急診留觀室管理規(guī)章制度與職責匯編

1、急診留觀室治理制度與職責急診留觀室治理制度.急診留觀病人治理度.急診留觀病人安全治理制度.急診留觀查房制度.急診留觀室護理工作制度.急診留觀室交接班制度 .急診留觀室搶救制度.急診留觀室轉科制度.急診留觀室患者病情評估制度.急診留觀室消毒隔離制度.急診留觀室預防操縱留置導尿感染的制度和措施.十二、急診留觀室藥品治理制度.十三、急診留觀室耗材治理制度.十四、急診留觀治療室治理制度.十五、急診留觀室設備使用與保養(yǎng)治理制度.十六、患者出院、隨訪及復診預約制度 . 十七、醫(yī)務人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度.十八、醫(yī)療廢物處置治理制度.十九、應用愛護性約束治理制度.二十、護理不良事件主動報告與治理方法.二十一、壓

2、瘡風險評估、報告與治理方法.二十二、患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定制度.二十三、急診留觀室病人外出檢查陪送制度.二十四、 預防導管脫落治理制度. 急診留觀室治理制度各級醫(yī)護人員在科主任統(tǒng)一治理下，按編制、任務選擇裁定人員，并上報臨 床部門和醫(yī)院相關部門。 2、病房由護士長負責治理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，幸免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、講話輕。4、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次。5、醫(yī)務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。6、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分不指派專人治理，定期清點。如有遺失，及時查

3、明緣故，按規(guī)定處理。7、醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。8、各級醫(yī)護人員必須服從科主任和護士長治理，嚴格遵守留觀室各項規(guī)章制度和治理要求。 各級醫(yī)護人員必須積極參加科室業(yè)務學習及技能培訓，達到各級職務人員 崗位技術要求二、急診留觀病人治理制度住院病員應遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員緊密合作，服從治療和護理，安心休養(yǎng)。住院病員應遵守病房作息時刻，經(jīng)常保持病室內外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧嘩。 3住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。4住院病員未經(jīng)許可不得進入診療場所；不得翻閱病案及其他有關醫(yī)療記錄。

4、5住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有專門情況經(jīng)醫(yī)師批準后，方可離開。 6住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。 7住院病員能夠攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。 8為了幸免交叉感染病員不得亂串病房或自行調換床位。 9住院病員可隨時對醫(yī)院工作提供意見，關心醫(yī)院改進工作。 10病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理急診留觀室病人安全治理制度1、護理人員應全面了解病人病情，及早發(fā)覺潛在的不安全隱患并采取積極有效的防范措施。2、嚴格執(zhí)行各項查對制度，每日核對醫(yī)囑，發(fā)覺疑問立即向有關人員反饋。未經(jīng)核對的醫(yī)囑不得執(zhí)

5、行，一旦醫(yī)囑執(zhí)行有誤，不得隱瞞，立即通知醫(yī)師并采取補救措施。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時，護士必須復述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。3、加強對昏迷及意識不清病人的治理，24小時內必須有專人陪護，躁動不安者應使用床檔或四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生。4、對有精神癥狀的患者應放在單人房間，房間內不得有銳器等危險物品，以防自殺或傷及他人。5、有自殺傾向的患者應通知家屬、值班大夫、護士長并做好記錄，加強心理護理、嚴格床頭交接及巡視制度，實施24小時監(jiān)護。6、嚴格執(zhí)行護理分級治理的相關制度，按時巡視病房。7、嚴格遵守毒麻藥物治理制度，杜絕不安全隱患。8、加強消防安全治

6、理及消防知識的宣傳，責任落實到人，隨時查除不安全隱患，所有工作有員必須掌握消防應急事件的處理。9、保持地面清潔干燥，必要時放置“防滑警示”，以防病人摔傷。10、加強急救物品、藥品、器械、設備的治理，時時處于應急狀態(tài)，以確保急救措施的順利實施。急診留觀室查房制度1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。護士長負責組織安排留觀室的護理查房、教學查房。2、護士長每月組織1次護理查房，檢查護理質量，研究解決疑難護理問題。 3、病區(qū)組長每日對所有患者進行護理查房，檢查評估值班護士護理打算實施情 況及落實效果，并依照患者情況修改護理打算和護理醫(yī)囑。護士長、病區(qū)組長每

7、周參加科主任查房1次，了解?？浦委熯M展及對護理工作的要求。各級護理人員應將參加組織查房的情況記錄在學分考核手冊上，同時作為病區(qū)護士資質考核的依據(jù) 。 五、急診留觀室護理工作制度每班設護理組長1名，負責留觀室的護理治理工作和值班人員的臨時調配， 下班前檢查 執(zhí)行醫(yī)囑和落實護理打算情況，必要時及時向護士長報告。每班小組長需認真分組，各負其責，責任到人，小組成員團結協(xié)作。值班護士必須精力集中，堅守崗位，認真履行職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。 對入住留觀的患者，緊密觀看病情變化，及時執(zhí)行醫(yī)囑、出現(xiàn)異常情況及時 排除及報告大夫，保證護理安全。，要求分管護士全面了解病情及治療，每位病人的治療分管護士自己完成

8、，下 班前查對當班所執(zhí)行的所有醫(yī)囑，特護記錄單，查看臨時醫(yī)囑單有無漏簽字。每班充分評估病人各個方面的護理問題，及時采取相應的預防措施，防止并 發(fā)癥的發(fā)生。值班護士負責病室環(huán)境及探視人員治理，保持環(huán)境整潔。值班護士應嚴格服從護士長排班，嚴格遵守工作時刻，不得私自換班、替班。聽班人員應與病區(qū)保持有效聯(lián)系，服從監(jiān)護組長和護士長工作調配。保持床單位清潔整齊，床面被服有污染要隨時更換。關于有引流管及氣管插管的病人，必須妥善固定或制動，防止自行拔管。出現(xiàn)問題，當事人必須寫書面材料，護士例會時討論，使大伙兒引以為戒。 六、急診留觀室交接班制度 每日晨組織大交班1次，全體留觀室護士參加，值班護士報告本班患者收

9、容情況、病情與治療護理情況。交班前，值班護士應完成各種護理記錄，檢查各項工作完成情況，防止遺漏。接班人員要做好接班前預備，著裝整齊。儀表端莊，精神飽滿。交、接班護士進行床旁交接，交接患者的病情、治療、專門檢查、護理、皮膚、飲食、出入量、各種管道、儀器設備運行和醫(yī)囑執(zhí)行等情況，交、接班護士共同查看計算機上有無未處理醫(yī)囑。當面清點麻醉、精神藥品、專門貴重藥品和病房物品、器材，要求財物相符 并進行登記簽名。5、交接班要認真認真，接班人員接班后要對職責范圍內的一切護理問題負責。 七、急診留觀室搶救制度留觀室必須配備功能齊全、性能完好的搶救設備，做到定品種、定數(shù)量、定 位置、定人治理、定期維修并及時檢查

10、、及時檢查、消毒、及時維護，保持 備用狀態(tài)。急救車物品定位、定量放置、每月清點登記，保證帳物相符。留觀室人員熟練掌握搶救技術和程序，熟悉搶救器材、物品、藥品的位置和 使用方法。搶救工作由科主任、主診大夫、護士長負責制定搶救方案。組織安排人力、 物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關要求上報。參加搶救人員必須分工明確，配合緊密，服從指揮，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度 與操作規(guī)程。護士應嚴密觀看病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復 述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝和安瓿必須在搶救結束經(jīng)2人查對后方可 丟棄。詳細做好搶救記錄，準確記錄病情變化和搶救通過。搶救藥品、物品、器械、敷料用后應及時清理、消毒

11、、補充，以備再用。八、急診留觀室轉科制度住院患者所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，應當邀請有關科室會診。 被邀科室前來會診并同意轉科后，主管醫(yī)師應向醫(yī)療組長、科主任匯報， 同意后方可辦理轉科手續(xù)。 2、主管醫(yī)師應向轉入科室聯(lián)系床位及確定轉出時刻。3、主管醫(yī)師要認真檢查，完善患者在本科住院時期中的所有診療工作，規(guī) 書寫轉出記錄，開具轉科醫(yī)囑。4、主管醫(yī)師應向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療情況概要地 講明，并著重講明轉科的緣故、目的和必要。解除患者的顧慮，使其能 安心地轉入新的科室，同意治療。5、轉出病區(qū)時，由本病區(qū)工作人員陪送到轉入科室病區(qū)，并向轉入科室病 區(qū)值班醫(yī)護人員交接，保證治療的

12、連續(xù)性。 6、轉入科室病區(qū)醫(yī)護人員應及時診查患者、下達醫(yī)囑并書寫轉入記錄。 九、急診留觀室患者病情評估制度住院患者在住院期間由有資質的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴峻程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質量和患者安全?；颊卟∏樵u估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時刻30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者。4、應在規(guī)定的時限內完成對患者的評估。5、執(zhí)行患者病情評估人員的職責（1）在科主任（護士長

13、）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。隨時掌握患者的病情變化，并依照病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。（3）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，愛護患者隱私。（4）評估結果應告知患者或其托付人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者托付的家屬或其 直系親屬，必要時取得其知情簽字。積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質量。6、醫(yī)師對患者病情評估（1）醫(yī)師對患者的病情評估要緊通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。按照相關制度，在規(guī)定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等書寫。新入院患者還應在

14、入院24小時內填寫患者病情評估表。手術（或介入診療）患者還應在術前依照手術風險評估制度進行術前評估。患者在入院后發(fā)生病重、病危等專門情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科內應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。住院時刻30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的緣故、再次手術緣故進行評估?；颊呷朐航?jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能確信的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事

15、項、康復注意事項及尚未解決的問題等。7、護理對患者的病情評估 （一）初次評估： 1責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，要緊內容包括： 生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀治理；出院后照顧者和居住情況。 2鼓舞患者/家屬參與治療護理打算的制定和實施，并提供必要的教育及關心。（二）再次評估1護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，要緊內容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀治理；治療依從性。在下列情

16、況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫(yī)囑及病情需要決定。 推斷患者對藥物、治療及護理的反應；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；冷靜/麻醉前后。鼓舞患者/家屬參與治療護理打算的制定和實施，并提供必要的教育及關心。 十、急診留觀室消毒隔離制度1、病人的安置應實施標準預防的原則，依照疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等專門感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理3、病人的被

17、套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被服。4、病室內要保持環(huán)境整潔，空氣新奇無異味，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次半小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。6、治療室、病房、廁所等的拖布，應標識清晰，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理7、血壓計袖帶應每周清洗，專門污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。8、體溫計每位病人單獨一根使用，出院后酒精浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

18、9、患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。 十一、預防操縱留置導尿感染的制度和措施嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必要時才能使用，并盡早拔除。有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的操縱方法，并對相關人員 進行培訓，能夠熟知和嚴格遵循。插管時應注意無菌操作，動作輕柔，幸免損傷，正確固定導尿管。并采納連 續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。導管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地 面。保持會陰部干燥，尤其是尿道口。定期進行重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接

19、口 處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時， 應及時獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。有導管相關血流感染的監(jiān)測。 十二、 急診留觀室藥品治理制度留觀室內所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。留觀室存放藥品應按高危、內服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先后擺放，標識按藥典規(guī)定書寫，字跡清晰。不同藥品要按其性質和儲藏條件分不存放，生物制品等需要冷藏藥品應置冰箱被保存。定期檢查藥品失效期，發(fā)覺藥品變色、發(fā)霉、渾濁、沉淀、過期或包裝破損等情況不得使用。對麻醉、精神藥品應做到定種類、定數(shù)量，放置保險柜加鎖保管，班班清點交接，鑰匙由值班護士隨身

20、攜帶。使用后登記患者床號、姓名、藥名藥時刻、并有執(zhí)行護士簽名，保留安瓿，及時補充。專門和貴重藥品用明確登記，加鎖保管，班班清點交班。自備藥品應注明床號、姓名、數(shù)量，單獨存放。外購藥品，必須經(jīng)相關部門審批后方可使用。 十三、急診留觀室耗材治理制度護士長負責留觀室物品的全面治理，定期檢查。設專人負責物品、被服的請領、保管。留觀室所有儀器、設備、被服須建立明確賬目，登記，并 定位放置，定期清點，保證帳物相符。所有儀器、設備、應定期聯(lián)系相關人員檢修，計量設備定期校準，保持 良好狀態(tài)。請領物品，要有打算，做到精打細算，物盡其用。請領物品時須按照各部門 要求填寫申請單交相關部門。正常消耗性器材、物品應由負

21、責人簽字后方可請領。設備器材需要報廢時，應有修理部門的技術簽字，方可辦理報廢手續(xù)。相關科室借用一般物品時，在保證不阻礙正常工作的情況下，經(jīng)護士長同意 后方可借出，搶救物品一律不外借。 十四、急診留觀治療室治理制度1、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。嚴格執(zhí)行無菌技術操作.執(zhí)行各項操作時，應嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯、事故發(fā)生2、保持無菌物品在有效期內。3、保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療病人外，不許在室內逗留。4、器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。5、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清晰。6、劇毒藥品與貴重藥品應加鎖專人保管，

22、嚴格交接班。7、室內每天消毒，每月采樣做空氣培養(yǎng)，結果要有記錄.8、垃圾應分類放置，置于有蓋容器內。用過的輸液器針頭、頭皮針射器針頭等醫(yī)療銳器放入專用的利器盒內。 十五、急診留觀室設備使用與保養(yǎng)治理制度監(jiān)護儀使用及保養(yǎng)使用監(jiān)護儀時，應注意導聯(lián)線放置平坦，勿彎曲、打折，以免斷裂。導聯(lián)線與監(jiān)護儀連接準確，輕插輕拔。監(jiān)測時按不同年齡、病種、設置監(jiān)測項目的上下限范圍，并調節(jié)適宜心音響度和報警音量。使用過程中，如遇到停電，立即關機，有問題及時報告當班護理組長，并通知醫(yī)學工程科。保持監(jiān)護儀外殼清潔，每天擦灰塵，儀器不得堆放物品，幸免潮濕，幸免隨意搬動監(jiān)護儀。便攜式監(jiān)護儀及時充電，保持良好備用狀態(tài)。（二）輸

23、液泵使用及保養(yǎng)安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。各連接管連接良好，檢查無氣泡，無漏液，固定好針筒，方可啟用。有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。出現(xiàn)報警時應及時檢查處理，故障不能排除時，應及時報告通知醫(yī)學工程科維修。使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應及時用75%酒精擦除使用結束后，清理電線并盤好與儀器一起放回原處。十六、患者出院、隨訪及復診預約制度1、患者出院應由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當?shù)匦l(wèi)生資源等基礎上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎上，依照病人的需要制定相應的出院打算。假如病人有專門治療需求，應及早制定出院打

24、算，必要時鼓舞患者及家屬一起參與。2、制定出院打算后，主管醫(yī)師應提早向患者或家屬告知，包括擬定出院時刻、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。3、醫(yī)師、護士應依照病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。4、醫(yī)師應向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應開具診斷證明等醫(yī)療文書。5、患者出院當天，醫(yī)師下達出院醫(yī)囑，并與護士協(xié)調出院過程，聯(lián)系提供必需的服務，依照患者病情關心其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。6、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分講明接著治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效

25、，應報請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準，由患者或其托付代理人簽署相關知情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如另外一名醫(yī)師或護士）簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。7、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應積極勸導并向患方發(fā)出出院通知書，必要時報告醫(yī)務部、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關部門，共同協(xié)助做好出院工作。8、隨訪及復診預約制度（1）隨訪對象：出院后需院外接著治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍內。（2）隨訪方式：包括電話隨訪、同意咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等。（3）隨訪時刻：應依照患者病情和治療需要具體制定

26、。（4）隨訪內容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導患者如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術性指導等。（5）負責隨訪的醫(yī)務人員由科主任、護士長和患者住院期間的主管醫(yī)師負責。首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進行，其后由主管醫(yī)師負責，并依照隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在出院病人隨訪登記本上。（6）出院患者的首次復診預約應由主管醫(yī)師在患者出院時完成?；颊邚驮\時由門診醫(yī)師依照患者病情進行下一次復診預約，保證治療的連續(xù)性。（7）科主任應對出院患者隨訪和復診預約情況至少每月檢查一次，對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務人員進行督

27、促。醫(yī)務部、護理部對各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導，并將檢查情況及時反饋，促進隨訪預約治理工作持續(xù)改進。十七、醫(yī)務人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度1、醫(yī)務人員洗手時必須使用流淌水設施洗手。2、手術室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也能夠配備腳踏式水龍頭。3、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應懸掛晾干，保持清潔干燥。4、應配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術室干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌。5、洗手

28、池池面應光滑無死角，每日清潔或消毒。6、洗手池邊應配備“六步洗手圖”，并嚴格按照流程進行洗手；手術室應配備計時裝置、洗手流程及講明圖。7、手消毒劑應取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內使用。8、當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流淌水洗手。9、當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。10、下列情況應進行洗手與衛(wèi)生手消毒：（1）當直接接觸每個患者前后，從同一患者軀體的污染部位移動到清潔部位時。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前

29、。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。(6)處理藥物或配餐前。11、當接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后，應先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒。12、外科手消毒時應遵循先洗手，后消毒；不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，重新進行外科手消毒的原則。13、醫(yī)務人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。14、摘除手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。15、外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。16、手衛(wèi)生合格標

30、準：（1）衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應10cfu/（2）外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應5cfu/十八、醫(yī)療廢物處置治理制度貫徹執(zhí)行醫(yī)療廢物治理條例、醫(yī)療廢物分類目錄等法律法規(guī)?？剖冶O(jiān)控小組成員負責檢查、督促、落實本科室醫(yī)療廢物的治理工作，防止違反醫(yī)療廢物治理條例的行為發(fā)生。對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和治理人員，進行相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓，培訓不得少于2小時。各類醫(yī)療廢物按照類不分不置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉容器內，應標有警示標識和警示講明。使用防滲漏、防遺撒的專用運輸工具，按規(guī)定時刻、路線，由專人將醫(yī)療廢物收集、運送至臨

31、時貯存地點，每日工作結束后對車輛進行消毒，運送醫(yī)療廢物的專用運輸工具不得運送其他物品。對回收處置的醫(yī)療廢物進行交接登記，內容包括來源、種類、重量或數(shù)量、交接時刻、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名等。禁止任何科室或個人轉讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。醫(yī)療垃圾不得露天存放。臨時貯存不可超過2天，并應設置明顯的警示標識，防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、預防兒童接觸。醫(yī)療廢棄物的臨時貯存設施、設備應當定期消毒處理。醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交醫(yī)療廢物集中處置單位前應當就地消

32、毒。發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散、傳染病或環(huán)境污染事故時，應立即疏散人員，操縱現(xiàn)場，對致病人員提供醫(yī)療搶救和現(xiàn)場救援。上報醫(yī)院感染治理科，由上級衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境愛護行政主管部門處理現(xiàn)場，并向可能受到危害的單位和居民通報。 十九、應用愛護性約束治理制度愛護性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情的專門情況對其緊急 實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療愛護措施。為患者實施愛護性約束前，必須進行充分評估，嚴格掌握愛護性約束的指征， 如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識障礙，治療不配合等情況時。對清醒患者需實施愛護性約束時，應向患者告知約束的必要性，取得患者的 配合。對昏迷或精

33、神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實 施約束，防止墜床，保證患者安全。為患者實施愛護性約束時，應注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要 的損傷。對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意愛護性約束則需要簽字，醫(yī)護人員須 加強巡視。二十、護理不良事件主動報告與治理方法一、護理不良事件是指不符合常規(guī)護理和治療，預期結果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴峻護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴峻輸血、輸液反應、專門感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。二、不良事件分級（一）警告事件 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（二）

34、不良事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。 （三）未造成后果事件 盡管發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。（四）隱患事件 由于及時發(fā)覺錯誤，未形成事實。三、護理不良事件報告流程（一）發(fā)生護理不良事件后應在第一時刻通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時采取相應處理措施，最大限度地減少對患者的損害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關病情變化、處理及護理措施。（二）護士長應及時了解情況，于24小時內電話上報護理部并及時在護理單元內通報，以引起每位護理人員的重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論，確定不良事件級不，

35、分析事件發(fā)生的緣故，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施，通過不良事件上報系統(tǒng)及時上報。（三）護理部主任認真閱讀報告表，對病區(qū)提出督導意見，評價整改效果。護理質量治理委員會定期進行根因分析，查找事件發(fā)生的全然緣故，進行系統(tǒng)改進，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。四、治理加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學習醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓舞護理人員主動上報不良事件。（一）關于主動上報不良事件的當事人或病區(qū)，應采取必要的保密措施。（二）關于主動上報他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護理人員，應采取必要的

36、保密措施，并給予200元/次獎勵。對嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生者每次獎勵100元。（三）如發(fā)生護理不良事件后，相關人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴峻程度對責任人處以扣罰獎金300-500元或待崗、免職等處罰，并扣罰護士長當月津貼及獎金。 二十一、壓瘡風險評估、報告與治理方法一、壓瘡評估（一）評估流程：患者入院、手術或病情變化進行Braden壓瘡危險因素評估表評分壓瘡危險患者（評分18分）評估表掛于床尾采取預防措施并報護理部備案總分18分可報護理部撤銷壓瘡預報。（二）評估頻次：初次評估后，輕、中度危險患者每周評估一次；高度、極度危險患者每

37、3天評估一次；病情變化時隨時進行評估。二、評分方法按照Braden危險因素量化評估表評估：總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分18分應建立壓瘡風險因素量化評估表，并依照不同的危險程度采取適當?shù)念A防措施。三、難免壓瘡的界定以下情況可確定為難免壓瘡：差不多條件：強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴峻、醫(yī)囑嚴格限制翻身；同時存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。四、壓瘡上報與督導病區(qū)發(fā)覺壓瘡（含院外壓瘡

38、），應于24h內上報護理部，責任護士填寫壓瘡上報、督導記錄表。護理部接到報告后及時到病區(qū)督導。出院后病區(qū)將壓瘡上報、督導記錄表交護理部分析、保存。五、壓瘡護理質量治理方法（一）院外壓瘡治理患者入院帶入壓瘡，病區(qū)責任護士對壓瘡進行評估并填寫壓瘡護理記錄單、皮膚壓瘡危險評估表及壓瘡上報、督導記錄表，采取積極的處理措施，護理部質控人員定期督導并結合治療護理結果，在當月的護理質量評價中給予以下加分獎勵：1期壓瘡痊愈，每例月質控質量分加0.1分，最多不超過0.5分；2期壓瘡痊愈，每例月質控質量分加0.5分，最多不超過1分；3期、期壓瘡痊愈，每例月質控質量分加1分，本項不設最高分。4住院期間未愈或1周內出

39、院或死亡者，不加分。（二）院內難免壓瘡的治理因病情緣故，雖經(jīng)積極有效的護理干預照舊發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū)質控小組評定后及時上報護理部，申請難免壓瘡復核、督導。確認為難免壓瘡的病例，不扣罰病區(qū)護理質量安全分。（三）院內皮膚壓瘡的治理患者住院期間因護理不當出現(xiàn)壓瘡，扣除病區(qū)本月護理質量安全分。 二十二、患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定制度為了更好地落實患者安全目標，最大限度的減少墜床與跌倒的發(fā)生，或患者在墜床與跌倒發(fā)生后將對其損害減少到最小，特制定本制度。一、做好患者墜床與跌倒的預防 （一）針對引起墜床與跌倒的高危因素，對患者進行墜床與跌倒的危險評估，并依照患者的病情變化，實施動態(tài)評估。（二）依照評估情況，采取適當?shù)姆婪洞胧?，高危患者將“防跌倒”或“防墜床”標識掛于床尾處，術后或長期臥床的患者第一次下床活動需由責任護士協(xié)助。（三）將評估情況與預防措施進行詳細記錄。二、患者墜床與跌倒的報告（一）在第一時刻如實做好記錄，通知病區(qū)護士長。（二）病區(qū)護士長須在24小時內電話上報護理部，一周內組織全科護理人員進行討論，分