小兒外周靜脈化療藥物外滲的防治課件

1、小兒外周靜脈化療藥物外滲的防治血 液 腫 瘤 科 徐 新概 述白血病是最常見(jiàn)的兒童惡性腫瘤。目前我國(guó)15歲以下兒童中每年新發(fā)病病例約15000例左右，其中65%70%是急性淋巴細(xì)胞白血病。其完全緩解率可達(dá)95%以上，5年以上無(wú)事生存率可達(dá)70-80%，小兒急性髓細(xì)胞白血病的初治緩解率也達(dá)75%以上，5年以上無(wú)病生存率達(dá)40%左右，因此，小兒急性白血病不再是“不治之癥”，是當(dāng)今療效最好、無(wú)病生存率最高好的惡性腫瘤性疾病之一?；熓悄壳靶喊籽〉闹饕委煼椒?。絕大多數(shù)類(lèi)型的白血病患兒必須通過(guò)靜脈輸注化療藥物來(lái)達(dá)到治療目的。概 述化療是一把雙刃劍。 由于白血病患兒的治療周期長(zhǎng)，（兒童ALL的總的

2、療程，男性患兒標(biāo)危組2.53年，中、高危組33.5年；女性患兒平均減少0.5年，急非淋也達(dá)1年以上）化療藥物刺激性強(qiáng)，加之小兒自身特點(diǎn)，治療依從性差，臨床上化療藥物滲漏時(shí)有發(fā)生。概 述滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周?chē)M織。外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周?chē)M織?；熕幬锿鉂B化療藥物在靜脈給藥過(guò)程中意外滲漏靜脈外，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥。 不僅僅是指穿破血管，包括藥物刺激血管內(nèi)膜，造成血管壁通透性升高，藥物滲漏至血管外引起局部組織炎癥和壞死化學(xué)性靜脈炎是由刺激性和腐蝕性化療藥物直接損傷輸注的靜脈而引起的一種無(wú)菌性炎癥。幾個(gè)概念概 述The

3、meGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.化療藥物外滲化學(xué)性靜脈炎VCR 外 滲三個(gè)月后傷口愈合 如蒽環(huán)類(lèi)、植物堿類(lèi)、抗癌抗生素 宜選用中心靜脈導(dǎo)管路徑醫(yī)療操作中機(jī)械性損傷，反復(fù)穿刺。 患兒血管細(xì)，治療依從性差。 年輕護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能不扎實(shí)。藥物因素血管因素醫(yī)源性因素病人因素操作因素原 因 及 發(fā) 生 機(jī) 制因此，化療藥物外滲的防治工作成為兒童血液腫瘤科護(hù)理工作的重點(diǎn)。護(hù)士因素 責(zé)任心不強(qiáng)，健康教育部到位。原 因 及 發(fā) 生 機(jī) 制藥 物 外 滲 的 機(jī) 理腐蝕性化療藥

4、物外滲后與核酸結(jié)合，導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，引起進(jìn)行性的長(zhǎng)期組織損傷和潰爛?；蜉斪⒌撵o脈發(fā)生痙攣、血管壁缺血缺氧、通透性增加、使細(xì)胞毒藥物發(fā)生滲漏。刺激性藥物損傷血管內(nèi)膜，使內(nèi)皮細(xì)胞破壞，引起靜脈炎。無(wú)刺激性化療藥（如氨甲蝶呤）滲出可干擾葉酸代謝，影響正常細(xì)胞的新陳代謝。皮膚無(wú)紅斑皮膚有紅斑皮膚有干性脫皮、水皰、瘙癢皮膚有濕性脫皮、潰瘍皮膚有剝脫性皮炎、壞死0度度度度度臨 床 表 現(xiàn)皮膚毒性分為0度 （按WHO的抗腫瘤藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)護(hù) 理 預(yù)防性護(hù)理 治療性護(hù)理預(yù) 防 性 護(hù) 理化療護(hù)士的選擇改進(jìn)穿刺技術(shù)加強(qiáng)穿刺前后常規(guī)護(hù)理合理選擇血管加強(qiáng)患者健康教育 減少化療藥物對(duì)

5、血管壁的刺激預(yù) 防 性 護(hù) 理中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)編寫(xiě)，2009年版輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則一書(shū)，有關(guān)化療包括：必須有經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士給藥(A)護(hù)士需要掌握發(fā)皰劑外滲的表現(xiàn)以及判斷外滲后局部反應(yīng)的情況（A）護(hù)士必須掌握如何減少外滲的發(fā)生，減少患者疼痛及不舒適的相關(guān)知識(shí)（A)持續(xù)刺激性藥物，發(fā)皰劑，腸外營(yíng)養(yǎng)液，PH低于5或高于9的液體或藥物，滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時(shí)不使用外周靜脈輸注。（A）預(yù) 防 性 護(hù) 理改進(jìn)穿刺技術(shù)，建議使用中心靜脈置管輸入化療藥物。如PICC置管，植入式靜脈輸液港，CVC，以及留置針等的應(yīng)用，可有效地避免反復(fù)穿刺，減少了化療藥物對(duì)血管的

6、刺激及損傷。目前我科已經(jīng)成功開(kāi)展了多例PICC置管術(shù)以及植入式靜脈輸液港在兒童白血病長(zhǎng)期化療中的應(yīng)用，取得了很好的治療效果。使用靜脈留置針進(jìn)行化療時(shí)，合理選擇穿刺血管，提高穿刺技術(shù)，避免在同一穿刺點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)穿刺。禁忌選用頭皮靜脈。此外，連續(xù)使用3天以上的留置針，即使推注順暢，但沒(méi)有回血的，一般不建議再進(jìn)行化療，以免外滲。預(yù) 防 性 護(hù) 理掌握輸注技巧，注射前后先用生理鹽水作為引路注射。同時(shí)使用幾種化療藥物時(shí)，中間用少量生理鹽水間隔注射。對(duì)于毒性和刺激性大的化療藥，滴注完畢應(yīng)使用NS進(jìn)行化療后沖洗。注意調(diào)節(jié)輸注速度，藥物濃度，PH值等。例如，輸注柔紅霉素和環(huán)磷酰胺時(shí)藥要盡量快滴，因?yàn)樾枰虝r(shí)間內(nèi)

7、達(dá)到最大血藥濃度，同時(shí)輸注速度越慢對(duì)血管的損傷越大，故應(yīng)在心臟能承受的范圍內(nèi)快速均勻滴入。合理安排輸液順序，保護(hù)患兒血管。輸入非化療藥物時(shí)，盡量選擇次要部位血管如頭皮靜脈，四肢遠(yuǎn)端的末梢血管。預(yù) 防 性 護(hù) 理加強(qiáng)健康教育，發(fā)動(dòng)患兒家長(zhǎng)參與到護(hù)理活動(dòng)中來(lái)。化療前告知注意事項(xiàng)，尤其是第一次化療的患兒。對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行宣教化療的副作用，并簽訂同意書(shū)；給予充分的心理支持，避免家長(zhǎng)的不良情緒和態(tài)度增加患兒的不安，其態(tài)度常決定患兒的合作程度。也可以介紹同時(shí)化療的老病人向其介紹化療經(jīng)驗(yàn)?；?療 藥 物 外 滲 的 處 理期（局部組織炎性反應(yīng)期） 局部皮膚有紅斑無(wú)癥狀，可不處理或局部外涂藥物（如喜療妥、比亞

8、芬等）。 局部有疼痛可用75%酒精濕敷或維生素B12濕敷，加用冰塊間斷冷敷1224h （或2472小時(shí)間斷）禁用熱水沖洗局部或熱敷（例外：局部熱敷只適用于長(zhǎng)春堿類(lèi)藥物）。 注意：局部皮膚紅斑無(wú)破潰可外涂藥物。 紅斑過(guò)大、持續(xù)疼痛者可配合行氦氖激光照射、 紅外線(xiàn)、超短波等理療?；?療 藥 物 外 滲 的 處 理期（組織壞死期）處理方法同期對(duì)水皰已脫皮，壞死創(chuàng)面較深者，應(yīng)按無(wú)菌換藥處理或外科清創(chuàng)處理、植皮術(shù)。對(duì)疼痛嚴(yán)重，影響肢體功能，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。加強(qiáng)生活護(hù)理記錄 外 滲 的 處 理 步 驟如果病人訴輸注部位疼痛，即使沒(méi)有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液。 根據(jù)需要原位保留針頭。用針筒盡量吸出局

9、部外滲的殘液。使用相應(yīng)的解毒劑。解毒劑經(jīng)靜滴給藥時(shí)，量要適當(dāng)，避免局部區(qū)域壓力過(guò)大。皮下局部注射解毒劑時(shí)應(yīng)先拔去原針頭。目的在于緩解癥狀、避免或限制潰瘍形成、促進(jìn)損傷恢復(fù)。局部封閉冷敷藥物外敷氦 氖 激 光 儀臨床作用：消炎、鎮(zhèn)痛、 脫敏、止癢、收斂、消腫 加速傷口潰瘍愈合的作用，還 可使成纖維細(xì)胞的數(shù)目增加， 因而增加膠原的形成可加快血 管的新生和新生細(xì)胞的繁殖過(guò) 程，減輕病人痛苦，延長(zhǎng)血管 使用壽命。療程：照射時(shí)間，一般為20分鐘。 照射距離，一般為20-30cm 一般7次為一個(gè)療程。常 用 抗 癌 藥 物 解 毒 劑化 療 藥 物 外 滲 的 處 理除此之外，臨床上冷敷時(shí)還可使用冰冰貼代替冰袋。同樣可以起到消炎，消腫，止痛的作用，并且輕巧方便，患兒日常生活不受影響。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用D