09年第二次綜合大檢查二、臨床方面

1、二、臨床方面：在院病志 131 份，符合要求 50 份，占 38%，有各科室不符合要求 81 份，占 62%。其中第一組（一部）病志 41 份，合格 17 份，占 41%；第二組（二部區(qū)）28 份，合格 13 份，占 46%；第三組（二部 A 區(qū)）26 份，合格 6 份，占 23%；第四組（三部）36份，合格 14 份，占 39%。非手術科室（）重點檢查首次病程記錄，檢查在院病志 74 份，合格 26 份，占 35 %。手術科室（）重點檢查手術前，術后第一次病程，檢查在院病志 57份，合格 24 份，占 42%。（附表一）有 12 個：眼科、耳鼻喉科、普外三、病志全部符合要求的、普二 1、三部

2、特需、三部消化、三部腫瘤、骨三、婦科、產(chǎn)科、三部耳鼻喉。存在如下：（一）首次病程：1、病例特點：、職業(yè)等: 呼吸二 463982;消化二 361384、（1）缺少、432663；腎內(nèi)科323740、463910；神內(nèi)一 464554；神內(nèi)二 222162、神內(nèi)三、；神內(nèi) ICU 466163;皮膚科 418015、463886； 血液科408717二 464807；三部腎內(nèi) 714659、716860；三部內(nèi)711640、718652；三部血液 717058、718462；三部心內(nèi)718399；三部神內(nèi) 718618。（2）缺少病史六要素：發(fā)病時情況描述欠缺，二 464807；缺少主要癥狀特點

3、及其發(fā)展變化：科 430910；腫瘤二（無住院號）；消化一 464890； 18716；特需二 465022；伴隨癥狀，腫瘤一 （無住院號）； 18716缺少發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：三部呼吸 718513；三部神內(nèi)718618；睡眠、飲食、大小便、精神、體力等變化情況: 呼吸二 463909、神內(nèi)一 464554；神內(nèi)三 466317；科 430910；腫瘤一 （無住院號）；內(nèi)464762；心內(nèi)三374448；CCU ,416209;中心 ICU,373946; 18716；二 464852；三部腎內(nèi)714659；三部內(nèi)718652；三部心內(nèi) 718399；三部神內(nèi)718618；缺少與鑒別有關資

4、料: 消化二 432663；呼吸一351516；一18716 ；二 464852；特需二 465022；（3）缺少陽性體征和具有鑒別意義的體征；腎內(nèi)科323740；心內(nèi)二 464907；特需一 464824。（4）缺少陽性結(jié)果和具有鑒別價值的結(jié)果：兒科 345342；科 464248；三部皮膚 718434、718610。2.缺少、依據(jù)：特需一 464824。：神內(nèi)一 464554；心外科 464801；中3.缺少必要的鑒別醫(yī)康復科 464876； 特需二 465022；三部心內(nèi) 718399。4.診療計劃缺少原則和主要的具體處理措施：神內(nèi)三 464326；科 464248；血液科 40871

5、7；腫瘤三 459914、 （無住院號）；腫瘤二 （無住院號）；腫瘤一 （無住院號）；心內(nèi)一 464327。術前：1. 缺少時經(jīng)治醫(yī)師病史、提出必要的鑒別）、手術指征及術前準備情況，然后主治醫(yī)師等補充：神經(jīng)外科 463903；介入 464728；二 464716、4641612. 缺少治療組術前提出手術方案（含擬施手術名稱、擬施麻醉方式），預計術中可能發(fā)生的意外和其并發(fā)癥及相應預防措施： 464470；二 464716；三部骨外 718280。3. 缺少參加者發(fā)言內(nèi)容（即經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)師）、主或教授三個層面意見）及綜合意見：口腔科 464358；治醫(yī)師、神經(jīng)外科 463932、463903；

6、介入 440426；胸外 464698；神外一463772；普外一 1，460823；普外一 2416082、464816；普外二 2，464458、464718；骨一 464413； 三部普外 718148、三部骨外 718514；718427、714885；三部胸外 718359；三部神外 718339；三三部部眼科 715530、718314；三部婦產(chǎn)科 718350。4. 缺少手術來不及組織術前，需由 2 名副高職以上醫(yī)師（含總住院醫(yī)師）共同會診決定。在術后中寫明術前情況、術前和手術指征：骨四 466118。5. 術前格式：患者、日期、參和專業(yè)技術職務：骨二 464540；三部婦產(chǎn)科

7、718350。加者（三）術后病程缺少日期、手術時間、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術中、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、醫(yī)師簽名。第一次術后由術者或第一助手術后即時完成： 神經(jīng)外科463932；胸外 466161； 464340；三部普外 718148、三部骨外 718514；三部718427；三部神外 718339注：代表重復住院號。（四）成人心肺復蘇術操作（五）切口換藥技術本次各科室（27）27 名醫(yī)生切口換藥技術，（胸外、神經(jīng)外無換藥）符合要求 15 名，占 56%，有缺欠 12 名，占 44%，其病志 10 名，合格 3 份，占 30%；第二組（二中第一組（一部）部區(qū)）1

8、 名，合格 0 份，占 0%；第三組（二部 A 區(qū)）8 份，合格 4份，占 50%；第四組（三部）8 份，合格 8 份，占 100%。重點檢查切口換藥操作要求，準備、更換輔料、污染、化膿敷料、器械有 15 個：婦科、產(chǎn)科、普的處理方法，洗手。全部符合要求的三、普一 1、普一 2、泌尿外一、泌尿外二、三部普外、三部骨外、三部、三部胸外、三部神外、三部耳鼻喉、三部眼科、三部婦科。存在如下：1、切口換藥準備不符合要求：（1）帽子、洗手不符合要求：介入、心外、骨二。（2）傷口情況的了解不符合要求：骨四。（3）持物鉗的使用不符合要求：耳鼻喉科、普外二 1、普外二 2、骨二。（4）換藥器材及敷料放置不符合要求：耳鼻喉科。（5）換藥器具在病床前的放置不符合要求：介入。2、不符合要求：（1） 換藥器械的正確使