，應(yīng)及早行血管內(nèi)抗凝溶栓治療，以改善患肢供血，這對(duì)預(yù)防糖尿病足的發(fā)生開展至關(guān)重要。靶血管內(nèi)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)適用于抗凝溶栓后受累的動(dòng)脈血管仍未到達(dá)預(yù)期治療效果的患者。血管內(nèi)抗凝溶栓前不主張PTA，以免軟斑

14、塊、血栓脫落阻礙遠(yuǎn)端供血?；颊哂幸韵虑闆r者不宜行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療：有不可逆的肢體缺血的病癥和體征者;近3周有過活動(dòng)性內(nèi)臟出血者;一年內(nèi)有腦血管意外者;顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)、脊髓內(nèi)近2個(gè)月內(nèi)行手術(shù)者;過去10天內(nèi)做過大的胸腹外科手術(shù)，包括活檢手術(shù)者;過去3周內(nèi)做過心臟手術(shù)者;嚴(yán)重肝功能受損者;嚴(yán)重的無法控制的高血壓患者;近期有過大的損傷和心肺復(fù)蘇的患者;有心源性栓子堵塞病史;亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者;嚴(yán)重的凝血障礙性疾病患者;糖尿病出血性視網(wǎng)膜病;哺乳期婦女、孕婦或超過預(yù)定經(jīng)期3天或多天停經(jīng)的婦女;無才能簽署手術(shù)同意書者;導(dǎo)絲不能通過整個(gè)血栓者11。4介入治療的療效評(píng)價(jià)4.1部分動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注術(shù)適用于動(dòng)

15、脈血栓形成或栓塞、動(dòng)脈痙攣、雷諾并血栓閉塞性脈管炎等病變的治療。動(dòng)脈血栓形成或栓塞應(yīng)首選溶栓治療。急性血栓形成經(jīng)動(dòng)脈溶栓后再通率可高達(dá)90%100%。近年臨床理論亦說明病程較長的動(dòng)脈阻塞并不意味著阻塞段一定機(jī)化，溶栓后仍有較高的再通率。對(duì)合并活動(dòng)性出血及近期有腦血管意外等疾病者應(yīng)慎重進(jìn)展。部分動(dòng)脈內(nèi)插管溶栓，通常選用直頭多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管，將導(dǎo)管置于血栓近心端，最好能插入血栓內(nèi)部以擴(kuò)大溶栓藥物與血栓的接觸面積。溶栓藥物有尿激酶或鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物(t-PA)等，其中尿激酶臨床最為常用。臨床上采用尿激酶首劑250000U動(dòng)脈內(nèi)注射，然后采用小劑量1000020000U/h慢速滴注，可連續(xù)溶

16、栓72h，如仍未成功那么應(yīng)放棄。如考慮血栓為新穎血栓可選擇大劑量尿激酶快速灌注溶栓，首劑動(dòng)脈內(nèi)注射尿激酶250000U，然后7500001500000U持續(xù)靜脈滴注，60in內(nèi)滴完。必要時(shí)在溶栓過程中可采用球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)血栓進(jìn)展擠壓或?qū)υ械难塥M窄擴(kuò)張成形，可進(jìn)步溶栓的速度和成功率。小劑量溶栓劑溶栓時(shí)，應(yīng)注意給予肝素抗凝10。4.2經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)和動(dòng)脈血管內(nèi)支架治療PTA是治療PAD引起閉塞的重要介入技術(shù)，亦是血管內(nèi)支架置入術(shù)的預(yù)擴(kuò)張。對(duì)于病變范圍較長者可選用長球囊擴(kuò)張;對(duì)于較硬的纖維化或鈣化病變及分叉處病變，可采用切割球囊擴(kuò)張，必要時(shí)可輔助使用斑塊旋磨技術(shù)對(duì)鈣化斑塊進(jìn)展旋磨10

17、。PTA對(duì)于較大動(dòng)脈如腎、髂、股動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈等和局限性狹窄有較好的療效，但對(duì)于腘動(dòng)脈以下的小動(dòng)脈狹窄，PTA的療效并不理想，可用支架置入術(shù)或其他方法治療。deep球囊PTA治療下肢動(dòng)脈流出道閉塞性硬化癥入選條件：患者間歇性跛行間隔 100或靜息疼痛;下肢動(dòng)脈RI或TA檢查示治療側(cè)髂動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈無狹窄或狹窄度50%或腔內(nèi)治療后狹窄度40%;脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈(即下肢動(dòng)脈流出道)單節(jié)段性閉塞長度4或單一流出道動(dòng)脈多節(jié)段性閉塞總長度小于該動(dòng)脈長度的50%12。血管內(nèi)支架適應(yīng)證包括：PTA術(shù)后再狹窄;殘留狹窄大于管腔30%或壓力梯度在5Hg以上;血管腔內(nèi)廣泛性碎片、活瓣形

18、成或假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈閉塞等13。4.3下肢血管的超聲消融及小球囊介入治療血管內(nèi)超聲消融是應(yīng)用低頻高能超聲波在血管內(nèi)直接消融斑塊和血栓，使已經(jīng)狹窄和閉塞的血管再通。超聲消融的優(yōu)勢(shì)是可以在完全閉塞的動(dòng)脈建立一條通道，重建血流，不但直接改善了肢體缺血，也為進(jìn)一步進(jìn)展球囊擴(kuò)張和血管內(nèi)支架治療創(chuàng)造了條件14。在下肢血管超聲消融治療中，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：對(duì)于糖尿病合并下肢動(dòng)脈閉塞硬化癥特別是腘動(dòng)脈以下狹窄或閉塞病變，超聲消融配合小球囊治療比單純小球囊治療療效更加確切，尤其是導(dǎo)絲或球囊不能通過狹窄的或堅(jiān)硬的閉塞段時(shí)，超聲消融的原理在于它可以通過其空穴作用、機(jī)械破碎以及間接助溶的生物學(xué)效應(yīng)，裂解動(dòng)脈硬化斑塊和消融血栓，恢復(fù)大血管的血液循環(huán)，在超聲消融的根底上，配合小球囊擴(kuò)張或支架治療，進(jìn)步閉塞血管的近、遠(yuǎn)期通暢率。超聲消融所產(chǎn)生的術(shù)中動(dòng)脈痙攣或急性動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率