兒科危重癥識別課件

1、兒科危重癥識別湖州市中心醫(yī)院 王家蔚 危重癥患兒的搶救需要爭分奪秒，因此能否及時識別危重患兒的危象，是患兒能否得到及時治療，防止并且惡化的關(guān)鍵。小兒危重癥的識別 小兒危重癥的識別 一、危重癥患兒與一般患兒的識別 二、幾種常見危重癥狀的識別三、危重新生兒的識別 四、臨床檢驗危急值的識別 五、不同年齡臟器功能衰竭的評價標(biāo)準(zhǔn)六、危重患兒的處理七、轉(zhuǎn)運(yùn)具體步驟 2、皮膚：（1）是否紅潤或蒼白、青紫、發(fā)花（2）是否有出血點、有無瘀斑、黃疸、水腫 或皮疹等（3）是否有壓瘡一、危重癥患兒與一般患兒的識別 3、意識狀態(tài)： 凡能影響大腦功能獲得的疾病皆能引起意識狀態(tài)的改變：如興奮、恐懼、不安、焦慮、抑郁及不同程

2、度的意識障礙等。根據(jù)其程度分：清醒、嗜睡、意識模糊、瞻望、昏睡、淺昏迷、深昏迷。一、危重癥患兒與一般患兒的識別 4、呼吸系統(tǒng)：（1）呼吸頻率、節(jié)律是否規(guī)則（2）呼吸是否費(fèi)力、有無呻吟、點頭狀呼吸 等，呼吸音是否有羅音（3）吸氣狀態(tài)，有無吸氣時凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸機(jī)支持或CPAP（5）氣管插管（6）痰量、顏色、性質(zhì)一、危重癥患兒與一般患兒的識別5、心血管系統(tǒng)：（1）心率及心律（2）心音，是否有雜音（3）血壓、脈壓差（4）四肢循環(huán)情況（毛細(xì)血管再充盈情況）一、危重癥患兒與一般患兒的識別 7、泌尿系統(tǒng)：（1）尿量、顏色、性質(zhì)（2）是否有導(dǎo)尿管存在（3）是否有外生殖器畸形一、危重癥患兒與一般患兒

3、的識別 8、神經(jīng)、運(yùn)動系統(tǒng)：（1）前囟是否飽滿或凹陷（2）瞳孔反應(yīng)（3）四肢肌張力高或低（4）對刺激的反應(yīng)（5）哭聲是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）一、危重癥患兒與一般患兒的識別二、幾種常見危重癥狀的識別1、休克的識別（1）心率 在小兒，心輸出量主要隨心率增加而增加。在低氧血癥的反應(yīng)中，新生兒常常表現(xiàn)為心動過緩，而年長兒最初表現(xiàn)為心動過速。在心動過速不能維持足夠組織氧合時，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起的酸中毒的心動過緩，從而造成心輸出量減少。（3）體循環(huán)灌注 脈搏評估 皮膚：皮膚灌注減少是休克的早期體征。輕：干冷、發(fā)花；重：濕冷、花紋 面色：輕：蒼白；重：青灰 肢溫：輕：手足發(fā)

4、涼、甲床輕度發(fā)紺；重：冷近膝、肘、甲床明顯發(fā)紺 毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）：輕：13秒；重：3秒二、幾種常見危重癥狀的識別（4）腦 腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于腦缺血的程度和持續(xù)時間。當(dāng)缺血性腦損害突然發(fā)生時，有些神經(jīng)受損表現(xiàn)先于意識喪失之前，可出現(xiàn)肌張力消失，全身性驚厥和瞳孔散大。 當(dāng)缺血性腦損害逐漸發(fā)生，典型的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也逐漸出現(xiàn)。意識改變可以表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷。二、幾種常見危重癥狀的識別（5）腎臟 尿量和腎小球濾過率與腎血流量呈正相關(guān)。是反映腎功能的一個良好指標(biāo)，但在最初評估中不是非常有用，因為父母通常難以估計患兒近期的尿量。正常小兒平均每小時尿量是12ml

5、/kg。在無腎臟疾病的患兒，每小時尿量1mg/kg常常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。持續(xù)尿能精確而連續(xù)的測得尿量。二、幾種常見危重癥狀的識別 2、哮喘持續(xù)狀態(tài)的識別（1）患兒煩躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼氣性呼吸困難。（4）輔助呼吸肌收縮。（5）肺過度通氣。（6）心動過速。（7）出大汗（氣道高反應(yīng)狀態(tài)）二、幾種常見危重癥狀的識別 3、呼吸心跳驟停的識別、呼吸功能識別（1）呼吸的次數(shù)或深度：一旦出現(xiàn)56次/分，幾分鐘內(nèi)呼吸停止，往往是非肺部疾病所致，提示肺水腫、肺炎、肺不張相關(guān)的肺泡萎縮。（2）呼吸率：單純性呼吸急促引起代償性呼吸性堿中毒。（3）呼吸力學(xué)：點頭狀呼吸；鼻翼

6、扇動，三凹征；哼聲；吸氣相延長通常伴有喘息，是胸腔內(nèi)氣道阻塞的特征，如，毛細(xì)支氣管炎、哮喘、肺水腫和胸腔內(nèi)異物。二、幾種常見危重癥狀的識別5、急腹癥（1）闌尾炎 患兒哭鬧不安，在輕拍或顛簸腹部時哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、 拒拍現(xiàn)象。同時出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐（初為反射性嘔吐，后為膽汁性）、煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象檢查提示：白細(xì)胞升高，中性85%以上，C反應(yīng)擔(dān)保明顯升高。二、幾種常見危重癥狀的識別（2）急性腸套疊 患兒陣發(fā)性哭鬧，間歇安靜。 嘔吐：早期為胃內(nèi)容物，爾后有膽汁；晚期為糞渣。 血便：起病68小時后，可見果醬樣大便，自然排出或肛檢排出。 腹部腫塊：安靜時觸及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及臘

7、腸樣腫塊。二、幾種常見危重癥狀的識別1、哭聲變化： 哭是新生兒尋求幫助的唯一方式。正常新生兒的哭鬧是表達(dá)感覺和要求的一種方式，饑餓時要吃，尿布濕了要換，這是正常的要求，這種哭鬧音調(diào)一般不高。但是另一種情況是對不舒適或者疼痛的表達(dá)，身上被蟲咬后感到癢、痛，發(fā)生皮膚褶爛，腸絞痛、頭痛、耳痛時的疼痛感，屬于病例現(xiàn)象，哭聲尖，時間長，又是身體還搖動，劇哭程度與感覺的輕重相關(guān)。三、危重新生兒的識別 2、喂奶困難： 吸吮能力差，吃奶量不及平時一半或拒奶，嗆奶。有以下幾種可能：早產(chǎn)兒、感染、顱腦疾患、笑話道畸形、代謝性疾病等。 3、發(fā)熱或體溫不升： 體溫超過38或體溫低于35.5，常表示有嚴(yán)重感染、硬腫癥的

8、可能。三、危重新生兒的識別4、意識情況： 正常情況下，患兒易被喚醒且能維持較長時間清醒。喚 醒方式：可以在足底刺激23下，過多過頻的刺激喚醒患兒是不正確的。異常的意識狀態(tài)可分為：嗜睡、意識遲鈍、昏睡、昏迷。嗜睡：易喚醒，但僅能維持短暫的清醒。意識遲鈍：可以喚醒，但醒來遲，且不能維持清醒狀態(tài)?；杷簝H疼痛刺激可引起縮腿反應(yīng)?；杳裕禾弁创碳げ荒芤鹑魏畏磻?yīng)，如：壓口唇無反應(yīng)等。三、危重新生兒的識別5、皮膚的觀察：觀察皮膚的顏色注意有無皮膚黃疸、蒼白、紫紺（1）觀察皮膚黃疸出現(xiàn)的時間，進(jìn)展的速度，黃疸的深度。（2）皮膚青紫：生理性青紫：新生兒一般情況好，反應(yīng)好。病理性青紫：分為中心性和周圍性青紫。皮

9、膚顏色蒼白：患兒有貧血、急性出血、合并花斑、毛細(xì)血管充盈時間延長提示休克，表示病情嚴(yán)重。三、危重新生兒的識別 6、驚厥： A.輕微型：是指一群不出現(xiàn)肢體抽動或強(qiáng)直的驚厥發(fā)作形式，較其他類型更不引人注意，表現(xiàn)為眼球水平或垂直位偏斜，眼瞼反復(fù)抽動，眨眼動作，吸吮，咀嚼或其他嘴的動作，四肢呈游泳或踏車樣運(yùn)動，某一肢體震顫或固定在某一姿勢，以及呼吸暫停，輕微型是足月兒及早產(chǎn)兒最長見的驚厥發(fā)作型，常與其他驚厥發(fā)作型同時存在。輕微型發(fā)作有時難與足月新生兒的正常獲得區(qū)別，應(yīng)仔細(xì)觀察，如某一動作反復(fù)出現(xiàn)，便應(yīng)考慮為輕微型驚厥。三、危重新生兒的識別 B.強(qiáng)直型：表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直型伸展，有時上肢屈曲下肢伸展并伴有頭

10、向后仰，足月兒及早產(chǎn)兒均可見，是病情嚴(yán)重的征象，表示有腦器質(zhì)性病變引起的，常便有呼吸暫停和兩眼球上翻，同時兩上肢內(nèi)旋，瞳孔散大，兩眼球向下轉(zhuǎn)，是顱內(nèi)出血的臨終期體征，角弓反張呈背部持續(xù)后弓，不一定伴有眼球運(yùn)動，主要見于核黃疸。三、危重新生兒的識別 D.局限性陣攣型： 表現(xiàn)為身體某個部位局限性陣攣，這種驚厥常起自一個肢體或一側(cè)面部，然后擴(kuò)大到身體通策的其他部位，通常意識清醒或輕度障礙，多見于代謝異常如低血糖，低血鈣，圍產(chǎn)期缺氧缺血性腦病或蛛網(wǎng)膜下腔出血，局灶性陣攣多見于足月兒，預(yù)后一般較好。 E.全身性肌陣攣型： 表現(xiàn)為肢體反復(fù)屈曲型痙攣，有時軀干也有同樣痙攣，類 似嬰幼兒痙攣癥，此型在新生兒期

11、較少見，預(yù)后不良。三、危重新生兒的識別 7、呼吸異常： 正常新生兒呼吸時不費(fèi)勁，每分鐘40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，時深時淺，但不伴有皮膚青紫等現(xiàn)象，則屬正常。如安靜呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽動、呼氣性呻吟、抽泣樣呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提示呼吸異常，應(yīng)及時處理。常見原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥感染、代謝性呼吸酸中毒、低血糖及血液系統(tǒng)疾病。三、危重新生兒的識別 8、嘔血和便血： 首先應(yīng)排除母血咽入綜合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化 道出血的原因有：新生兒出血癥、應(yīng)急性潰瘍、急性胃腸炎、 嚴(yán)重感染致DIC、血液系統(tǒng)疾病及先天

12、性消化道畸形。 9、其他： 腹脹、反復(fù)嘔吐、血尿或皮膚明顯發(fā)黃等情況。三、危重新生兒的識別 1、兒科危急值項目及危急范圍 2、幾種常見檢驗危急值臨床癥狀的識別及處理 （1）高鉀血癥： 癥狀識別： 神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸痛，肢體蒼白，濕冷，血鉀濃度達(dá)7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，先為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。 心血管方面的癥狀：出現(xiàn)心率緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時心事顫動，心臟停搏于舒張狀態(tài)，心電圖的特征性改變是：早期T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，PR間期延長?？沙霈F(xiàn)代謝性酸中毒。四、臨床檢驗危急值的識別 處理：一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時，應(yīng)

13、立即停止補(bǔ)鉀，積極采取保護(hù)心臟的急救措施，對抗鉀的毒性作用。急救措施：a、靜注鈣劑，因鈣與鉀有對抗作用，能緩解對心臟的毒性作用。b、靜脈注射5%碳酸氫鈉，以糾正代謝性酸中毒。c、重癥者，血清鉀高6.5mmol/L，應(yīng)考慮透析療法。四、臨床檢驗危急值的識別 （2）低鉀血癥： 癥狀識別： a.四肢軟弱無力，軟癱，腱反射遲鈍或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難。 b.神志淡漠，目光呆滯，嗜睡，神志不清。 c.惡心，嘔吐，腹脹，腸麻痹。 d.心悸，心律失常。 e.心電圖顯示QT間期延長，T波低平，增寬，雙向或倒置或出現(xiàn)U波。四、臨床檢驗危急值的識別 四、臨床檢驗危急值的識別 處理：一般采取口服補(bǔ)鉀或靜脈輸注氯化

14、鉀；補(bǔ)鉀注意點：a.尿量必須在10ml/h以上時，方考慮補(bǔ)鉀，否則可引起血鉀過高。b.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。c.切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可倒置心搏驟停。d.K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，而在細(xì)胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時間更長，約需1周或更長，所以糾正缺鉀需歷時數(shù)日，勿操之過急或中途停止補(bǔ)給。e.缺鉀同時有低血鈣時，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因為低血鈣癥狀往往唄低血鉀鎖掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性抽搐。f.短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長期補(bǔ)鉀時，需定期觀察，測定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。四、臨床檢驗危急值的識別 （

15、3）低鈉血癥：癥狀識別：a.腦細(xì)胞水腫癥狀：最突出，表現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫低下，重者昏迷、驚厥。b.腦疝時可致瞳孔大小不等，呼吸節(jié)律不整等。c.胃腸癥狀有厭食、惡心及嘔吐，口粘膜常濕潤。d.病情嚴(yán)重時尚可引起無尿，這與腎細(xì)胞水腫及腎循環(huán)不良有關(guān)，此時機(jī)體更不能自行糾正低鈉。e.細(xì)胞外液脫水程度更加重，病人循環(huán)不良（四肢涼、脈細(xì)弱、尿少）及細(xì)胞間液脫水表現(xiàn)（皮膚彈性差，眼窩，前囟凹陷等）十分突出。四、臨床檢驗危急值的識別 f.低鈉伴細(xì)胞外液容量過多時，可表現(xiàn)水腫。水中毒嚴(yán)重者可引起肺水腫。神經(jīng)肌肉應(yīng)激性低下，Na+有保持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性的生理功能，故低鈉血癥可致肌張力低下，腱反射消失

16、，心音低鈍及腸麻痹腹脹，癥狀類似低鉀血癥。 處理：低于120mmol/L為中毒低鈉血癥，低于110mmol/L則出現(xiàn)水中毒性腦病，出現(xiàn)昏迷。危重患兒大部分存在嚴(yán)重心衰，由于強(qiáng)心、利尿失鈉，患者食欲差，補(bǔ)鈉又有一定困難，故常并發(fā)低鈉血癥。鈉對維持血漿滲透壓起重要作用，低鈉血癥可以進(jìn)一步加重心功能不全癥狀，形成惡性循環(huán)。四、臨床檢驗危急值的識別 補(bǔ)鈉時應(yīng)注意：糾正血鈉濃度不宜過高，每小時提高0.51mmol/L。一般先糾正到120mmol/L為止，或雖未達(dá)到該水平，但低鈉血癥癥狀已改善；注射速度不宜過快；按及時所得應(yīng)補(bǔ)充鈉鹽數(shù)先給于1/3。補(bǔ)鈉時應(yīng)注意檢測心率，反復(fù)聽診雙肺底有無濕羅音或較前加重等

17、變化。心衰合并稀釋性低鈉血癥，患者多半有明顯水腫，體內(nèi)總鈉量不僅不低，大多反而增高，故治療時通常采用限制入水量，通過水的負(fù)平衡而使鈉濃度升高。四、臨床檢驗危急值的識別 （4）高鈉血癥： 癥狀識別：神經(jīng)精神癥狀，如：口渴、尿少，輕者無力、惡心、嘔吐。嚴(yán)重者： 處理： a.失水過多性高鈉血癥去除病因治療外，主要是糾正失水，我們臨床上常用1/4張或1/5張的液體給予補(bǔ)液。 b.補(bǔ)充液體的溶液：首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4：3/4或1：1比例混合配制。 c.補(bǔ)液途徑：有經(jīng)口飲入，不能自飲這可經(jīng)鼻胃管注入，一般用于輕癥病人。此途徑安全可靠。癥狀較重特別是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)者則需采取靜脈途徑。

18、四、臨床檢驗危急值的識別 d.對鈉排泄障礙所致的高鈉血癥的治療：主要是排除體內(nèi)過多的鈉，可輸5%葡萄糖液，同時用排鈉利尿藥以增加排鈉，可用呋塞米（速尿）或依他尼酸鈉（利尿酸鈉）。監(jiān)測血鈉，以免下降過快，引起腦水腫。 （5）低血糖： 癥狀識別：新生兒及嬰幼兒表現(xiàn)反應(yīng)低下，哭聲弱、拒奶且吸吮差，肌張力低下，蒼白、低體溫、呼吸不規(guī)則、暫停、青紫等，嚴(yán)重者出現(xiàn)震顫、易激惹、驚厥、昏迷等，發(fā)病在生后12天內(nèi)居多，結(jié)合血糖監(jiān)測可作診斷。年長兒可出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冷、麻木無力，同時有頭暈、精神不集中或錯亂甚至抽搐等。四、臨床檢驗危急值的識別 處理：a.絕對臥床休息，迅速補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)

19、后的關(guān)鍵。及時補(bǔ)糖見使癥狀完全緩解；而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在低血糖發(fā)作的當(dāng)時，立即給于任何含糖較高的物質(zhì)，如餅干、果汁等。重癥患者應(yīng)注意勿使食物吸入肺中嗆入氣管引起吸入性肺炎或肺不張。b.靜脈推注50%葡萄糖是低血糖搶救最常有和有效的方法。若病情不嚴(yán)重，尚未造成嚴(yán)重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可立即清醒。四、臨床檢驗危急值的識別 五、不同年齡臟器功能衰竭的評價標(biāo)準(zhǔn) 1、心血管系統(tǒng)（1）血壓（收縮壓） 嬰兒40mmHg 兒童5ug/kg min，以維持上述血壓（2）心率：體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定一分鐘2、呼吸系統(tǒng)（1）呼吸頻率：體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定一分鐘 嬰兒： 90次/分 兒童： 70次/分（2）PaCO2 65mmHg（3）PaO2 40mmHg（不吸氧，除外青紫型心臟病）（4）需機(jī)械通氣（不包括手術(shù)后24小時內(nèi)的患兒）五、不同年齡臟器功能衰竭的評價標(biāo)準(zhǔn)3、神經(jīng)系統(tǒng)（1）Glasgow評分7（2）瞳孔固定，散大（除外藥物影響）4、血液系統(tǒng)急性貧血危象:Hb85.5umil/L(5mg/dl及SGOT或LDH為正常的2倍以上)五、不同年齡臟器功能衰竭的評價標(biāo)準(zhǔn) 患兒出現(xiàn)任何一項或一項以上危險癥