醫(yī)院評(píng)審方法

1、醫(yī)院評(píng)審方法劉亞平2013-3-41、三甲醫(yī)院評(píng)審基本方法1.1 評(píng)審方法追蹤方法學(xué)追蹤方法的內(nèi)容：個(gè)案追蹤法系統(tǒng)追蹤法追蹤方法的原則：系統(tǒng)性 Systems邏輯性 logic一致性 Consistence整合性 Integra 1.2 評(píng)審方法追蹤方法學(xué)病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗(yàn)檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理1、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6

2、、臨床“危急值”報(bào)告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件10、患者參與醫(yī)療安全手術(shù)管理核對(duì)制度團(tuán)隊(duì)與溝通院感管理藥品管理不良事件管理應(yīng)急管理患者權(quán)益1.3 評(píng)審核心目標(biāo)安全2、具體實(shí)施繪制路線圖：醫(yī)療組、護(hù)理組、管理組初步檢查2.1 繪制路線圖：醫(yī)療組、護(hù)理組、管理組外科ICU 手術(shù)室ICU 藥品追蹤內(nèi)三科藥房?jī)?nèi)三科核醫(yī)學(xué)科內(nèi)科CCU急診科感染追蹤檢驗(yàn)科、 CCU、供應(yīng)室介入室內(nèi)三科（介入手術(shù)患者）門診護(hù)理內(nèi)科主線醫(yī)療外科主線管理環(huán)境設(shè)備主線電梯機(jī)房、樓頂制冷機(jī)房、配電室發(fā)電機(jī)房、醫(yī)用垃圾站、太平間、物業(yè)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、洗衣房、制氧機(jī)

3、房、安全通道中心供應(yīng)室、放射科、后勤庫(kù)房、設(shè)備科、食堂、餐廳核醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、血庫(kù)超聲科、門診、病案室信息部時(shí)間：主要在第一天收集信息渠道第一次會(huì)議：院長(zhǎng)報(bào)告資料：制度、法規(guī)及其他文件上午1小時(shí)初步個(gè)案追蹤特點(diǎn)：面寬！所有看到的情景所有見到的人2.2 初步檢查確定具體檢查步驟與方法（抽樣信息）“橫向?qū)徍恕保喊床块T作抽樣調(diào)查“縱向?qū)徍恕卑丛\療全過程作抽樣調(diào)查，如針對(duì)門診，從患者門診掛號(hào)開始到離開醫(yī)院，整個(gè)就診過程中醫(yī)師看病、開檢查單、抽血、化驗(yàn)檢查、醫(yī)技科室檢查、取藥和收費(fèi)的等候時(shí)間和服務(wù)質(zhì)量。系統(tǒng)追蹤2.2 初步檢查2.2 初步檢查-病區(qū)的初步檢查 走廊病房護(hù)士站治療室搶救室換藥室設(shè)備間污物間

4、倉(cāng)庫(kù)醫(yī)生辦公室 邊看 邊問 邊聽 邊記收集數(shù)據(jù)找問題天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口電梯（安檢表示）時(shí)鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板垃圾桶防火通道門（24小時(shí)燈）所有門（閉門器）消防設(shè)施、緊急按鈕安全出口標(biāo)識(shí)配電箱打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）禁煙標(biāo)志平車和輪椅位置，氧氣設(shè)備病區(qū)的初步檢查-走廊 天花板：輸液吊塔、防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口床（高低、臥位）凳子簾子治療帶：濕化瓶、插座、呼叫鈴衛(wèi)生間：防滑墊、呼叫器、無(wú)障礙設(shè)施、門逃生圖病區(qū)的初步檢查-病房 電腦、打印機(jī)、病案柜患者信息板桌子擺放？位置是否一樣、管理文件、規(guī)章制度抽屜：放什么東西？是否全部病區(qū)都一樣？病區(qū)的初步檢查-護(hù)士站 墻：張

5、貼什么？（規(guī)程？）桌子：擺放什么藥品？抽屜：擺放什么藥品？ 冰箱：放什么藥？溫度測(cè)量與記錄藥車：鎖？放什么東西？是否全部病區(qū)都一樣？垃圾：分類、銳氣盒、水龍頭（感應(yīng)、擦手紙）病區(qū)的初步檢查-護(hù)士站 床：高低（跌倒）、臥位氧氣除顫儀：標(biāo)簽意義？多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？怎樣表示合格？小兒？呼吸機(jī)：標(biāo)簽？急救車：每一層擺放？擺放什么藥品？是否全部病區(qū)都一樣？鎖？柜子：設(shè)備管理輸液吊塔病區(qū)的初步檢查-搶救室 案例：搶救車中的藥物不統(tǒng)一！搶救車中的藥物沒有按照統(tǒng)一的方法保存，具體如下：一輛搶救車的格室標(biāo)簽標(biāo)記著藥物劑量、和瓶中的藥量；一輛搶救車在一種應(yīng)避光的藥物上加了遮蓋物，而第二輛車沒有加。病區(qū)的初步檢查-

6、案例 3、檢查方法個(gè)案追蹤法系統(tǒng)追蹤法3.1 個(gè)案追蹤為系統(tǒng)追蹤打基礎(chǔ)！特點(diǎn)：水平狀-橫斷面-起浮式以患者角度對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，全面分析醫(yī)療安全、治療、護(hù)理、服務(wù)的達(dá)標(biāo)情況，重點(diǎn)判斷提供醫(yī)療服務(wù)過程中標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。每個(gè)人每個(gè)流程每個(gè)項(xiàng)目每件事情每個(gè)操作以標(biāo)準(zhǔn)為軸心！患者選擇原則：本專業(yè)診治數(shù)量前五位病種的患者；當(dāng)日手術(shù)、治療或檢查患者；當(dāng)日或隔日出院患者；接受跨專業(yè)治療的患者；與感染預(yù)防控制及特殊用藥的患者；需門診隨訪患者。 3.1 個(gè)案追蹤方法自由選擇檢查起點(diǎn)：以剛住院為起點(diǎn)；以急診就診為起點(diǎn)；以今日在院的病房、手術(shù)室和檢查室為起點(diǎn)；以接受過的檢查、治療的任何科室為起點(diǎn)，包括檢驗(yàn)科、

7、放射科、心導(dǎo)管等。3.1 個(gè)案追蹤方法3.1.1 個(gè)案追蹤案例（護(hù)理組）見人就問見事就查人員資質(zhì)制度藥院感環(huán)境設(shè)備設(shè)備3.1.1 案例（護(hù)理組）關(guān)注點(diǎn)3.1.1 案例（護(hù)理組）關(guān)注點(diǎn)3.1.1 案例（護(hù)理組）關(guān)注點(diǎn)3.1.1 案例（護(hù)理組）關(guān)注點(diǎn)病區(qū)儀器 設(shè)備情況是否處于備用狀態(tài)檢測(cè)及維護(hù)記錄是否完善員工對(duì)搶救儀器能否熟練使用：如除顫儀、呼吸皮囊等搶救車管理3.1.1 案例（護(hù)理組）關(guān)注點(diǎn)您在交班時(shí)得到了患者的哪些信息？請(qǐng)您介紹患者大致情況針對(duì)患者的您有哪些措施？如何評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)/疼痛/功能/健康教育/營(yíng)養(yǎng)等情況？如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染？感染患者外出檢查如何辨識(shí)？如何評(píng)估約束患者/兒童患

8、者/精神患者等？特殊單元（化療、血透、ICU等）護(hù)士接受過哪些專業(yè)培訓(xùn)？檢查中常詢問護(hù)士的問題入院后有無(wú)工作人員告知您的權(quán)利和義務(wù)？當(dāng)您對(duì)照護(hù)、服務(wù)有抱怨時(shí)，有何投訴途徑？您多久能見到您的主管醫(yī)護(hù)人員？有無(wú)醫(yī)護(hù)人員告知您疾病/飲食/康復(fù)注意事項(xiàng)？有無(wú)告知您用藥的目的、注意事項(xiàng)等？您認(rèn)為醫(yī)院哪些方面是需要改進(jìn)的？檢查中常詢問患者的問題3.1.1 個(gè)案追蹤（護(hù)理組）CCU（1）到CCU護(hù)理站與護(hù)士長(zhǎng)交流，詢問科室基本情況。如：多少?gòu)埐〈?，收治什么樣的病人？多少醫(yī)生？多少護(hù)理人員？收治標(biāo)準(zhǔn)（要求看文件）？病人在什么情況下可以轉(zhuǎn)出CCU？誰(shuí)將病人收治到CCU，病人到CCU后是由誰(shuí)來負(fù)責(zé)診治？CCU醫(yī)生

9、的資質(zhì)？然后，選擇1名新入院患者。先與患者交談，簡(jiǎn)單詢問患者姓名、為何住院，住院時(shí)就診情況，診斷；了解住院時(shí)護(hù)士為患者做了那些什么，介紹了什么？患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工滿意與否等？ 3.1.1 個(gè)案追蹤（護(hù)理組）CCU（2）到患者床旁 查看患者病歷。包括：醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估記錄（記錄的時(shí)間）、體格檢查內(nèi)容（要求提供護(hù)士體格檢查相關(guān)規(guī)定）、查看危重病人護(hù)理記錄單；查看護(hù)理評(píng)估單、功能評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估單（要求提供疼痛評(píng)估相關(guān)文件），問：什么情況下營(yíng)養(yǎng)師來看病人；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)師是如何配合的；什么時(shí)候制定出院計(jì)劃?病人入院護(hù)理評(píng)估時(shí)，是否有出院計(jì)劃； 3.1.1 個(gè)案追蹤（護(hù)理組）CCU（3）到護(hù)士站

10、提問護(hù)士，患者入院后醫(yī)生開立哪些醫(yī)囑，而后查看住院第一次長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨床醫(yī)囑的執(zhí)行情況：護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，有哪些責(zé)任？有哪些預(yù)防差錯(cuò)的具體措施？ 查看呼吸機(jī)使用情況（要求提供使用呼吸機(jī)相關(guān)文件）；查看輸液與微量泵使用情況；問：是否有高濃度電解質(zhì)，誰(shuí)負(fù)責(zé)稀釋藥液？ 3.1.1 個(gè)案追蹤（護(hù)理組）CCU（3）到護(hù)士站查看藥柜是否上鎖，查看氯化鉀存放的位置。詢問護(hù)士，在哪配制藥液？是藥師還是護(hù)士配液？如何核對(duì)？是否曾經(jīng)出現(xiàn)過給藥錯(cuò)誤？如何上報(bào)和管理？提供相關(guān)文件和記錄；問CCU是否有藥師，藥師是否常規(guī)審查醫(yī)師醫(yī)囑的準(zhǔn)確情況；3.1.1 個(gè)案追蹤（護(hù)理組）CCU（4）CCU治療室 3.1.1 個(gè)案追蹤（

11、護(hù)理組）CCU（4）CCU治療室 查看冰箱，拿出一個(gè)藥品，查看藥品的有效期?？幢錅囟缺O(jiān)控表，問其含義是什么？打開搶救車，搶救車內(nèi)的藥品多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次，使用后由誰(shuí)補(bǔ)充，是護(hù)士還是藥師？是否檢查藥的效期？如何保證搶救車完好狀態(tài)？檢查除顫器狀態(tài)。請(qǐng)護(hù)士親自操作檢查除顫器的過程，每次檢查后，機(jī)器生成的記錄單保存在哪里？多久檢查一次除顫器？3.1.1 個(gè)案追蹤（護(hù)理組）CCU（4）CCU治療室 入門后首先檢查庫(kù)房的噴水頭是否被遮擋；詢問儀器誰(shuí)來維修？如果出現(xiàn)故障怎樣處理？要求提供維修保養(yǎng)記錄。3.1.1 個(gè)案追蹤（護(hù)理組）CCU（5）CCU庫(kù)房 3.1.1個(gè)案追蹤（護(hù)理組）點(diǎn)評(píng)選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容：一是

12、護(hù)理內(nèi)容執(zhí)行情況。包括：護(hù)理過程（直接觀察病人護(hù)理）；治療、操作以及給藥過程；護(hù)理診斷過程（護(hù)理評(píng)估）；護(hù)理計(jì)劃；健康宣教。二是國(guó)際安全目標(biāo)執(zhí)行情況，特別是不良事件報(bào)告制度與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施的落實(shí)。三是儀器設(shè)備維護(hù)、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況。四是護(hù)理人力資源配置、人員資質(zhì)、培訓(xùn)和能力。五是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。包括：質(zhì)量體系的建立、質(zhì)量指標(biāo)與評(píng)價(jià)、問題意識(shí)與改進(jìn)措施等。 地點(diǎn)：ICU，查一份病案（電子病歷）。先看醫(yī)生入院病歷，從頭看到尾并記錄重點(diǎn)：寫病歷醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等；時(shí)間藥物過敏；院前用藥、入院用藥； 診斷依據(jù)和手術(shù)依據(jù)（院前、院后檢查）；知情同意書關(guān)注醫(yī)生能不能看到護(hù)士的護(hù)理評(píng)估？麻醉師、

13、藥劑師、護(hù)士能否看到病歷？3.1.2 個(gè)案追蹤案例（醫(yī)療組）核實(shí)患者、護(hù)理記錄、病案是否一致針對(duì)患者：提問為主門診：住院過程，交待事項(xiàng)院外診斷過程，用藥和治療經(jīng)過住院時(shí)患者權(quán)利診療過程知情同意問診斷、手術(shù)診斷問檢查結(jié)果問用藥、注意事項(xiàng)護(hù)理評(píng)估（跌倒、營(yíng)養(yǎng)、疼痛）健康教育3.1.3個(gè)案追蹤技巧先查護(hù)理記錄、再查醫(yī)生病歷針對(duì)護(hù)理記錄：知情同意患者評(píng)估心理、文化、跌倒、營(yíng)養(yǎng)、自理能力麻醉、手術(shù)診療規(guī)范、指南、臨床路徑鎮(zhèn)靜、疼痛臨床藥物試驗(yàn)藥品院內(nèi)感染四個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)抗生素預(yù)防用藥3.1.3個(gè)案追蹤技巧重要的醫(yī)療護(hù)理工作是否落實(shí)、是否達(dá)標(biāo)；跨部門之間交接過程中安全情況；同部門醫(yī)療護(hù)理之間的配合及協(xié)調(diào)情況；

14、醫(yī)療護(hù)理過程中的潛在問題和風(fēng)險(xiǎn)。 3.1.4 個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)重點(diǎn)：對(duì)應(yīng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥品管理和使用 感染預(yù)防與控制質(zhì)量改進(jìn)與患者安全設(shè)施管理與安全3.2 系統(tǒng)追蹤以標(biāo)準(zhǔn)為核心！針對(duì)醫(yī)護(hù)人員提問：醫(yī)院外科手術(shù)患者感染率； 是否發(fā)現(xiàn)過多重耐藥菌感染的病人？MRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息 ？是否全院打疫苗？有否發(fā)生銳器傷？如何處理 ？接受過哪些培訓(xùn)？3.2.1感染管理系統(tǒng)追蹤過程（護(hù)理評(píng)審員）數(shù)據(jù)追蹤與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)復(fù)審發(fā)生很大變化要求高、要求由良好的理論基礎(chǔ)涉及面廣、各類人員涉及標(biāo)準(zhǔn)面廣，重點(diǎn)：安全目標(biāo)臨床診療數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)不良事件持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)追蹤案例點(diǎn)評(píng)不良事件管理與根本原因分析（RCA）劉亞平2

15、013-3-4從查找問題開始不良事件如何界定不良事件上報(bào)流程不良事件管理與分析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：品管圈（QCC)根本原因分析（RCA）失效模型與效應(yīng)分析（FMEA）脆弱性分析（HVA)不良事件管理不良事件界定： 醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件等級(jí)劃分 按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：級(jí)事件（警訓(xùn)事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損