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文檔簡介

1、內(nèi)科學 總 論 馬愛群 教授1臨床醫(yī)學是由知識、技能和文化構(gòu)成的可變體系 特點是1、理論和實踐的統(tǒng)一、2、科學和藝術(shù)的一體、3、人文與自然的融合 2第一次衛(wèi)生革命-以傳染病防治為主16世紀創(chuàng)立的人體解剖學,使人們的目光從整體水平進入到器官水平;17世紀血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn),不僅促進了生理學的發(fā)展,同時找到了器官與整體的聯(lián)系,加深了人們對整體的認識;18世紀開展的實驗醫(yī)學研究,醫(yī)學從此走上了科學的道路,使醫(yī)學不僅在觀 上同時在方法上加入到大科學體系;19世紀細胞學和微生物學的誕生,標志人們的觸角已經(jīng)進入細胞水平;20世紀上半葉磺胺類藥物、抗生素類藥物、維生素類藥物和疫苗及其他生物制品的研究成功,促進了

2、傳染病的控制,從而推動了以傳染病防治為主的第一次衛(wèi)生革命.3第二次衛(wèi)生革命-以腫瘤、心腦血管病、慢性、退行性等疾病防治為主20世紀中葉以來:分子生物學及生物技術(shù)的迅猛發(fā)展及其向醫(yī)學的廣泛滲透和應(yīng)用,促使醫(yī)學從細胞水平進入分子水平以至量子水平,自然科學、社會科學和工程技術(shù)科學中許多學科高新理論、技術(shù)和方法廣泛滲透、應(yīng)用到醫(yī)學領(lǐng)域,以及社會的巨大變革和需求的強力驅(qū)使,醫(yī)學正在從微觀不斷深入的基礎(chǔ)上向宏觀不斷拓展,出現(xiàn)了全方位、多學科融匯和高度綜合的態(tài)勢,生物醫(yī)學模型已向社會-心理-生物醫(yī)學模型轉(zhuǎn)化,不僅標志著社會人文因素對醫(yī)學的深刻影響,同時表明社會人文心理因素對疾病的發(fā)生發(fā)展已有著深刻的影響。

3、4內(nèi)科學的內(nèi)容和學習方法內(nèi)容:為臨床二級學科,包括8個三級學科學習方法: 1、理論聯(lián)系實際、前期與后期 2、多實踐 3、多思考5醫(yī)學模式變化生物醫(yī)學模式-心理、社會、生物醫(yī)學模式;健康-亞健康;個體保健治療-群體保健防治;經(jīng)驗醫(yī)學-循證醫(yī)學中西醫(yī)結(jié)合問題6疾病的診斷方法根據(jù)資料作出綜合分析1、病史2、臨床癥狀3、體征4、實驗室檢查5、特殊器械檢查。 7臨床疾病防治方法一、病因治療二、解剖病變的治療三、病理生理的治療四、康復(fù)治療五、心理治療六、基因治療8內(nèi)科疾病的研究進展一、發(fā)病機制二、診斷學進展三、治療學進展 9臨床治療策略的演變1900s個人經(jīng)驗權(quán)威性教學無對照病例報告病例對照研究臨床試驗以

4、科學為本的病因?qū)W1970s臨床終點研究+ 臨床經(jīng)驗以證據(jù)為本的臨床用藥199510治療學模式變化:60年代臨床流行病學:調(diào)查 干預(yù)7080年代臨床藥理學進展:- 80年代大規(guī)模試驗:隨機對照研究 (Randomized Controlled Trial, RCT),特點是跨國、多中心、大樣本、盲法 1121世紀的治療學模式1.循證醫(yī)學指導:循證醫(yī)學不斷遇到、提出、回答及解決新問題2.全方位:宏、微觀,內(nèi)外介入,局部,定向,整 體,心,身,科學,經(jīng)濟,健康為中心3.系統(tǒng)化:平段齊備,一條龍4.規(guī)范 合理 實事求是,理論與實踐結(jié)合 12何謂循證醫(yī)學?“積極而小心應(yīng)用已有的最佳證據(jù)為個別患者制定治療

5、決策Sackett et al., 1997.隨機對照研究以往臨床經(jīng)驗臨床決策1. 臨床經(jīng)驗2. 過往病者資料1. 科學證據(jù)2. 普遍患者數(shù)據(jù)個別患者13二、循證醫(yī)學 循證醫(yī)學又稱為求證醫(yī)學(evidence-based medicine),系指醫(yī)療決策行為必須應(yīng)用最近、最好的證據(jù),或者說醫(yī)療決策的制定必須基于(依賴于)最新最好的證據(jù)。Sackett將循證醫(yī)學定義為把最新最好的證據(jù)小心謹慎地應(yīng)用于為患者做出有關(guān)醫(yī)療的決策過程中。14 確定有效證據(jù) 高級別的RCT :客觀真實,實用,可行,可靠; 排除混雜、干擾、誤差及局限性。 統(tǒng)計準確無誤: odds ratio (OR) 優(yōu)勢比 confid

6、ence interval (CI)可信區(qū)間 NNT(number-needed-to-treat)15證據(jù)的可信度在治療方面:前瞻性、多中心、大樣本、隨機、雙盲、安慰劑對照的設(shè)計獲取結(jié)果最可信,故認為是“金指標”(gold standard)。疾病的自然病史及預(yù)后判斷方面:前瞻性隊列研究和分析性調(diào)查結(jié)果亦可作為證據(jù),在診斷試驗精確性方面:有說服力的證據(jù)是來自于對疾病的橫斷面研究,如果多個研究者得出同樣結(jié)果則增加其可信度。個人經(jīng)驗:一般不作為社會群體醫(yī)療決策的依據(jù)。16評估證據(jù)有價值的: 1.系統(tǒng)Review2.原始研究, 其價值為:RCT群組研究(Cohort)病例對照研究(Case-con

7、trol)橫斷面調(diào)查(Cross-sectional)病例報告(Case report)17Guideline干預(yù)(推薦)級別及證據(jù)強度干預(yù)(推薦)級別: I IIa IIb III證據(jù)強度:A B C18由此可見,循證醫(yī)學更趨科學化,改變了臨床醫(yī)學是經(jīng)驗醫(yī)學的傳統(tǒng)觀念。認為如果不應(yīng)用最新最好的證據(jù),就有可能將病人置于不必要的危險之中。循證醫(yī)學的結(jié)果與現(xiàn)有理論及治療方法違背時,必須服從循證醫(yī)學的結(jié)果。 19循證醫(yī)學的內(nèi)容:各種臨床事件(Events)危險因素(Risk Factors)臨床指標: 定性 軟 特異 定量 硬 非特異 預(yù)后:死亡 臟器結(jié)構(gòu)變化 臟器功能變化 臟器代謝變化 耐量與儲備

8、 生活質(zhì)量評價 20循證方法1) 循證醫(yī)學的理論基礎(chǔ)(Rational): -收集、復(fù)習研究結(jié)果(Review) 傳統(tǒng)性復(fù)習(Traditional review) 系統(tǒng)性復(fù)習(Systemic review)2) 循證醫(yī)學實踐(Practice):步驟 - 提出可回答的問題 - 尋找最佳證據(jù)回答問題 - 評價證據(jù)的意義與價值 - 評價證據(jù)是否適用到病人的可行性 - 指導醫(yī)療實踐 21循證醫(yī)學意義 1經(jīng)驗醫(yī)學: 臨床實踐基礎(chǔ)為個體,小樣本,經(jīng)驗,動物實驗或?qū)<彝普?;以某些臨床指標(短期,軟,無預(yù)后指標) 來評價療效。 2循證醫(yī)學:臨床實踐基礎(chǔ)為群體試驗(隨機,盲法),觀察長期預(yù)后及其結(jié)果??粗?/p>

9、結(jié)果,關(guān)注預(yù)后(死,事件, 價值) 3臨床指標 預(yù)后指標 如鈣拮抗劑與AMI治療 CAST試驗,B-阻滯劑,米力農(nóng)等治療心衰 4指導新藥研制:醫(yī)藥結(jié)合 “藥群” 5指導醫(yī)生醫(yī)療實踐:各種現(xiàn)代治療(溶栓,調(diào)脂) 6 科學治療:效益/價格,效益/風險22觀察所得對治療替代指標 健康的危害鹽酸恩卡尼及過早的心室收縮猝死醋酸氟卡尼Inotropes改善血流動力死亡率貝特類膽固醇非冠心病死亡率(氯貝特)硝苯地平血管造影損傷死亡率 循證醫(yī)學重要性: “替代終點”局限性23循證醫(yī)學問題- 證據(jù) 1 正確 指南 2偽差:偏差,不一致,混雜因素、不完全干擾,限制等錯誤 “灰色區(qū)域”較大:泛化,不具體,有時經(jīng)驗與

10、循證不 能統(tǒng)一 有時系統(tǒng)復(fù)習、薈萃分析(Meta-analyses)易與傳統(tǒng)復(fù)習混淆 流調(diào):是工具,而不是科學24第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病-總 論 【發(fā)病概況】【心血管疾病的分類】【心血管病的診斷方法】【心血管疾病的防治】【心血管疾病的研究進展】25【發(fā)病概況】循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和周圍血管?。X血管病、腎血管病和肺血管病一般不包括在其中),是目前危害人民健康和社會勞動力較大的疾病。隨著社會都市化和生活水平的不斷提高,其發(fā)病率有逐年增加的趨勢,尤其是我國,這種趨勢更為明顯。近20年來循環(huán)系統(tǒng)疾病的構(gòu)成也發(fā)生了很大的變化,風濕性心臟病逐年減少,而高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病則逐年增加。我國最近的

11、調(diào)查結(jié)果顯示心血管疾病死亡率為165.80/10萬,占總死亡的25.47%,列在首位,已成為我國城鄉(xiāng)居民的主要死因。 26美國男性和女性的主要死亡原因 (1993)AHA. 1997 Heart and Stroke Statistical Update.死亡人數(shù)(每萬人)男性女性心血管總死亡惡性腫瘤慢性阻塞性肺病肺炎 / 流感意外事故糖尿病死亡原因死亡原因457,211500,387279,37560,11754,37137,996250,52946,70644,82430,4642750% 冠心病1%先天性心臟病1%風濕熱/風心病4%充血性心衰2% 大動脈粥樣硬化4%高血壓22%其它冠心病

12、: 第一殺手?心血管疾病病死構(gòu)成比(美國: 1995年死亡率統(tǒng)計數(shù)據(jù))16% 腦卒中American Heart Association. 1998 Heart and Stroke Facts: Statistical Update. 28心血管疾病死亡率 中國和日本Adapted from AHA. 1997 Heart and Stroke Statistical Update.男性女性26% 28%男性女性農(nóng)村29%32%城市38%42%29【心血管疾病的分類】 按病因分類動脈粥樣硬化風濕性心臟病: 風濕性心臟炎 風濕性心瓣膜病高血壓及高血壓性心臟病感染性心臟?。翰《尽⒓毦?、真菌、立克

13、次體等 侵犯心臟或心包原因不明心肌病30【心血管疾病的分類】 全身疾病的心臟損傷:內(nèi)分泌病性心臟病 血液病性心臟病 營養(yǎng)代謝性心臟病 結(jié)締組織病心臟損傷心臟神經(jīng)癥其他:藥物或化學制劑中毒 神經(jīng)肌肉疾病 放射線 高原環(huán)境或其他地域因素所引起的心臟病 心臟腫瘤31按解剖部位可以分為:心內(nèi)膜:心內(nèi)膜炎、纖維彈性組織增生,引起心 臟瓣膜狹窄、關(guān)閉不全及心臟限制。心?。盒募⊙装Y、變性、肥大、壞死、凋亡、纖 維化(硬化)等,引起心臟肥厚、擴大、 破裂、乳頭肌損傷、腱索斷裂、室壁瘤。心包:心包炎癥、心包積液、積血或積膿、引 起心包填塞、心包縮窄,此外尚有先天性 及心臟直視手術(shù)后心包缺損等。血管病:如動脈粥樣

14、硬化、動脈瘤、中層囊樣變 性、夾層分離、血管炎癥、血栓形成、 栓塞等。各組織結(jié)構(gòu)的先天性畸形。32 按病理生理變化分類:心力衰竭;休克;冠狀循環(huán)功能不全;乳頭肌功能不全;心律失常;高動力循環(huán)狀態(tài);心包填塞;其他:體動脈或肺動脈、體靜脈或肺靜脈壓力的增高或降低;體循環(huán)與肺循環(huán)之間、動脈與靜脈之間的血液分流等。 33【心血管病的診斷方法】 診斷心血管病應(yīng)根據(jù)資料作出綜合分析病史臨床癥狀體征實驗室檢查器械檢查。 34心血管病常見的癥狀呼吸困難 心悸水腫 發(fā)紺咯血 胸痛頭昏或暈眩 暈厥和抽搐等。 多數(shù)癥狀也見于其他系統(tǒng)的疾病,并非心血管病所特有,因此分析時要作出仔細的鑒別。 35心血管病常見的體征心臟

15、增大、心臟雜音、心包摩擦音、心音的異常變化、額外心音、心律、脈搏的異常變化、動脈雜音和“槍擊音”、“毛細血管搏動”、靜脈充盈或異常搏動、肝大和肝臟搏動等。 環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等有助于診斷風濕熱。兩顴呈紫紅色有助于診斷二尖瓣狹窄和肺動脈高壓。皮膚粘膜瘀點、Osler結(jié)節(jié)、Janeway點、Roth點、脾大、杵狀指(趾)等有助于診斷感染性心內(nèi)膜炎發(fā)紺和杵狀指(趾)有助于診斷先心病右向左的分流。 36實驗室檢查血、尿常規(guī)檢查體液的微生物培養(yǎng)、血液的抗體檢查、體液及細胞的病毒RNA檢查等,有助于感染性心臟病的診斷如:病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等風心病時可進行有關(guān)鏈球菌抗體和炎癥反應(yīng)的血液檢查;動脈粥

16、樣硬化時可行血液各種脂質(zhì)檢查;血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白或肌凝蛋白輕、重鏈等心肌損傷標志物的檢查有助于急性心肌梗死和心肌炎的診斷。 37器械檢查一、侵入性檢查 心導管檢查:左心導管和右心導管檢查,數(shù)字減影心血管造影(DSA),主要解決心臟大血管壓力、容量、功能、結(jié)構(gòu)(如有無異常交通、狹窄)等問題,心腔內(nèi)心電生理檢查:希氏束電圖檢查、心內(nèi)膜心電標測等,主要解決心律失常的類型、機制及定位等問題。心內(nèi)膜心肌活組織檢查:解決病理診斷問題。心臟和血管腔內(nèi)超聲顯像:用于心血管腔結(jié)構(gòu)及血流特點的診斷。心血管內(nèi)鏡檢查:解決心血管管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的問題。 這些檢查對患者帶來一些創(chuàng)傷,但可得到比較直接的診斷資料,診

17、斷價值較大。 38器械檢查二、非侵入性檢查 心電圖及在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的各種類型的心電圖檢查,主要觀察心臟電活動情況。動態(tài)血壓監(jiān)測觀察24小時血壓變化規(guī)律。超聲心動圖和超聲多普勒血流圖,主要觀察心臟形態(tài)和功能活動。電子計算機X線體層顯像(CT)、核素斷層顯像(SPECT)、磁共振顯像(MRI)等影像學技術(shù)主要解決形態(tài)學問題,也可對心臟功能做出診斷。 這些檢查對病人無創(chuàng)傷性,故較易被接受,隨著技術(shù)的提高,它們的診斷價值也在提高。39診斷內(nèi)容診斷心血管病時,需將病因、病理解剖和病理生理分類診斷按順序同時列出。例如診斷風心病時要列出:風濕性心臟?。ú∫蛟\斷) 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全(病理解剖診斷) 心

18、房顫動 心功能分級(為病理生理診斷)40【心血管疾病的防治】 一、病因治療二、解剖病變的治療三、病理生理的治療四、康復(fù)治療五、心理治療六、基因治療41【心血管疾病的研究進展】 一、發(fā)病機制 初步闡明了腎素-血管緊張素生理和病理作用;證明了內(nèi)皮細胞的分泌功能,認識了神經(jīng)體液因素的激活,信號的細胞內(nèi)傳,受體調(diào)節(jié)等對心力衰竭和心肌梗死不同階段的利弊;深入探討了細胞膜的離子通道的結(jié)構(gòu)、功能、表達的影響因素及其在心律失常、心肌收縮中的作用;42一、發(fā)病機制 發(fā)現(xiàn)了許多與心血管疾病發(fā)病的致病基因和相關(guān)基因;發(fā)現(xiàn)了胰島素、瘦素抵抗現(xiàn)象及其與心血管疾病的初步關(guān)系;建立了動脈粥樣硬化形成的損傷反應(yīng)學說和粥樣斑塊活動的炎癥學說及其與急性冠脈綜合癥的關(guān)系;提出了心臟重構(gòu)和血管重構(gòu)的概念。血管生成機制研究進一步深入,并已在臨床初步應(yīng)用。 以上都促進了心血管疾病治療效果及其觀念的轉(zhuǎn)變。 43二、診斷學進展 影像學方面:實時三維超聲顯像、多普勒超聲血流顯像、心臟血管內(nèi)超聲顯像、核素斷層顯像、核磁共振顯像、CT等進步和發(fā)展心血管內(nèi)鏡檢查動態(tài)血壓、心率變異性及QT離散度的測定新的

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