心功能不全(病生)

1、第八節(jié) 心功能不全教學(xué)內(nèi)容 掌握：心功能不全的概念、機(jī)體的代償熟悉：心功能不全的分類、發(fā)生機(jī)制， 臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)了解：心功能不全的原因 在各種致病因素作用下，心臟的舒縮功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，以致不能滿足組織代謝需求的病理生理過程。心功能不全的概念心力衰竭的概念 是指心功能不全的失代償階段一、心功能不全的病因與誘因 病 因 主要通過心肌舒縮功能障礙或心臟負(fù)荷過重兩個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)。（一） 心肌舒縮功能障礙心肌病變心肌梗死、心肌炎、心肌病心肌能量代謝障礙冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重的維生素B1缺乏 （二） 心臟負(fù)荷過度2、壓力負(fù)荷心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為后負(fù)荷1、容量負(fù)荷心室收

2、縮前承受的負(fù)荷，又稱為前負(fù)荷容量負(fù)荷過度左心室：二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全右心室：室間隔缺損、三尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 舒張末期容積壓力負(fù)荷過度左心室：高血壓、主A及其瓣膜狹窄右心室：肺A高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄射血阻力二、誘因(Predisposing factors) 感染：最常見，尤其是呼吸道 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂 心律失常 妊娠與分娩加重心肌損傷和減少心肌供氧一、按發(fā)生部位左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心力衰竭的分類 按部位血流動(dòng)力學(xué)特征1.左心衰竭左心室排血減少， 肺循環(huán)淤血2.右心衰竭右心室排血減少， 體循環(huán)淤血3.全心衰竭 心排血量減少，以體循環(huán)淤血為主1、收縮性心衰(systol

3、ic heart failure)心肌收縮功能障礙而致泵血量減少2、舒張性心衰 (diastolic heart failure)心室松弛性和順應(yīng)性減低，左室舒張和充盈能力減弱。二、按心肌舒縮功能障礙 1、低排出量性心力衰竭 (low-output heart failure)2、高排出量性心力衰竭 (high-output heart failure) 三、按心輸出量的高低 一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活心功能不全時(shí)機(jī)體代償 二、心臟本身的代償反應(yīng) 包括心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)和心室重塑。 心率加快(increased heart rate)

4、動(dòng)脈血壓主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器右心房和腔靜脈淤血容量感受器缺氧主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器交感神經(jīng)興奮心率 心肌收縮力增強(qiáng)正常狀態(tài)下 1.7 2.1 2.2 2.7 m收縮力 肌節(jié)初長(zhǎng) Frank-Starling定律 （1）心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張 心肌收縮力和搏出量在一定范圍內(nèi)與心肌纖維初長(zhǎng)度或心室舒張末期容積成正比。心肌受損或負(fù)荷過度激活神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制，引起容量血管收縮，增加回心血量，致使心室舒張末期容積增大，心肌纖維初長(zhǎng)度增加和心搏出量增多。2 心肌收縮性增強(qiáng)心肌收縮性 不依賴于心臟前后負(fù)荷變化的心肌本身的收縮特性。 主要受神經(jīng)-體液因素的調(diào)節(jié)。（三）心室重塑心室重塑(ventric

5、ular remodeling) 心室在長(zhǎng)期容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，通過改變心室的結(jié)構(gòu)、代謝和功能而發(fā)生的慢性代償適應(yīng)性反應(yīng)。1、 心肌肥大（myocardial hytertrophy） 細(xì)胞水平上指心肌細(xì)胞體積增大、組織水平表現(xiàn)心室重量增加分 類機(jī) 制向心性肥大壓力負(fù)荷作用下收縮期室壁張力增加，肌節(jié)并聯(lián)性增生，心肌纖維增粗，心室壁增厚，心腔無明顯擴(kuò)大離心性肥大容量負(fù)荷作用下舒張期室壁張力增加，肌節(jié)串聯(lián)性增生，心肌纖維增長(zhǎng)，室壁厚度不明顯，心腔明顯擴(kuò)張心肌肥大的分類與機(jī)制 心肌細(xì)胞表型改變 由于所合成的蛋白質(zhì)的種類變化所致的心肌細(xì)胞“質(zhì)”的改變。 表現(xiàn)為靜止?fàn)顟B(tài)的胎兒期基因被激活，同工型蛋白之

6、間的轉(zhuǎn)換。三、心臟以外的代償 增加血容量 血容量增加的機(jī)制： 交感神經(jīng)興奮 醛固酮激素釋放增多 抗利尿激素釋放增多 抑制鈉水重吸收的激素減少 血流重新分布 紅細(xì)胞增多 組織利用氧的能力增加 心臟的代償心外的代償心率加快增加血容量緊張?jiān)葱詳U(kuò)張血流重新分布收縮性增強(qiáng)紅細(xì)胞增多心肌肥大細(xì)胞利用氧增加總 結(jié)心功能不全時(shí)機(jī)體的代償一、正常心肌舒縮的基礎(chǔ) 收縮蛋白 主要由粗肌絲（肌球蛋白）、細(xì)肌絲（肌動(dòng)蛋白）組成。三 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制 調(diào)節(jié)蛋白 主要由向肌球蛋白和肌鈣蛋白組成 心肌的興奮-收縮耦聯(lián) Ca2+為重要調(diào)節(jié)物質(zhì)，ATP提供能量 A：ATP與肌球蛋白結(jié)合 B： 胞漿Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合，暴露肌

7、動(dòng)蛋白上肌球蛋白的作用點(diǎn)。ATP C：向肌球蛋白移位，肌球蛋白頭部與肌動(dòng)蛋白分子結(jié)合，肌球蛋白上的ATP分解供能 D：肌球蛋白收縮回至起始位置，牽引它的其余部分，致肌絲滑行 （一）心肌收縮能力降低心 肌能量代謝障礙 收縮相關(guān)的蛋白改變 興奮-收縮耦聯(lián)障礙 心肌壞死或凋亡心肌結(jié)構(gòu)紊亂心室擴(kuò)張能量生成減少儲(chǔ)能磷酸肌酸減少能量利用減少肌漿網(wǎng)鈣攝取和釋放減少鈣內(nèi)流減少肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙心肌收縮功能降低的機(jī)制 心肌舒張功能障礙的機(jī)制 （二）心肌舒張能力降低肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙 Ca2+復(fù)位延遲心室舒張勢(shì)能減少 鈣泵活性降低ATP供應(yīng)減少鈣與肌鈣蛋白的親和力增加心肌肥大、收縮性減弱冠脈灌流減少室

8、壁增厚間質(zhì)纖維化炎癥、水腫心室順應(yīng)性降低（三）心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào) 引起心力衰竭的病因如心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等，特別是心肌梗死。 臨床以心排出量不足、肺循環(huán)或體循環(huán)淤血為特征，表現(xiàn)相應(yīng)的癥候群。四、 心功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 一、心輸出量減少 臨床表現(xiàn)為低排出量綜合征，又稱前向衰竭（forward failure）心臟指數(shù)(cardiac index, CI)：?jiǎn)挝惑w表面積的每分心輸出量。是心排出量經(jīng)單位體表面積標(biāo)準(zhǔn)化后的心臟泵血功能指標(biāo)，橫向可比性較好。 心臟泵血功能降低 1、心排出量減少及心臟指數(shù)降低射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction, EF)： 每搏輸

9、出量占心室舒張末容積的百分比。是評(píng)價(jià)心室射血效率的指標(biāo)。2、射血分?jǐn)?shù)降低 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 是用漂浮導(dǎo)管通過右心進(jìn)入肺小動(dòng)脈末端而測(cè)出的。 可以反映左室功能狀態(tài)。 3、心室充盈受損 中心靜脈壓（CVP） 是指右心室和腔靜脈內(nèi)的壓力，反映右心功能。 心悸(palpitation)：患者自覺心中悸動(dòng)，甚至不能自主的一種癥狀。發(fā)生時(shí)，患者自覺心跳快而強(qiáng)，并伴有心前區(qū)不適感。 是心力衰竭患者最早的和最明顯的癥狀。4、心率增快急性心衰：Bp明顯下降，甚至發(fā)生神經(jīng)源性休克。慢性心衰：Bp可維持在正常范圍 器官血流量重新分配1、動(dòng)脈血壓的變化2、血液重新分配二、靜脈淤血慢性心力衰竭常以鈉水潴留、血

10、容量增多、靜脈淤血及組織水腫為突出表現(xiàn)。靜脈淤血亦稱后向衰竭，可分為體循環(huán)淤血和肺循環(huán)淤血。當(dāng)CVP16 cmH2O時(shí)，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。 體循環(huán)淤血 1、靜脈淤血和靜脈壓升高頸靜脈怒張：正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。若取3045的半臥位時(shí)靜脈充盈度超過正常水平。肝頸靜脈返流征：平靜呼吸狀態(tài)下持續(xù)按壓腹部（3060s），頸靜脈充盈明顯且持續(xù)-陽性。2、水腫3、肝腫大及肝功能損害4、胃腸功能改變表現(xiàn)為皮下水腫、腹水、下肢水腫等表現(xiàn)為肝腫大、壓痛，心源性肝硬變、酶水平升高及黃疸。見于左心衰竭。 肺

11、循環(huán)淤血1、勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 (dyspnea on exertion)：體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失。發(fā)生機(jī)制：回心血量增多，加重肺淤血；心率加快，舒張期縮短；機(jī)體活動(dòng)時(shí)需氧量增加。2、端坐呼吸端坐呼吸 (orthopnea)：患者在靜息時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難，平臥時(shí)加重，故需被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度。發(fā)生機(jī)制：減輕肺淤血；膈肌下移，增大胸腔容積；減少下肢水腫液的吸收。3、夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 (paroxysmal nocturnal dyspnea)：夜間入睡后因突感氣悶而被驚醒，在做起咳嗽和喘氣后逐漸緩解，又稱心源性哮喘。發(fā)生機(jī)制：肺淤血加重；入睡后迷走神經(jīng)興奮性升高，氣道阻力增大；入睡后神經(jīng)反射敏感性降低。勞力性呼吸困難端作呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難咳嗽紫紺鐵銹色痰肺動(dòng)脈楔壓升高疲乏