臭氧髓核消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥近期療效分析

1、臭氧髓核消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥近期療效分析【關(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出癥臭氧髓核消融術(shù)腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱外科最常見(jiàn)的疾病，目前治療方法很多，臭氧髓核消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，在德國(guó)、法國(guó)、意大利等廣泛應(yīng)用并獲得了較滿意的療效，近幾年該技術(shù)在國(guó)內(nèi)也得到了迅速的開(kāi)展，本院自2022年11月至2022年1月用此技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥共86例，初步療效滿意。本組男51例，女35例；年齡1874歲，平均47歲。所有患者均有腰腿疼痛病癥，行腰椎正側(cè)位X線片和T檢查，有41例患者同時(shí)IR檢查，排除腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、骨性椎管狹窄、腫瘤等情況，診斷L4、5椎間盤(pán)21例，L5S1椎間盤(pán)24例，L3、4椎間盤(pán)3例，

2、L4、5和L5S1椎間盤(pán)同時(shí)突出38例?；颊咦≡簳r(shí)間平均為46d?；颊呷「┡P位，雙側(cè)髂前墊枕，使下腰部稍后凸，用型臂X線機(jī)輔助確定目的椎間盤(pán)，并在體表畫(huà)線標(biāo)記，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，采用椎間盤(pán)造影后外側(cè)入路，穿刺點(diǎn)皮膚及皮下組織用2利多卡因2l浸潤(rùn)麻醉，L3、4、L4、5椎間盤(pán)穿刺點(diǎn)距后正中線旁開(kāi)810，與軀體矢狀面成3545夾角進(jìn)針，途徑為：皮膚-皮下脂肪-深筋膜-腰方肌-腰大肌-神經(jīng)根下方-平安三角區(qū)-椎間盤(pán)。L5S1椎間盤(pán)穿刺。采用后外側(cè)入路要向足側(cè)斜815，或采用后路小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路，穿刺途徑：皮膚-皮下脂肪-骶棘肌-黃韌帶-神經(jīng)根外側(cè)間隙-突出物-椎間盤(pán)內(nèi)。穿刺針尖抵達(dá)黃韌帶時(shí)，阻

3、力較大，針尖進(jìn)入硬膜外腔時(shí)會(huì)有落空感。調(diào)整穿刺針的位置，使針尖位于椎間盤(pán)中后13處，翻開(kāi)臭氧發(fā)生器，使之開(kāi)場(chǎng)工作并且調(diào)整所需要濃度。在盤(pán)內(nèi)及突出物內(nèi)臭氧濃度采用60ugl，神經(jīng)根旁濃度采用45ugl,每個(gè)椎間盤(pán)內(nèi)注入臭氧氣體515l，每處神經(jīng)根周?chē)⑷氤粞鯕怏w1025l，治療完畢后拔針、穿刺點(diǎn)皮膚敷料包扎。術(shù)后臥床26h，戴腰圍可下床活動(dòng)，常規(guī)使用抗生素、地塞米松和甘露醇3d。顯效：病癥和體征根本消失，恢復(fù)日常生活工作；有效：病癥和體征較術(shù)前改善，較滿意；無(wú)效：病癥無(wú)改變或加重，對(duì)治療結(jié)果不滿意，對(duì)術(shù)后及隨訪時(shí)記錄，統(tǒng)計(jì)療效優(yōu)良率。在T或RI掃描檢查圖像如圖1，AB為椎間盤(pán)突出物最大矢狀徑間隔

4、 ，D椎管最大矢狀徑間隔 ，R值=ABD(比值有利于減少誤差)，術(shù)前和術(shù)后(1周18周)T資料完好21例，RI術(shù)前和術(shù)后(2周23周)資料完好9例，測(cè)量術(shù)前和術(shù)后R值，并且對(duì)RI椎間盤(pán)信號(hào)有無(wú)改變進(jìn)展觀察比照。表1改進(jìn)的aNab方法評(píng)價(jià)臭氧治療后之臨床效果結(jié)果描繪治療成功：優(yōu)良病癥和體征根本消失工作和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)完全恢復(fù)，偶然下位背部疼或坐骨神經(jīng)痛發(fā)作，職業(yè)活動(dòng)無(wú)限制。治療失?。翰畈“Y改善缺乏，需要定期用藥，體育活動(dòng)受限；病癥無(wú)改善，臨床情況變壞；需要手術(shù)。2結(jié)果圖1AB為椎間盤(pán)突出物最大矢狀徑間隔 ，D椎管最大矢狀徑間隔 ，R值=AB/D圖2患者，男，42歲，臭氧髓核消融術(shù)前2a和術(shù)后2b1周T

5、掃描比照顯示L4、5椎間盤(pán)突出，椎間盤(pán)形狀無(wú)明顯改變圖3患者，女，64歲，臭氧髓核消融術(shù)前3a和術(shù)后3b(3周)RI比照顯示L4、5椎間盤(pán)突出，椎間盤(pán)形狀及信號(hào)無(wú)明顯改變3討論臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，有特殊刺激性草腥味，溶解度比氧大13倍，半衰期約為2030in，數(shù)小時(shí)后自然分解，臭氧在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用廣泛，醫(yī)用臭氧為臭氧和氧氣的混合物。臭氧治療椎間盤(pán)作用機(jī)制主要有：1強(qiáng)氧化作用，臭氧可以迅速氧化分解髓核內(nèi)蛋白多糖大分子聚合物，使髓核構(gòu)造遭到破壞，同時(shí)還能破壞髓核細(xì)胞，引起髓核內(nèi)蛋白多糖產(chǎn)生和分泌減少，髓核的浸透力無(wú)法維持，導(dǎo)致髓核失水萎縮。髓核氧化后體積縮孝回縮，隨時(shí)間的延長(zhǎng)髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫消失；2

6、抗炎作用，可通過(guò)刺激抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)以中和炎癥反響中過(guò)量的反響性氧化產(chǎn)物，刺激拮抗炎癥反響的細(xì)胞因子IL-1、IL-2，IL-8、IL-15，干擾素-，腫瘤壞死因子-和免疫抑制因子的釋放，并可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放N及血小板源性生長(zhǎng)因子等引起血管擴(kuò)張從而到達(dá)促進(jìn)炎癥吸收的作用。3鎮(zhèn)痛作用，可通過(guò)抑制前列腺素的合作，緩激肽及致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，臭氧在疼痛臨床中有廣闊的應(yīng)用前景3。臭氧治療適應(yīng)證較廣，凡因椎間盤(pán)而引起了臨床病癥者，均可行臭氧治療。掌握好適應(yīng)證是手術(shù)治療的關(guān)鍵3、4，纖維環(huán)未破或破口較小，髓核脫出少者，效果明顯好，纖維環(huán)破口較大或多處破裂，髓核脫出23或完全脫出者，效果不佳

7、，對(duì)極外側(cè)型椎間盤(pán)突出也不佳，髓核脫出游離于椎管，注射臭氧時(shí)無(wú)阻力感，間盤(pán)內(nèi)無(wú)臭氧滯留，效果較差。一般而言，盤(pán)內(nèi)及突出物內(nèi)濃度采用60ugl左右，最大濃度不超過(guò)80ugl；神經(jīng)根旁濃度采用4050ugl，對(duì)神經(jīng)根的刺激性校注射量視臭氧的彌散情況確定，纖維環(huán)完好者注射劑量小，纖維環(huán)破裂者所注射的臭氧除了盤(pán)內(nèi)與殘留髓核組織結(jié)合，大部分經(jīng)破裂口緩慢溢出達(dá)硬膜外腔。大量氣體在硬膜外腔積聚可能對(duì)硬膜有壓迫作用，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓病癥，因此溢入椎管硬膜外腔的應(yīng)少于30l。腰椎間盤(pán)突出者采用5l注射器抽取濃度為60ugl的臭氧首先在椎間盤(pán)髓核腔內(nèi)注射，假如是包容性突出在纖維環(huán)沒(méi)有破裂的情況下，注入臭氧后數(shù)分鐘

8、有時(shí)可以抽出，此時(shí)已經(jīng)是濃度非常低的臭氧或氧氣，可以反復(fù)注射和抽吸到達(dá)“灌洗以便使髓核組織充分氧化。非包容性突出在盤(pán)內(nèi)注射后以臭氧盤(pán)內(nèi)分布滿意，然后按照測(cè)量針尖至突出物中央的間隔 ，緩慢將針退到突出物中央。包容性椎間盤(pán)突出因纖維環(huán)退變、裂隙形成，髓核組織沿纖維環(huán)裂隙到達(dá)外層纖維環(huán)引起部分間盤(pán)輪廓突出，由于纖維環(huán)沒(méi)未完全破裂，注入的臭氧易于滯留在盤(pán)內(nèi)對(duì)髓核組織進(jìn)展充分的氧化。臭氧消融治療的要點(diǎn)為：1患側(cè)穿刺，針尖最好接近突出部。2注射高濃度臭氧一般濃度不低于60ugl)。3臭氧彌散到外層纖維環(huán)突出部。4注射技術(shù)要求少量分次注射，不可一次加壓注射大量臭氧以免造成人為的纖維環(huán)破裂。掌握以上4個(gè)要點(diǎn)，

9、可獲得良好的療效。影響椎間盤(pán)突出臭氧消融術(shù)療效的因素甚多：椎間盤(pán)突出的類(lèi)型、突出物性狀(密度及鈣化)、神經(jīng)根炎癥、骨性椎管大孝小關(guān)節(jié)退變程度、黃韌帶肥厚及滑脫等，有些因素可以通過(guò)臭氧消除，而有些因素臭氧那么不能消除3、4。臭氧消融術(shù)與椎間盤(pán)突出的其它治療方法(包括外科手術(shù))相似，不是一種“萬(wàn)能的方法，不可能使全部患者到達(dá)病癥完全消除顯效)；除大部分包容性椎間盤(pán)突出可以獲得顯效外，絕大部非包容性突出患者治療后病癥到達(dá)病癥大部分消失(有效)；在臨床理論中應(yīng)用臭氧治療椎間盤(pán)突出應(yīng)掌握的原那么為“盡可能以最小的創(chuàng)傷，獲取最大的療效。臭氧消融術(shù)中應(yīng)遵循的原那么是“準(zhǔn)確穿刺、平安高濃度消融。臭氧制止吸入肺內(nèi)，臭氧可損傷上呼吸道纖毛、肺泡和細(xì)支氣管等，且損傷程度與劑量呈正相關(guān)，少量吸入可出現(xiàn)咳嗽、胸部疼痛不適和哮喘，另外，臭氧可激活體內(nèi)新陳代謝的作用，甲亢患者是制