新生兒窒息復(fù)蘇-單紅英課件

1、新生兒窒息復(fù)蘇（NRP）石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院51團(tuán)分院單紅英第一節(jié) 概述和復(fù)蘇原則課程內(nèi)容:出生時(shí)的生理變化復(fù)蘇流程圖需要復(fù)蘇的危險(xiǎn)因素所需的設(shè)備和人員哪些新生兒需要復(fù)蘇大部分新生兒是有活力的約10的新生兒出生時(shí)需要一些幫助才能開始呼吸僅1的新生兒出生時(shí)需要進(jìn)一步的復(fù)蘇手段 (氣管插管、胸外按壓和/或用藥) 才能存活在全球范圍內(nèi)，每年大約有100萬新生兒通過NRP技術(shù)改善了預(yù)后。CASE11-530歲孕婦，G1P1，孕37周，因胎膜早破5小時(shí)胎兒“宮內(nèi)窘迫”而急診剖宮產(chǎn)立即予以面罩復(fù)蘇囊正壓通氣，并繼續(xù)彈足底、擠壓胸部等刺激5分鐘Apgar評分2分（心率1分，呼吸0分，肌張力0分，反應(yīng)

2、1分，膚色0分）立即斷臍后放置于輻射臺上，擦干，吸耳球吸引口鼻后，彈足底刺激，嬰兒無哭聲羊水度，呈豌豆湯樣，嬰兒不哭，喘息，全身皮膚蒼白，四肢松弛10分鐘Apgar評分6分（心率2分，呼吸1分，肌張力1分，反應(yīng)1分，膚色1分）氣管插管，繼續(xù)復(fù)蘇囊正壓通氣，并予胸外按壓，肌肉注射腎上腺素和納絡(luò)酮此時(shí)1分鐘Apgar評分5分（心率2分，呼吸0分，肌張力1分，反應(yīng)1分，膚色0分）CASE21-625 歲孕婦，G1P1，孕35周，因“前置胎盤，大出血” 而急診剖宮產(chǎn)羊水血性，嬰兒無呼吸和心率，全身皮膚蒼白，四肢松軟立即斷臍后放置于輻射臺上，擦干羊水，彈足底刺激，予以面罩復(fù)蘇囊正壓通氣，并胸外按壓后，5

3、分鐘Apgar評分0分立即予以腎上腺素和DXM肌注，并繼續(xù)拍打足底和臀部、嬰兒無反應(yīng)。此時(shí)1分鐘Apgar評分0分20分鐘Apgar評分3分（心率1分，呼吸1分，肌張力1分），救護(hù)車轉(zhuǎn)我院10分鐘Apgar評分2分（心率1分，呼吸1分）繼續(xù)面罩復(fù)蘇囊正壓通氣并胸外按壓重復(fù)腎上腺素肌肉注射，并繼續(xù)面罩復(fù)蘇囊正壓通氣和胸外按壓。出生前血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流并繞開肺臟胎兒生理胎兒生理出生后肺和血液循環(huán)的變化1-81-10正常的過渡肺泡內(nèi)液體被吸收臍動靜脈血管收縮致使體循環(huán)壓力上升肺內(nèi)血管擴(kuò)張生后數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)生以下變化： 窒息新生兒的表現(xiàn)肌張力低下呼吸抑制心動過緩低血壓呼吸急促紫紺肌張力好伴紫紺肌張力差伴紫

4、紺 原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停Heart rateRespirationsBlood pressure1-15繼發(fā)性呼吸暫停的復(fù)蘇措施-正壓通氣有效的最初表現(xiàn)是-心率迅速恢復(fù) 兩個(gè)流程圖的比較 2010指南2010流程圖22220052222222005流程圖新生兒窒息復(fù)蘇流程圖2011中國流程圖羊水胎糞污染的處理羊水胎糞污染有活力無活力呼吸是否正常肌張力是否好心率是否大于100次/分有無活力是否擦干、刺激，重新擺正體位 氣管插管，吸引胎糞擦干、刺激，重新擺正體位 正 壓 通 氣1-20正壓通氣的指征無呼吸或喘息樣呼吸心率100 次/min肺的有效通氣是危重新生

5、兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。自動充氣式氣囊優(yōu)點(diǎn):擠壓后總是重新充盈總是處于膨脹狀態(tài)減壓閥使之不易出現(xiàn)過度充氣安全裝置: 具有減壓閥的自動充氣式氣囊正壓通氣時(shí)氧濃度調(diào)節(jié)近年來國際上做了大量循證醫(yī)學(xué)研究，證明足月新生兒復(fù)蘇用空氣死亡率低于用100%氧，因此，2010年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。如果復(fù)蘇開始用空氣，90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。推薦正壓通氣時(shí)應(yīng)用脈搏氧飽和度儀。 脈搏氧飽和度測定儀 早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議32周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達(dá)到要求的氧飽和度。2010年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用空氧混合儀并在脈搏氧飽和度的指導(dǎo)下調(diào)整給氧濃度。

6、 早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）。復(fù)蘇時(shí)用空氧混合儀和脈搏氧飽和度儀（用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測氧飽和度，用空氧混合器調(diào)整給氧濃度），在經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測下調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標(biāo)值（見下表）。當(dāng)氧飽和度超過95%時(shí)，停止給氧。1-32生后動脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 流程圖內(nèi)顯示的生后110min的目標(biāo)值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 空氧混合儀2011年中國新生兒復(fù)蘇指南建議：如暫時(shí)無空氣-氧混合儀，可用接上

7、氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣（如下圖）。正壓通氣的壓力正壓通氣時(shí)吸氣峰壓的監(jiān)測可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓。如果監(jiān)測壓力，早產(chǎn)兒吸氣峰壓2025cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30cmH2O。如不監(jiān)測壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使胸壁運(yùn)動和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒有獲得心率或胸壁運(yùn)動的迅速改善，要提高壓力。氣囊和面罩: 安放面罩邊緣有緩沖墊無緩沖墊形狀圓形解剖形大小小大氣囊和面罩: 安放面罩必須覆蓋下頜尖口鼻3-39準(zhǔn)備工作選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢擺正嬰兒頭部位置操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置在開始正壓人工呼吸前：在面部放置面罩不要

8、在面部用力向下擠壓面罩不要把手或手指支撐在嬰兒眼睛上不要按壓喉部（氣管） 為了面罩與面部更好的密閉：輕輕地下壓面罩可以輕柔地把下頜向上推向面罩面罩-面部密閉氣流充氣式氣囊只有在密閉情況下才能充氣自動充氣式氣囊只有在密閉情況下才能使肺膨脹堵住T-組合復(fù)蘇器的PEEP帽，只有在密閉情況下才能使肺膨脹密閉是獲得有效正壓的基礎(chǔ)。心率、膚色、呼吸、肌張力和氧飽和度改善有效通氣的表現(xiàn)心率、膚色、肌張力改善有效通氣的表現(xiàn):新生兒病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn):正壓通氣頻率:每分鐘 40 到 60 次通氣手法：每分鐘4060次呼吸 2000 AAP/AHA大聲記數(shù)以保證每分鐘4060次呼吸嬰兒情況無改善，心率100次/min

9、,胸廓無適當(dāng)擴(kuò)張可能原因密閉不夠氣道阻塞壓力不夠胸廓運(yùn)動不充分的原因和解決措施 原因 措施密閉不夠 重新放置面罩，將下頜向前抬氣道阻塞 重新擺正頭部位置 檢查口咽分泌物，如有則吸引 通氣時(shí)使嬰兒口稍張開壓力不夠 增加壓力直到有可覺察到的胸廓運(yùn)動 考慮氣管插管持續(xù)正壓人工通氣胃脹氣可以抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃返流和吸入持續(xù)面罩正壓通氣超過2分鐘，經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣插入胃管物品8F 胃管20-mL 注射器經(jīng)口插入胃管正確測量長度經(jīng)口插入胃管: 方法從口而不是鼻插入胃管 (恢復(fù)通氣)連接 20-mL 注射器，輕輕抽吸取下注射器，保持胃管口開放用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部正壓通氣的6步記

10、憶法6個(gè)縮寫字母MRSOPA 幫助記憶通氣步驟M-Mask 調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉 R-Reposition airway 擺正頭位成鼻吸氣位 S-Suction 必要時(shí)吸口鼻的分泌物 O-Open mouth 稍張口并下頜向前移動 P-Increase Pressure 增加壓力使胸廓上抬 A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）新生兒無改善30秒正壓人工呼吸后心率60 次/min應(yīng)在正壓人工呼吸的同時(shí)，進(jìn)行胸外按壓。附錄 A 自動充氣式氣囊: 基本構(gòu)造自動充氣式氣囊: 控制氧濃度連接氧源但沒有儲氧器，氣囊提供約40%的氧。自動充氣式氣囊: 控制氧濃度連接儲氧器，可給病人提

11、供 90% 100% 的氧自動充氣式氣囊使用前檢測3-57自動充氣式氣囊: 壓力擠壓氣囊的力量面罩與新生兒面部之間有無漏氣減壓閥開放的設(shè)定壓力提供的壓力由以下三方面決定胸 外 按 壓1-58胸外按壓課程內(nèi)容:胸外按壓的指征胸外按壓的方法胸外按壓與正壓通氣的配合終止胸外按壓4-60胸外按壓胸外按壓 暫時(shí)性增進(jìn)循環(huán) 必須與通氣同時(shí)進(jìn)行胸外按壓: 指征經(jīng)過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分,在進(jìn)行正壓通氣的同時(shí)，進(jìn)行胸外按壓。為保證與胸外按壓有效配合，應(yīng)進(jìn)行氣管插管正壓通氣。胸外按壓：壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)的壓力使血液循環(huán)至重要器官,包括大腦胸部按壓： 需要兩個(gè)人一人按壓胸部另一人繼續(xù)

12、正壓通氣胸外按壓術(shù)的比較拇指法(首選)不易疲勞更好地控制按壓深度雙指法對于小手更加合適方便臍靜脈給藥胸外按壓:拇指法用拇指按壓胸骨其他手指支撐背部 胸外按壓:拇指法在按壓胸骨的過程中施壓,撤去壓力時(shí)讓胸廓彈回并且通氣拇指法胸外按壓：雙指法用一只手的中指與食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手托住背部胸外按壓：按壓位置按壓位置在兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨下三分之一避開劍突 2000 AAP/AHA胸外按壓的解剖標(biāo)志胸外按壓：按壓的力度與深度按壓胸骨的深度為胸廓前后徑的三分之一胸外按壓：手法下壓的持續(xù)時(shí)間應(yīng)稍短于放松的時(shí)間胸外按壓：并發(fā)癥肝臟受損肋骨骨折胸外按壓：與通氣相配合 胸外按壓和人工通氣的比

13、率2010年指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥庹系K幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。 4-75胸外按壓：與通氣相配合一個(gè)周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時(shí)兩秒。每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次，這相當(dāng)于每分鐘有120個(gè)“動作”。1-2-3-吸胸外按壓：停止按壓在按壓與通氣進(jìn)行30秒后,停下來測定心率。 應(yīng)用腎上腺素胸外按壓與人工通氣同時(shí)進(jìn)行30秒心率持續(xù)低于60次/分應(yīng)用藥物腎上腺素。氣 管 插 管1-79氣管插管課程內(nèi)容：氣管插管的指征設(shè)備的選

14、擇和準(zhǔn)備工作應(yīng)用喉鏡插入氣管導(dǎo)管確定導(dǎo)管位置經(jīng)過氣管導(dǎo)管吸引胎糞使用氣管導(dǎo)管進(jìn)行正壓通氣氣管插管的指征羊水胎糞污染新生兒無活力時(shí)，通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或氣囊面罩正壓人工呼吸無效者有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合靜脈途徑未建立前，通過氣管導(dǎo)管給腎上腺素氣管插管的特殊指征極度早產(chǎn)給表面活性物質(zhì)懷疑膈疝每次分娩如需插管都應(yīng)有一位有插管經(jīng)驗(yàn)的人到場氣管插管的替代方法喉罩氣道 氣管插管的器械和用品器械應(yīng)保持清潔防止污染氣管導(dǎo)管的特征無菌，一次性使用管徑一致（管端無縮窄）cm標(biāo)記和聲帶線有助于辨認(rèn)導(dǎo)管位置無肩 選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重孕周而定導(dǎo)管

15、剪短 至 13 to 15 cm探針(可選) 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）新生兒體重（g）妊娠周數(shù)(w) 2.5 1,000 3,000 38準(zhǔn)備喉鏡物品 首先選擇適當(dāng)型號的鏡片 早產(chǎn)兒用0號 足月兒用1號檢查喉鏡光源調(diào)節(jié)吸引器的吸引壓力到100mmHg連接10F（或10 F以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物如需在氣管內(nèi)保留氣管導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)吸引，則準(zhǔn)備較小號的吸引管準(zhǔn)備插管準(zhǔn)備復(fù)蘇裝置和面罩打開氧氣。取聽診器。剪膠布及準(zhǔn)備固定氣管導(dǎo)管。 插管的輔助工作助手的工作準(zhǔn)備好器械擺好嬰兒位置，固定頭部常壓給氧吸引給插管者遞送導(dǎo)管如插管者需要，壓環(huán)狀軟骨插管的輔助工作助手的工作兩次插管的嘗試之間給正壓人

16、工呼吸連接氣管導(dǎo)管與復(fù)蘇裝置連接CO2 監(jiān)測器聽診心率評估是否有改善注意 CO2 監(jiān)測器 的顏色改變聽診心音，觀察胸廓運(yùn)動固定導(dǎo)管氣管插管：上部氣道解剖氣管插管：解剖標(biāo)志 5-93氣管插管： 擺放位置氣管插管：左手握持喉鏡 氣管插管 ：第一步：準(zhǔn)備插管 穩(wěn)定新生兒頭部在“鼻吸氣位”整個(gè)過程中應(yīng)常壓給氧氣管插管： 第二步：插入喉鏡喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入將舌頭推至口腔左邊， 推進(jìn)鏡片直至其頂端剛超過舌根，至?xí)捾浌恰夤懿骞埽?第三步： 左移鏡片提起整個(gè)鏡片， 不僅是尖端暴露咽喉區(qū)不可用旋轉(zhuǎn)動作 氣管插管： 第四步：尋找解剖標(biāo)記 尋找解剖標(biāo)記，聲帶看起來象聲門兩側(cè)的垂直條紋，或象反向的字母“V

17、” 向下用力壓環(huán)狀軟骨有助于看到聲門吸出分泌物也有助于改善視野5-99 會厭軟骨谷 小指的兩個(gè)用法氣管插管： 第五步：插入氣管導(dǎo)管 沿著口腔右側(cè)進(jìn)入導(dǎo)管，使導(dǎo)管的彎曲在同一平面如聲門關(guān)閉，等待其開放插入導(dǎo)管頂端，直到導(dǎo)管上的聲帶線達(dá)聲門水平。操作時(shí)間不超過20秒氣管插管： 第六步：撤出喉鏡 將導(dǎo)管按在嬰兒上腭 ，撤出喉鏡如有金屬芯，將其從氣管導(dǎo)管中撤出，Click on the image to play video通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞 連接氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管及吸引器。堵住胎糞吸引管的手控口用吸引器吸引氣管導(dǎo)管，邊繼續(xù)吸引在氣管內(nèi)的胎糞，邊慢慢撤出導(dǎo)管。必要時(shí)重復(fù)插管和吸引直至不再發(fā)現(xiàn)胎糞或

18、患兒的心率顯示需要正壓人工通氣。 胎糞吸引管通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞當(dāng)撤出氣管導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)吸引時(shí)間不要超過35s。 如未發(fā)現(xiàn)胎糞，進(jìn)行復(fù)蘇。 如再發(fā)現(xiàn)胎糞，檢查心率 ：如無明顯的心動過緩再次插管吸引。如有明顯心動過緩進(jìn)行正壓人工呼吸。氣管插管： 檢查導(dǎo)管位置導(dǎo)管位置正確的指征生命體征改善（心率 . 顏色 . 氧飽和度）CO2 檢測器檢出 CO2 存在有雙肺呼吸音，但胃區(qū)有很小或無聲音 人工呼吸時(shí)胃區(qū)不擴(kuò)張5-106CO2 檢測氣管插管： 檢查導(dǎo)管位置如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管： 盡管進(jìn)行正壓人工呼吸新生兒仍紫紺及心動過緩 CO2檢測器未發(fā)現(xiàn)呼出CO2 未聽到良好的雙肺呼吸音 可見腹部膨

19、脹 聽到胃內(nèi)有嘈雜聲 導(dǎo)管內(nèi)無霧氣 每一次正壓人工呼吸時(shí)無對稱性胸廓運(yùn)動 氣管插管：導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位置體重 (kg)插入深度(cm 端唇距離) 1* 6-7 27-838-949-10 *新生兒體重 750g，僅需插入6cm 氣管插管： X 線確認(rèn) 正確 不正確避免插管時(shí)的低氧血癥在氣管插管前預(yù)先給正壓人工呼吸(插管吸引胎糞除外)氣管插管時(shí)常壓給氧插管努力限制在20秒內(nèi)完成 氣管插管的替代裝置：喉罩氣道 喉罩氣道推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進(jìn)行或不成功時(shí)，可用喉罩氣道。也可用于腭裂、小下頜、大舌等畸形患兒。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重2000 g或胎齡 34周的新

20、生兒氣管插管的替代物。而體重2000 g或胎齡34周者應(yīng)用尚無經(jīng)驗(yàn)。 喉罩氣道的使用限制此裝置不能從氣道內(nèi)吸引胎糞。 當(dāng)需要施行胸外按壓及需要?dú)夤軆?nèi)給藥時(shí)，推薦喉罩氣道依據(jù)尚不充分。最好不用于高通氣壓力，因空氣可由喉罩周圍的空隙中漏出太大，不宜用于極低出生體重兒喉罩氣道如何安放？ 1.像拿鋼筆一樣將氣道管握在食指，邊圈不充氣。 2.張開新生兒口腔，并引導(dǎo)喉罩的背部或平坦部緊靠嬰兒 口腔頂部（硬腭）。喉罩的背部是不開口的部分。 3.用你的食指引導(dǎo)喉罩沿著嬰兒硬腭至喉部直到你感覺有 阻力。 4.用你另外一個(gè)手保持氣道導(dǎo)管的位置，由嬰兒口腔撤出 手指。喉罩氣道如何安放？5.用5ml注射器將2-4ml

21、空氣注入面罩邊圈，使其擴(kuò)張。6.連接正壓裝置到15-mm接管口上。7.將CO2監(jiān)護(hù)儀裝在接管口與正壓裝置之間。8.像固定氣管導(dǎo)管一樣固定喉罩藥 物1-116新生兒復(fù)蘇藥物 課程內(nèi)容： 用藥指征 放置臍靜脈導(dǎo)管的指征 如何插入臍靜脈導(dǎo)管 如何給腎上腺素 何時(shí)和如何靜脈輸液擴(kuò)充血容量 藥物應(yīng)用在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動過緩?fù)ǔＪ欠闻蛎洸蛔慵皣?yán)重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍60次/分，應(yīng)給腎上腺素或擴(kuò)容或二者皆給。腎上腺素的劑量和給藥途徑首選靜脈給藥：1：10000溶液0.10.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg）,吸

22、于1ml的注射器中給藥在靜脈途徑未建立前，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥，但劑量加大： 1：10000溶液0.51.0ml/kg（ 0.05-0.1mg/kg）吸于3ml5ml的注射器中給藥通過臍靜脈給藥靜脈給藥的最好途徑3.5F 或 5F 端孔導(dǎo)管無菌操作 放置臍靜脈導(dǎo)管放置臍靜脈導(dǎo)管插入導(dǎo)管2-4cm抽吸有回血早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管淺插入過深可損害肝臟給腎上腺素:作用、重復(fù)給藥腎上腺素增加心臟收縮的強(qiáng)度和速率及產(chǎn)生外周血管的收縮如果需要可重復(fù)給藥如首次給藥通過氣管導(dǎo)管 ，重復(fù)給藥通過臍靜脈給腎上腺素: 反應(yīng)不良 (心率 100次/min？ 決定是否需要復(fù)蘇 決定是否需要?dú)夤軆?nèi) 吸引胎糞 1-132初步復(fù)蘇保暖擺正體位，清理氣道擦干全身，給予刺激*羊水糞染且無活力的新生兒此時(shí)考慮氣管插管吸引胎糞 正壓通氣-氧飽和度監(jiān)測初步復(fù)蘇30秒，評價(jià)呼吸和心率，如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率100次/min,進(jìn)行正壓通氣。如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測。如有呼吸困難或持續(xù)中心性紫紺，則清理氣道，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測，常壓給氧或CP