一、國內(nèi)抗菌藥的不良反應(yīng)概述

1、抗菌藥不良反應(yīng)及其防治基本原則中山大學(xué)臨床藥理研究所 趙香蘭2005.5.10一、國內(nèi)抗菌藥的不良反應(yīng)概況我國抗菌藥的使用情況十分廣泛，個(gè)別方面已有濫用的地步 WTO調(diào)查：中國住院患者抗菌藥使用率高達(dá)80%，其中用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種抗生素以上的占58%（國際僅30%）另一組統(tǒng)計(jì)： 世界抗菌藥市場平均年增長率約8% 中國（16城市樣本醫(yī)院統(tǒng)計(jì)) 曹文莊司長 中國藥字2004.11.801時(shí)間增幅2000年13.61%2001年0.81%2002年6.91%2003年26.92%19841998 期刊報(bào)告抗菌藥不良反應(yīng)病例（共17000例）藥物不良反應(yīng)病例數(shù)死亡數(shù)（%）過敏性休克數(shù)（%）青霉

2、素1093（2.7)28(25.7)頭孢菌素類2763 (1.1)31(11.2)氨基糖苷類1327(5.3)22(16.7)大環(huán)內(nèi)酯類601(1.6)10(16.7)藥物不良反應(yīng)病例數(shù)死亡數(shù)（%）過敏性休克數(shù)（%）其它(林可)82（36）7(均為林可）19(林可18)(52.8)磺胺類372(5.4)4(10.8)呋喃唑酮1730(0)1(0.6)甲硝唑1381(0.7)6(4.3)氟奎諾酮802(1.1)14(7.8)合計(jì)1187(7%)26(2.1)123(10.4)抗菌藥物不良反應(yīng)個(gè)案占ADR總數(shù)比 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心時(shí)間ADR報(bào)告數(shù)抗菌藥數(shù)(%)報(bào)告單位/LO1984 1998

3、170001187（7）王魯平等(1999)1996.1 1997.61153279(-內(nèi)酰胺）(24)解放軍總醫(yī)院1998.7 2002.6105（過敏性休克）48(45.71)廣州市第一人民醫(yī)院2003.1 10.0634162(34.32)廣東省藥品不良反應(yīng)檢測中心二、常用抗菌藥的主要不良反應(yīng)（一） -內(nèi)酰胺類1. 青霉素類：臨床表現(xiàn)： 過敏反應(yīng)（皮疹、藥熱、過敏性休克等，以皮疹最常見） 皮疹：氨芐西林（10%20%） 過敏性休克：青霉素（0.004 %0.015%), 病死 率 5% 10% 胃腸道：常見于口服制劑，如腹瀉、惡心、嘔吐等。 阿莫西林（約3%） 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?/p>

4、見于高劑量應(yīng)用或腎功能減退患者 局部刺激性： 靜脈炎、注射部位疼痛及硬結(jié)2. 頭孢菌素類： 過敏反應(yīng)：以皮疹為最常見，亦可見藥熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多等。過敏性休克較青霉素少見。 胃腸道反應(yīng)： 口服制劑較多見（惡心、嘔吐、腹瀉），頭孢哌酮亦較常見。 局部刺激性：肌注時(shí)局部肌肉疼痛 血液系統(tǒng)等：低凝血原酶癥而致出血及戒酒硫樣反應(yīng)（頭孢孟多、頭孢 哌酮、拉氧頭孢）孔戴艷等（2001)收集文獻(xiàn)報(bào)道共330例變態(tài)反應(yīng)131例（39.7%）腎毒性130例（34.9%）其中頭孢拉定引起血尿78例血液系統(tǒng)27例(8.18%)消化系統(tǒng)11例(3.33%)神經(jīng)系統(tǒng)9例(2.73%)頭孢拉定靜滴致血尿18例 譚志萍等

5、（藥物不良反應(yīng)雜志2002.（6）.371） 本文報(bào)道18例頭孢拉定致血尿患者，15例為20歲以上成人血尿出現(xiàn)時(shí)間分布用藥過程時(shí)間分布構(gòu)成比（%）10-30min 30min（靜滴后）1h(靜滴后）靜滴期間2002(11.11)靜滴完畢014216(88.89)合計(jì)2（11.11）1(77.78)2(11.11)18(100)頭孢拉定靜脈滴注引起血尿報(bào)道血尿多發(fā)生于靜滴后或連續(xù)用藥的第2、3天報(bào)告者例數(shù)文獻(xiàn)糜麗珍16醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐1996.9(8):375黎鏘5廣州醫(yī)藥 1996.270000093):16萬金意6藥物不良反應(yīng)雜志 2001.03（3）：194譚志萍等18藥物不良反應(yīng)雜志 20

6、02.4(6):371李翠昌中國醫(yī)院藥學(xué)雜志 1998.18(2):90柳文蘭3海南醫(yī)藥 1996，(1) :60原因： 用量偏大 50-100/kg/d, 一次滴完 藥液濃度較高，4-6克溶于250ml0.9生理鹽水 藥物過敏 藥品質(zhì)量 不同廠家產(chǎn)品差異機(jī)理： 1. 頭孢拉定80%-90%原形從腎排出，藥物濃度過高，沉積腎小管內(nèi)，阻塞及損傷腎小管 2. 間質(zhì)性腎炎亞胺培南/西司他丁鈉對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)臨床癥狀： 精神癥狀：譫妄、興奮躁動(dòng)、神經(jīng)恍惚、語無倫次、手舞足蹈、幻視、幻覺失眠、定向力差 神經(jīng)癥狀：肌痙攣、四肢抽搐、神志不清等癲癇樣發(fā)作機(jī) 理： 尚未完全清楚，主要為亞胺培南作用（單

7、用與合用無明顯差別）抑制神經(jīng)系統(tǒng)中的 氨基丁酸（GABA)影響因素：用法、用量：靜滴4g/d，發(fā)生 率高（2g/d,發(fā)生率0.9%,4g/d,發(fā)生率10.3%)患者病理及生理狀況： 已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腎功能損害者較多見 老年人宜減量，嬰幼兒或12歲以下兒童慎用頭孢孟多、頭孢哌酮及拉氧頭孢致低凝血酶原癥及戒酒硫樣反應(yīng)機(jī)理 羧酶（carboxylase) *前凝血酶原 凝血酶原(preprothrombin) vit K 凝血酶 *甲硫四唑環(huán)與前凝血酶原相似，羧酶錯(cuò)誤地與抗生素結(jié)合含甲硫回唑頭孢菌素 乙醇脫氫酶 乙醛脫氫酶 戒酒硫（甲硫四唑環(huán)）乙醇 乙醛 乙酸 CO2+H2O* 戒酒硫?yàn)橐胰┟?/p>

8、氫酶抑制劑(-)氨基糖苷類腎毒性： 主要損害近曲小管，臨床上往往出現(xiàn)蛋白尿，管型尿和紅細(xì)胞（早期尿中可見2微球蛋白，管型及溶酶體水解酶等）毒性：新霉素 慶大霉素妥布霉素阿米卡星替米星 鏈霉素發(fā)生率：慶大霉素 2%-10% 阿米卡星 3.4%-9.4% 有報(bào)告，慶大霉素、阿米卡星、西索米星腎毒性未見差異，約10%。耳毒性：前庭功能失調(diào)： 臨床上表現(xiàn)為眩暈、平衡失調(diào)程度：鏈霉素慶大霉素妥布霉素=卡那霉素=阿米卡星=新霉素奈替米星 耳蝸神經(jīng)損害：臨床表現(xiàn)為聽力減退 耳聾 程度：新霉素阿米卡星=卡那霉素妥布霉素=慶大霉素=鏈霉素奈替米星 發(fā)生率：報(bào)告不等，（可能與檢測方法靈敏度有關(guān)）近年（2002）一

9、篇耳毒性報(bào)道68例應(yīng)用慶大霉素患者 用法用量：80mg im 或靜滴 每日2次，連用5天 結(jié)果： 18例（26%）發(fā)生聽力下降，主要 表現(xiàn)在高頻區(qū) 18例聽力損傷者總量平均為1013mg， 低于全組平均用量耳毒性機(jī)理：1、劑量相關(guān)說：藥物分布 內(nèi)耳淋巴藥濃度高 血藥濃度 內(nèi)耳淋巴藥濃度 內(nèi)耳柯蒂器內(nèi)、外毛細(xì)胞 （功能損害） 內(nèi)、外毛細(xì)胞（器質(zhì)損害） 永久性耳聾 影響因素： 連用氨基糖苷類抗生素； 與其他耳毒性藥物的合用（利尿劑、萬古霉素）； 腎功能減退、老年人；劑量大，療程長 2、 遺傳基因突變： 線粒體DNA 1555G突變，母系遺傳，對(duì)藥物致聾的易感性。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素14元環(huán)：紅霉素、

10、羅紅霉素、克拉霉素、地紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素、乙酰麥迪霉素（美歐卡霉素)、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素及桂晶白霉素等本類藥物不良反應(yīng)較輕、嚴(yán)重不良反應(yīng)較少。主要的不良反應(yīng)有:胃腸道反應(yīng)：紅霉素較多見，以惡心、嘔吐、中上腹不適、食欲不振、腹瀉等常見。機(jī)理主要與促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)有關(guān)。新大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應(yīng)：卡拉霉素 10.6% 羅紅霉素 3.1%, 阿齊霉素 9.6%；16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素胃腸道反應(yīng)也比紅霉素輕紅霉素引起胃腸蠕動(dòng)增加與血藥濃度相關(guān)圖四環(huán)素類抗生素 常用藥物：四環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、米諾環(huán)素等。 胃腸道反應(yīng)：食道燒灼感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等 機(jī)理：

11、局部刺激性；腸道菌群失調(diào)(腹瀉） 肝毒性：“肝炎樣癥狀”偶可見于用藥10d后，停藥后可消失。 四環(huán)素大劑量靜滴（2g/d）可致急性肝細(xì)胞壞死 腎毒性：多西環(huán)素、米諾環(huán)素較少見。腎功能不全者因能加重氮質(zhì)血癥使尿毒癥加重。禁用四環(huán)素，慎用多西環(huán)素、米諾環(huán)素 牙齒及骨骼影響： 妊娠、哺乳婦及兒童禁用 神經(jīng)系統(tǒng)毒性：主要見于米諾環(huán)素。臨床表現(xiàn)有前庭功能障礙（眩暈、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)、惡心、嘔吐等）,發(fā)生率 4.5%-96%。多發(fā)生于用藥后3d,停藥后消失。林可霉素與克林霉素 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 腹瀉率：林克霉素 10%-15%， 克林霉素4%-7% 機(jī)理：直接刺激、腸道菌群失調(diào) 注意：假膜

12、性腸炎（艱難梭菌大量繁殖產(chǎn)生外毒素所致） 口服發(fā)生率比靜脈給藥者高3-4倍，可用口服甲硝唑治療 過敏反應(yīng)：皮疹、藥物熱 林可霉素大劑量及快速靜脈給藥可引起血壓下降及心電圖變化，故不可靜脈推注氟喹諾酮類（沙星類）近年來較廣泛應(yīng)用的人工合成抗菌藥不良反應(yīng)發(fā)生率約10%（有報(bào)道高達(dá)13.8%）主要不良反應(yīng)：消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，其發(fā)生率各報(bào)道差異大 消化系統(tǒng) ：4.3%-20.0% 神經(jīng)系統(tǒng)：2.0%-16%其它不良反應(yīng)：造血系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、全血減少泌尿系統(tǒng)：血尿、腎功能損害過敏反應(yīng)：皮疹、哮喘、急性喉頭水腫、過敏性 休克光敏反應(yīng)、軟骨損傷及肌腱炎氟喹諾酮類藥物治療1191例感染性不

13、良反應(yīng)發(fā)生率 自溫州醫(yī)學(xué)院報(bào)不良反應(yīng)例數(shù)（%）不良反應(yīng)例數(shù)（%）消化系統(tǒng)51(4.3)神經(jīng)系統(tǒng)123(10.3)惡心嘔吐21(1.8)失眠57(4.8)腹瀉腹痛13(1.1)焦慮16(1.3)消化道出血9(0.8)急性錐體外系反應(yīng)11(0.9)肝功能異常8(0.7)劇烈頭痛9(0.8）過敏反應(yīng)21(1.8)眩暈4(0.3)心血管系統(tǒng)反應(yīng)13(1.1)癲癇發(fā)作3(0.3)泌尿系統(tǒng)16(1.3)帕金森氏癥2(0.2)血液系統(tǒng)15(1.3)喹諾酮類藥物不良反應(yīng) 朱燕（藥物流行病學(xué)雜志2004.13(6)333）喹諾酮類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率依次為：消化系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)肝臟毒性特殊不良

14、反應(yīng)甲磺酸左氧氟沙星（利復(fù)星）致全血細(xì)胞減少1例 中國新藥雜志2004(9)用法用量：0.2 tid 口服 服藥2d 出現(xiàn)皮疹，停藥1d消退，2天后病人自服利復(fù)星0.2,tid,皮疹再次出現(xiàn)，發(fā)熱39.5全血減少：WBC 1.2109L-1 中性粒細(xì)胞 0.49109L-1 RBC 3.041012L-1 Hb 104gL-1 紅細(xì)胞正細(xì)胞正色素性 PLt 89109L-1停藥及對(duì)癥治療，2d后各種血細(xì)胞數(shù)上升，8d后完全恢復(fù)喹諾酮類藥物不良反應(yīng) 周莜青等（國外醫(yī)學(xué)抗生素分冊(cè) 2004.12)“解放軍全軍藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心”數(shù)據(jù)庫資料： 喹諾酮類藥物不良反應(yīng)報(bào)告共452例。其中嚴(yán)重不良反應(yīng)6

15、8例，包括： 嚴(yán)重皮疹(45.5%) 肝損害 (7.4%) 心血管癥狀(20.6%) 腎損害(5.9%) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(19.1%) 頭痛(4.0%) 消化系統(tǒng)癥狀(13.2%) 過敏性休克(2.9%) 高熱(11.8%) 聽力下降（1.5%) 氟喹諾酮類主要不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制1.胃腸道反應(yīng)：口服制劑較常見，與其結(jié)構(gòu)無明顯關(guān)系2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：直接作用 與GABA受體結(jié)合導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮3.過敏反應(yīng)（后述）4.肝腎損害： 肝損害主要為谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶升高，其機(jī)制尚不清楚 腎損害主要表現(xiàn)：血清肌酐及尿素氮升高，間質(zhì)性腎炎，急性腎功能不全（過敏或直接損害）

16、血尿-結(jié)晶性血尿（點(diǎn)滴速度與劑量有關(guān)或尿PH7時(shí)易發(fā)生，用藥時(shí)宜多喝水磺胺類、甲氧芐啶TMP及呋喃類全身應(yīng)用的磺胺： 變態(tài)反應(yīng)：最常見皮疹。嚴(yán)重者可發(fā)生滲出性多形紅斑，剝脫性皮炎。一般在用藥后7-10d內(nèi)出現(xiàn) 造血系統(tǒng)：1.粒細(xì)胞減少或缺乏癥、血小板減少癥，偶可發(fā)生再生障礙性貧血2.溶血性貧血及血紅蛋白尿、G6PD缺乏者易發(fā)生 肝、腎損害： 黃疸、肝功能減退、嚴(yán)重者急性肝壞死 結(jié)晶尿、血尿、管型尿。結(jié)晶尿、血尿與磺胺溶解度有關(guān) 療程長或劑量大時(shí)應(yīng)與碳酸氫鈉同服并多喝水 其它： 胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、胃納差等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（精神錯(cuò)亂、定向障礙、幻覺、欣快感等）甲氧芐啶 常與磺胺制成復(fù)合制

17、劑；近年也有與頭孢氨芐或頭孢羧氨芐制成的復(fù)方制劑。用藥前應(yīng)注意各組份的不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲不振 過敏反應(yīng)：搔癢、皮疹、偶見滲出性多形紅斑 血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少、血小板減少、正性血紅細(xì)胞性貧血機(jī)理： TMP (-) 二氫葉酸還原酶二氫葉酸 四氫葉酸 供1C單位 DNA合成 抑制二氫葉酸還原酶，致四氫葉酸缺乏，可用葉酸制劑治療 呋喃類：供全身應(yīng)用呋喃坦丁、呋喃唑酮胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃納差、腹瀉過敏反應(yīng)：皮疹、藥熱、嗜酸性粒細(xì)胞增加、粒細(xì)胞減少等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、嗜睡、眼球震顫等間質(zhì)性肺炎及肺纖維化：主要見于長期應(yīng)用呋喃坦叮者（6個(gè)月 或以上）戒酒硫

18、樣反應(yīng)：服藥期間飲酒或含酒精飲料可出現(xiàn)（呋喃唑酮）多發(fā)性神經(jīng)炎：腎功能減退或長期服用呋喃類藥物者發(fā)生急性溶血性貧血：1個(gè)月內(nèi)新生兒，妊娠婦哺乳婦均可因胎兒或新生兒酶系發(fā)育未全而發(fā)生溶血性貧血，G6PD缺乏者尤易發(fā)生甲硝唑與替硝唑本類藥物對(duì)厭氧菌由強(qiáng)大的殺菌力，為治療原蟲及厭氧菌干擾的重要選用藥物胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、口腔金屬味，甲硝唑比替硝唑多見過敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫，偶見粒細(xì)胞減少神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)，甲硝唑用量300mg/kg/d時(shí)可引起癲癇大發(fā)作及周圍神經(jīng)病變（肢端麻木、感覺異常）抗菌藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生機(jī)理：變態(tài)反應(yīng)是抗菌藥物最常見的不良反應(yīng)

19、之一，幾乎每種抗菌藥都可以發(fā)生，僅輕重差異機(jī)理： 在接觸藥物藥物（半抗原） 產(chǎn)生各型抗體 全抗原 致敏 體內(nèi)蛋白 致敏淋巴細(xì)胞（偶體外） 各型變態(tài)反應(yīng) 各型變態(tài)反應(yīng)發(fā)生機(jī)制變態(tài)反應(yīng)類型參與反應(yīng) 抗體機(jī)制臨床主要表現(xiàn)IgE過敏原與IgE接觸，胞內(nèi)CAMP下降 ，肥大細(xì)胞大量釋放組胺過敏性休克蕁麻疹支氣管哮喘喉頭水腫Ig GIg MIg A吸附細(xì)胞表面的過敏原與相應(yīng)的抗體結(jié)合，再補(bǔ)體參與下引起細(xì)胞破壞和溶解溶血性貧血白細(xì)胞減少血小板減少變態(tài)反應(yīng)類型參與反應(yīng) 抗體機(jī)制臨床主要表現(xiàn)IgG過敏原與IgG結(jié)合成可溶性復(fù)合物，沉積毛細(xì)血管壁，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，釋放各種炎癥因子血清樣反應(yīng)致敏淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞在局部

20、被激活，產(chǎn)生淋巴因子，單核細(xì)胞浸潤性炎癥接觸性皮炎（遲發(fā)反應(yīng)）173例藥疹可疑致敏藥物的分類 摘自欒紅等藥物不良反應(yīng)雜志2002.4(5).299藥物例數(shù)（%）青霉素類86(49.7%)頭孢霉素類5(2.9%)大環(huán)內(nèi)酯類1(0.6%)喹諾酮類4(2.3%)磺胺類15(8.7%)呋喃類7(2%)甲硝唑2(1.2%)異煙肼1(0.6%)利巴韋林1(0.6%)合計(jì)122173例藥疹臨床分型及其他癥狀情況 摘自欒紅等（2002）疹型例數(shù)發(fā)熱例數(shù)（%）肝、腎損害例數(shù)(%)發(fā)疹型8423(27.4)39(46.4)蕁麻疹型228(36.4)7(31.8)多性紅斑型2010(50)19(95)紅皮病型135

21、(38.5)2(15.4)固定型71(14.3)2(28.6)其它255(38.5)7合計(jì)17351(29.5)77(44.5)抗菌藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性及機(jī)理1、對(duì)大腦皮質(zhì)直接刺激青霉素2、抑制腦中GABA與其受體結(jié)合亞胺培南/西司他丁、氟喹諾酮類3、精神癥狀：氯霉素、青霉素（普魯卡因青霉素）、環(huán)絲氨酸異煙肼等4、其他：甲硝唑、機(jī) 理：i.v.青霉素劑量過大或滴速過快血藥濃度增高血漿蛋白結(jié)合力游離藥濃度腦脊液濃度高（8/ml)腦膜刺激癥（青霉素腦?。〨 A B AGABA受體結(jié)合降低中樞興奮性功能下降、興奮性升高亞安培南/西司他丁 氟喹諾酮類腦中藥物濃度過高（抑制）氟喹諾酮類中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)

22、的比率： 氟羅沙星 曲伐沙星格帕沙星諾氟沙星司氟沙星環(huán)丙沙星依諾沙星氧氟沙星倍氟沙星左氧氟沙星動(dòng)物實(shí)驗(yàn)引起驚厥： 環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星 該驚厥可用安定對(duì)抗（2004.精神癥狀：機(jī)制未明其 它：硝唑類可致抽搐，機(jī)制未明，可能與 腦脊液濃度高有關(guān)更高88替硝唑9043甲硝唑腦膜炎無炎癥腦脊液濃度（與血藥濃度比%）藥 物替硝唑禁用于有器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)患者甲硝唑，慎用引起凝血機(jī)制異常的抗菌藥及其機(jī)理凝血酶原減少與Vit K合成有關(guān)血小板凝集功能異常凝血酶原減少機(jī)理1、抑制腸內(nèi)菌群，Vit K 減少2、干擾Vit K 參與的羧化反應(yīng)前凝血酶原 Vit K羧酶凝血酶原 含甲硫四唑環(huán)頭孢菌素（頭孢哌酮、

23、頭孢曼多及拉氧頭孢）結(jié)構(gòu)與前凝血酶原相似，羧酶錯(cuò)誤地與抗生素結(jié)合 依賴 Vit K的凝血因子、水平降低血小板凝集功能下降血小板（膜受體）ADP()血小板凝集ADP()為誘導(dǎo)血小板凝集激動(dòng)因子藥 物（與膜結(jié)合阻斷ADP與膜上特異性受體結(jié)合）藥物：青霉素G、羧芐西林、替卡西林、舒他西林、拉氧頭孢等。注意：與抗血小板凝集藥聯(lián)合用藥時(shí)，要注意出血傾向抗菌藥肝損害的機(jī)理1、直接對(duì)肝細(xì)胞的毒性：四環(huán)素：干擾細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，脂蛋白合成脂類肝內(nèi)沉積脂肪肝抗結(jié)核藥：利福平、異煙肼、PAS、 吡嗪酰胺、乙硫異煙胺異煙肼乙?；悷熕嵋阴ｋ拢ǜ螕p害）乙酰化快代謝型者，肝損害較多見2、變態(tài)反應(yīng)型肝損害 紅霉素酯化劑（

24、郁膽型黃疸） 呋喃唑酮、呋喃妥因 -內(nèi)酰胺類 氟喹諾酮類 林可霉素3、直接毒性與變態(tài)反應(yīng)兼有：磺胺類抗菌藥腎損害作用機(jī)理 腎功能損害因素： 1、腎小管病變 與藥物通過腎小管濃度高有關(guān) 2、變態(tài)反應(yīng) 間質(zhì)性腎炎 3、腎血流灌注減少：腎血管收縮、腎皮質(zhì)缺血、腎小球?yàn)V過率減少 4、結(jié)晶阻塞腎小管或尿路：血尿、梗塞型腎病腎小管損害： 氨基糖苷類、多粘菌素、一代頭孢（頭孢噻吩，頭孢唑啉等），與用量有關(guān)氨基糖苷刷邊膜的磷脂肌醇（腎小管細(xì)胞）結(jié)合沉積溶酶體形成髓樣小體溶酶體膜破裂線粒體損害，細(xì)胞死亡臨床上尿中可見2微球蛋白、管型及溶酶體水解酶結(jié)晶阻塞腎小管： 與藥物在尿中溶解度有關(guān)，多見于劑量大、療程長 磺胺：酸性尿時(shí)可析出結(jié)晶（堿化尿液） 氟喹諾酮類：中性及堿性尿（PH7）時(shí)易析出結(jié)晶 阿昔洛韋： 用藥期間宜多飲水，保持24小時(shí)排尿量1200ml 以上 三、抗菌藥不良反應(yīng)防治基本原則抗菌藥物種類繁多，種類達(dá)數(shù)千種，涉及的不良反應(yīng)也廣泛，本題僅涉及它們的防治基本原則（一）、抗菌藥物不良反應(yīng)類型1、A型（量變型異常）：由藥理作用增強(qiáng)所致。特點(diǎn)：可預(yù)測，常與劑量有關(guān)，發(fā)生率高，死亡率低，停藥或減量后癥狀可減輕；抗菌藥物的不良反應(yīng)以A型反應(yīng)的毒性反應(yīng)較常見，包括對(duì)肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、胃腸道及局部刺激等2、B型（質(zhì)變型異常）：與藥物正常的藥理作用無關(guān)。難預(yù)測、常規(guī)毒理篩選