意識(shí)障礙病人的監(jiān)護(hù)

1、意識(shí)障礙病人的監(jiān)護(hù)顱腦損傷神經(jīng)外科相關(guān)基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)神經(jīng)外科相關(guān)基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)的目的顱內(nèi)壓腦疝監(jiān)護(hù)的目的原發(fā)性顱腦損傷繼發(fā)性顱腦損傷-監(jiān)護(hù)的目的 顱內(nèi)血腫和腦水腫-部分病人及時(shí)手術(shù)可最大程度挽救病人的生命，否則輕者恢復(fù)時(shí)間長，功能恢復(fù)差；重者死亡。-第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓正常值：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa), 兒童為50-100mmH2O (0.5-1.0Kpa). 顱腔內(nèi)容物： 腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積固定不變，約為1400-1500ml。腦組織體積為11501350cm3，占80%以上。腦脊液總量約150ml，占10%左右，血液量占2%-11%，變動(dòng)較大。 顱

2、內(nèi)體積壓力關(guān)系曲線顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量降低 自動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)急劇缺血血流停止死亡腦移位和腦疝腦水腫 （血管源性；細(xì)胞毒性）Cushing反應(yīng) （自動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)后反射性自主神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)動(dòng) 脈壓；心率；呼吸 Cushing反應(yīng)）胃腸功能紊亂和消化道出血（ 下丘腦植物NC缺血功能紊亂；或因消化道粘膜收縮缺血）神經(jīng)源性肺水腫 下丘腦、延髓受壓a-腎上腺素能興奮Cushing 反應(yīng)：血壓升高，心跳緩慢、呼吸減慢（一高兩低），多見于腦外傷所致的急性顱內(nèi)壓增高，一般認(rèn)為是由于顱內(nèi)壓增高使腦干缺血受壓所致的反應(yīng)。它警示腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能已瀕于喪失。三種反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)僅見于約三分之一的患者顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1

3、.頭痛:較持續(xù)，壓力的牽張所致。2.嘔吐:不伴惡心的嘔吐(噴射性嘔吐）常提示顱內(nèi)疾病而區(qū)別于其它原因的嘔吐。由于迷走神經(jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)根受刺激所致。3.視神經(jīng)乳頭水腫 以上為顱內(nèi)壓增高三主癥腦疝小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）枕骨大孔疝大腦鐮下疝小腦幕切跡疝瞳孔散大及肢體癱瘓 小腦幕上方的組織突入裂孔后，首先引起中腦被擠壓和推移早期 （1）由于病側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)（n）輕度受壓或被牽扯產(chǎn)生腦疝側(cè)瞳孔縮?。ǖ珰v時(shí)極為短暫），很快由于n不全麻痹引起同側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍或消失；因此，早期瞳孔散大伴光反射遲鈍的一側(cè)一般提示為病灶側(cè)，具有定位價(jià)值。腦疝衰竭期則雙側(cè)瞳孔散大（2）同側(cè)大腦腳受壓引起對側(cè)上下肢輕癱；少

4、數(shù)可將腦干對側(cè)擠壓使對側(cè)大腦腳受損，出現(xiàn)同側(cè)上下肢癱瘓。晚期（1）由于對側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)與大腦腳也受擠壓，引起雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)遲鈍；繼之才出現(xiàn)眼外肌麻痹如眼球運(yùn)動(dòng)癱瘓和上瞼下垂（2）雙側(cè)大腦腳受損，引起四肢癱瘓，去大腦強(qiáng)直樣發(fā)作意識(shí)障礙 由于中腦與橋腦上部的被蓋受壓使腦干內(nèi)上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，引起不同程度意識(shí)障礙，可逐漸陷入或突然發(fā)生深度昏迷。枕骨大孔疝 與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)： 生命體征變化（呼吸驟停）出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。 意識(shí)瞳孔生命體征肢體GCS評分變化顱內(nèi)壓增高腦疝出現(xiàn)繼發(fā)性顱腦損傷監(jiān)護(hù)的內(nèi)容保持呼吸道通暢意識(shí)的變化瞳孔的變化生命體征的變化肢體肌力和肌

5、張力的變化格拉斯哥昏迷分級的變化術(shù)后引流管的情況保持呼吸道通暢面顱損傷嘔吐胸部損傷全麻術(shù)后氣管切開意識(shí)神志清楚嗜睡朦朧昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷嗜睡最輕的意識(shí)障礙病理性倦睡可喚醒，正確回答與反應(yīng)刺激去除后很快入睡朦朧意識(shí)水平輕度下降言語錯(cuò)亂，不能正確回答問題定向能力發(fā)生障礙，識(shí)人差常有有自動(dòng)睜眼，保持簡單的精神活動(dòng)昏睡接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)處于熟睡狀態(tài)在強(qiáng)烈刺激下可喚醒醒時(shí)答話含糊或答非所問淺昏迷意識(shí)大部喪失，無自主活動(dòng)對聲、光刺激無反應(yīng)對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對光反射、吞咽發(fā)射可存在，淺深發(fā)射存在。 中昏迷對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對劇烈刺激或可

6、出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱或消失，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)淺反射消失，深反射存在。深昏迷全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失，咳嗽反射吞咽反射消失譫 妄 一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。意識(shí)朦朧定向力喪失感覺錯(cuò)亂躁動(dòng)不安言語雜亂意識(shí)飲酒病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑病人意識(shí)躁動(dòng)安靜？ ？ ？安靜躁動(dòng)？ ？ ？瞳孔瞳孔的大小瞳孔的對光反射（直接和間接） 對于眼瞼腫脹明顯和原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)視神經(jīng)損傷應(yīng)注意。生命體征體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度 Cushing 反應(yīng) 體溫傷后和術(shù)后吸收熱中樞性高熱 與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)。感染性體溫增高體溫高熱導(dǎo)致腦細(xì)胞氧耗增加，腦損傷加重亞低溫治療 3

7、335脈搏顱內(nèi)壓增高復(fù)合傷心臟病呼吸頻率節(jié)律深度呼吸腦疝早期由于顱壓增高，全腦缺氧，血中CO2潴留，刺激延腦呼吸中樞，出現(xiàn)代償性呼吸快而深。腦疝代償期：通過呼吸中樞調(diào)節(jié)作用，呼吸慢而深。達(dá)到腦疝衰竭期：呼吸中樞嚴(yán)重受損，呼吸淺而不規(guī)則，先后可出現(xiàn)CheyneStocks呼吸(潮式呼吸）、Boit呼吸（間停呼吸）及抽泣樣呼吸，嘆息樣呼吸等嚴(yán)重呼吸障礙 血壓顱內(nèi)壓增高復(fù)合傷 疼痛刺激和失血性休克肢體錐體束癥 肌張力增高，肌力減弱甚至消失，腱反射亢進(jìn)，病理癥陽性。-肢體自主活動(dòng)減少格拉斯哥昏迷分級睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4回答正確 5遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4定位動(dòng)作 5刺激睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4無反應(yīng) 1唯有聲嘆 2肢體屈曲 3無反應(yīng) 1肢體過伸 2無反應(yīng) 11.輕型腦損傷：G.C.S 1315分2.中型腦損傷：G.C.S 912分3.重型腦損傷