ERCP診療及護(hù)理查房課件

1、病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡(jiǎn)介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9目錄ERCP是指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母,是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。 一、ERCP簡(jiǎn)介一、ERCP簡(jiǎn)介一、ERCP簡(jiǎn)介十二指腸乳頭結(jié)石并感染，憩室一、ERCP簡(jiǎn)介ERCP的

2、適應(yīng)證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統(tǒng)疾病者皆為其適應(yīng)癥，包括1）膽囊結(jié)石2）膽總管結(jié)石3）肝內(nèi)膽管結(jié)石4）肝外膽管癌5）壺腹癌6）慢性胰腺炎和胰腺囊腫一、ERCP簡(jiǎn)介適應(yīng)癥：1）同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證2）嚴(yán)重膽道感染3）嚴(yán)重心肺疾患及其他無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)（結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎除外）5）對(duì)碘造影劑過(guò)敏者禁忌癥：一、ERCP簡(jiǎn)介病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡(jiǎn)介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9目錄姓名：劉星英 性別：女年齡：63歲 床號(hào)：加4床 既往史：急性肝炎主訴：反復(fù)中上腹疼痛4+月，復(fù)發(fā)加重2+天入科日期

3、：2016.5.8 因“1.膽總管結(jié)石；2.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎” 由胃腸甲狀腺外科轉(zhuǎn)入二、病史匯報(bào)腹部彩超示：膽囊增大，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張伴膽總管結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查： 5.8 膽固醇：5.43mmol/l，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶93 u/l，中性粒細(xì)胞百分比78.1%術(shù)前給予二氯醋酸二異丙胺保肝等治療術(shù)前5.12 行ERCP+EST術(shù)后5.13 淀粉酶：650 u/l5.14 淀粉酶：76 u/l 肝功：血清總膽紅素104.9umol/l、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶254U/L， 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶147U/L 血常規(guī)：白細(xì)胞：9.8X109/L,中性粒細(xì)胞百分比87.5%5.16 肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶85

4、U/L，血清堿性磷酸酶191U/L術(shù)后二、病史匯報(bào)肝功提示膽汁淤積，以丁二磺酸腺苷蛋氨酸降黃疸，給予抑酸、抑制胰液分泌、抗感染、補(bǔ)液、禁食等處理。術(shù)后診斷：1.膽總管結(jié)石；2. 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎現(xiàn)在情況：低脂流食、進(jìn)食少、腹痛緩解、睡眠可、2日一次大便目前情況二、病史匯報(bào)病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡(jiǎn)介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9目錄膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來(lái)源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染、膽汁淤積

5、、膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來(lái)自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見(jiàn)。什么是膽總管結(jié)石？16三、病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)于膽囊，在膽囊結(jié)石病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中的細(xì)小結(jié)石，通過(guò)膽囊管降入膽總管或膽囊管管徑較為粗大，較大的結(jié)石也可先后進(jìn)入膽總管。繼發(fā)性可以原發(fā)于膽總管，也可以與肝內(nèi)膽管結(jié)石同時(shí)發(fā)生，有時(shí)也可能由肝內(nèi)膽管下降原發(fā)性病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡(jiǎn)介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9目錄18四、臨床表現(xiàn)黃、熱、痛腹 痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后，出血寒戰(zhàn)、高熱，

6、體溫可高達(dá)3940，呈弛張熱。黃 疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡(jiǎn)介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9目錄20五、輔助檢查輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，肝細(xì)胞損害時(shí)，血清氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶增高，血清膽紅素、尿膽紅素升高。B超檢查：可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。其他檢查：必要是可行ERCP檢查，了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位。病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡(jiǎn)介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9目錄六、治療原則22有

7、創(chuàng)手術(shù)ERCP手術(shù)治療的原則是:術(shù)中盡可能取盡結(jié)石;解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶;術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間大大縮短ERCP+EST 常規(guī)準(zhǔn)備后，經(jīng)胰膽管內(nèi)窺鏡注入適量造影劑后，見(jiàn)膽總管下端圓鈍，呈盲端樣改變，其上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，內(nèi)似見(jiàn)充缺影，經(jīng)取石藍(lán)取石后，肝內(nèi)外膽管內(nèi)未見(jiàn)明顯充缺，右肝內(nèi)部分膽管可見(jiàn)氣體影。膽囊顯影，內(nèi)未見(jiàn)明顯充缺。胰管未見(jiàn)顯影。 肝內(nèi)外膽管結(jié)石及取石后改變5.12：患者在全麻下行ERCP+EST網(wǎng)籃取石術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：1）術(shù)前6-8h禁食。2）造影前1d查血常規(guī)及血、尿淀粉酶。3）穿著適合攝片要求，去除金屬物品及影響造影的物品4）術(shù)前1

8、5min給予地西泮5-10mg，哌替啶25-75mg，鹽酸山莨菪堿10mg肌注或靜脈注射。5）建立靜脈通道備用。術(shù)中配合：1）常規(guī)口服咽麻去泡劑。2）患者取左側(cè)半俯位，兩手平放于身體兩側(cè)，頭應(yīng)偏向右側(cè)。 3）插鏡：按胃鏡檢查方法插鏡迅速通過(guò)胃腔、幽門、進(jìn)入十二指腸降段，此過(guò)程應(yīng)盡量少注氣。 4）找準(zhǔn)乳頭：轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位，以左側(cè)臥位和俯臥位最常用，拉直鏡身，調(diào)節(jié)角度鈕，使乳頭處于視野右上方，辯認(rèn)及對(duì)準(zhǔn)乳頭開口，是插管成功的關(guān)鍵。 術(shù)中配合：5）插入導(dǎo)管：經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導(dǎo)管與乳頭開口垂直，將導(dǎo)管插入12個(gè)標(biāo)記注射造影劑，多可同時(shí)顯示胰管及膽管，稱ercp，目前主張選擇性胰管

9、（erp）或膽管（erc）造影。 4）造影：在透視下注射造影劑23ml，在熒光屏上見(jiàn)到胰管或膽管顯影，可緩慢繼續(xù)注射造影劑至所需管道顯影。主胰管顯影約需45ml，選擇性胰管顯影應(yīng)適當(dāng)掌握所用造影劑劑量及注藥的壓力，不可過(guò)多。膽管充盈只需1020ml，膽囊完全顯示需4060ml。 5）攝片：胰及膽管顯像后，拍片12張，然后根據(jù)情況作治療。 術(shù)后護(hù)理：1）囑患者禁食及臥床休息。 2）為預(yù)防膽管和胰管感染，應(yīng)用廣譜抗生素2d，對(duì)ERCP后胰腺炎高危人群應(yīng)預(yù)防性給予制酸劑及抑制胰腺分泌的藥物。3）術(shù)后2h與24h查血、尿淀粉酶，有升高者繼續(xù)復(fù)查，直至恢復(fù)正常為止。 4）監(jiān)測(cè)體溫，注意觀察有無(wú)發(fā)熱、黃疸

10、、腹痛的性質(zhì)和程度等情況。29十二指腸穿孔一旦發(fā)生，有明顯腹膜刺激征這應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)處理乳頭損傷和出血多為術(shù)中出血，也有術(shù)后遲發(fā)型出血注入性胰腺炎術(shù)中造影應(yīng)注意造影劑注入的速度、壓力和劑量急性膽管炎造影后應(yīng)預(yù)防性使用廣譜抗生素2d，注意觀察生命體征化膿性膽管炎術(shù)后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、右上腹劇痛常見(jiàn)并發(fā)癥病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡(jiǎn)介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9目錄七、護(hù)理診斷及措施1） 知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)2） 潛在并發(fā)癥：3） 焦慮病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡(jiǎn)介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9目錄33休息指導(dǎo)飲食指導(dǎo)心理護(hù)理遵醫(yī)行為就醫(yī)指導(dǎo)八、健康教育臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)低脂流食耐心講解手術(shù)很成功，明確診斷，安心靜養(yǎng)服藥、飲食控制及改變生活方式等遵醫(yī)行為如出現(xiàn)高熱持續(xù)不退、黃疸、右上腹劇痛、黑便等及時(shí)通知醫(yī)生病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床