創(chuàng)傷燒傷患者的營養(yǎng)治療原則

1、創(chuàng)傷、燒傷患者的養(yǎng)分治療原就（1）創(chuàng)傷養(yǎng)分治療 創(chuàng)傷（ trauma ）是指機械性致傷因子所造成的損耗,為動力作用造 成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙；創(chuàng)傷應(yīng)激后機體顯現(xiàn)一系列代謝變化,表現(xiàn)為靜息能量消耗（REE）增高、高血糖、糖異生作用增強、蛋白質(zhì)分解增強、脂肪動員加快、負(fù)氮平穩(wěn)和機體細(xì)胞總體水平下降；此外,肝臟合成急性時相蛋白（- 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、淀粉樣蛋白、銅藍(lán)蛋白等）也增加；機體在創(chuàng)傷應(yīng)激時會顯現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、細(xì)胞因子產(chǎn)生和代謝的 轉(zhuǎn)變,可有代謝亢進(jìn),蛋白質(zhì)的凈分解高于凈合成,結(jié)果機體無足夠的能量和氨源及其他養(yǎng)分 素等來修復(fù)組織；養(yǎng)分治療指針及支持途徑1）可使用養(yǎng)分風(fēng)險篩查工具2）

2、主要支持途徑如下：、經(jīng)口攝食是首選途徑NRS2022；對 NR3 分者,應(yīng)立刻行養(yǎng)分治療；、軀體和腹部嚴(yán)峻鈍器傷和穿透傷以及嚴(yán)峻頭部受傷而接受胃腸管養(yǎng)分治療的患者,直 接小腸通道是獲得勝利養(yǎng)分治療的必要條件；大多數(shù)頭部損耗患者由于胃輕癱的關(guān)系,其胃內(nèi)養(yǎng)分治療可能最早要在傷后約天或天獲得勝利；這部分有小腸通道的患者能耐受小腸內(nèi)營 養(yǎng)治療；假如早期腸管內(nèi)養(yǎng)分治療不行行或不能被耐受,就必需實行腸管外養(yǎng)分治療；對于有 腹部穿透傷和鈍器傷及建立了小腸通道的患者,大多數(shù)患者在完成復(fù)蘇并取得血流淌力學(xué)穩(wěn)固后可以實行腸管內(nèi)養(yǎng)分治療；腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI）評分較高的患者,特殊是ATI 40 分者,達(dá)到腸管內(nèi)養(yǎng)分

3、治療目標(biāo)比率的增加速度要減慢一些；另外,胃腸管損耗部位低于通道所在部 位者可能要減慢管飼的增加速度,但不是直接小腸內(nèi)養(yǎng)分治療的禁忌證；嚴(yán)峻燒傷患者在復(fù)蘇 期間要盡可能早地實行胃內(nèi)養(yǎng)分治療,以預(yù)防或盡量減輕胃輕癱,假如推遲胃內(nèi)養(yǎng)分治療時 間,特殊是假如推遲到 18h 以后,就胃輕癱的發(fā)生率可能上升；、全部患者在受傷后不久,最好在獲得血流淌力學(xué)穩(wěn)固和完成復(fù)蘇后,實行全胃腸外營養(yǎng)；在嚴(yán)峻受傷的患者中,假如在第d 不能勝利進(jìn)行腸管內(nèi)養(yǎng)分治療,就必需開頭行腸外營養(yǎng)（ PN）；在受傷后第d 不能耐受其腸管內(nèi)養(yǎng)分治療目標(biāo)比率50%以上的患者,必需賜予實行 TPN,但在患者能耐受50%以上腸管內(nèi)養(yǎng)分治療時,就

4、必需停止PN；養(yǎng)分治療原就1）總能量：中度至重度受傷或損害嚴(yán)峻程度評分（ISS）為 2530 分的患者必需接受根據(jù) Harris-Benedict方程運算為每天每千克體重2530kcal 或 120% 140%估計基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的總能量；在嚴(yán)峻頭部受傷或格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分 8 分的患者中,非藥理性癱瘓者必需接受約為每天每千克體重 30kcal 或約為測量的靜息時能量消耗（MREE）140%總能量,癱瘓者必須接受約為每天每千克體重 25kcal 約 MREE100%的總能量；在脊髓損耗后的最初周內(nèi),四肢癱瘓者必需接受每天每千克體重 2022kcal 總能量的養(yǎng)分治療（按 Ha

5、rris-Benedict 方程運算的結(jié)果,為估計 BEE55%90%）,截癱者必需接受每天每千克體重 2224kcal 總能量的養(yǎng)分治療（依據(jù) Harris-Benedict 方程運算的結(jié)果,為預(yù)計 BEE80%90%）；燒傷面積超過全身體表面積（TBSA）50%患者,不能接受腸管內(nèi)養(yǎng)分治療之外 PN補充來達(dá)到依據(jù) Curreri 公式運算的能量需要,由于此種情形與死亡率較高和細(xì)胞功能轉(zhuǎn)變相關(guān)；每周次或次采納能量計進(jìn)行能量消耗測定,可能有助于防止嚴(yán)峻燒傷患者的養(yǎng)分治療過度或不足；需要對燒傷創(chuàng)面進(jìn)行頻繁清創(chuàng)的燒傷患者必需在術(shù)中連續(xù)實行腸管養(yǎng)分治療,由于這種養(yǎng)分治療方式很安全,并可以更勝利地達(dá)到

6、有關(guān)能量和蛋白質(zhì)的目標(biāo)；2）蛋白質(zhì) 大多數(shù)受傷患者需要約每天每千克體重 1.25 的蛋白質(zhì),而嚴(yán)峻燒傷患者需要每天每千克體重 2的蛋白質(zhì)；3）糖類 對于燒傷患者,糖類的攝入量不能超過每千克體重 5mg/min 約為每天每千克體重 25kcal ）,非燒傷性創(chuàng)傷患者可能需要更少；超過這個范疇可能使患者簡單發(fā)生與過度養(yǎng)分治療相關(guān)的代謝性并發(fā)癥；4）脂肪維護(hù)在總能量30%,創(chuàng)傷患者在急性期脂肪應(yīng)攝入或盡量少攝入,可最大限度的降低感染的發(fā)生率,縮短住院日；必需仔細(xì)監(jiān)測靜脈滴注脂質(zhì)或脂肪的攝入量,并將其維持在總能量的 30%以下；燒傷患者或創(chuàng)傷患者在受傷急性期零攝入脂肪或盡量削減攝入脂肪,可以最大程度降

7、低對感染的易感性,并縮短住院時間；（2）燒傷養(yǎng)分治療 所引起的組織損耗統(tǒng)稱燒傷；燒傷后,體內(nèi)會有大量的能量消耗,創(chuàng)面有大量的蛋白質(zhì)滲出,燒傷后的代謝反應(yīng)分為 1 個短暫的、代謝低下的低潮期及 1 個活動增強的高潮期；后者又分為分解代謝期及合成代謝期；燒傷后的代謝反應(yīng)主要指高潮期的分解代謝,包括：寂靜狀態(tài)下的代謝率增加,蛋白分解、氮排出增加,體重明顯減輕,糖的不耐受增加,脂肪的動員增加； 養(yǎng)分治療及支持途徑 1）可使用養(yǎng)分風(fēng)險篩查工具2）主要支持途徑：NRS2022；對 NR3 分者,應(yīng)立刻行養(yǎng)分治療；A、服養(yǎng)分是最主要的途徑,不僅經(jīng)濟(jì),而且養(yǎng)分素完全；面部深度燒傷結(jié)成焦痂,口周 圍植皮影響進(jìn)食

8、者,口唇四周燒傷后,疤痕攣縮的小口畸形,有的僅容一指通過,以及口腔面部燒傷、口腔牙齒固定等阻礙進(jìn)食的這些特殊部位燒傷患者,食物均應(yīng)用高速搗碎機打碎或煮 爛過籮,不經(jīng)咀嚼即可下咽,以改善消化條件；B、管飼養(yǎng)分主要用于患者消化功能良好,但有口腔燒傷 特殊是會厭燒傷 ,其他緣由進(jìn)食困難 如顏面,口周嚴(yán)峻燒傷張口困難 ,或老人、小兒進(jìn)食不合作者；管飼部位有鼻飼、胃腸造瘺和空腸造瘺；管飼的養(yǎng)分液有混合奶和勻漿食物兩種：混合奶中的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的比 例最好為 10.9 3,實際應(yīng)用中尚可依據(jù)病情調(diào)整；嚴(yán)峻燒傷早期,胃腸管功能紊亂,管飼 可用要素膳 合劑將要素膳粉劑與大豆油乳劑以生理鹽水稀釋配制而成 ；目

9、前,美國的Vivonex 和日本的 ED-AC現(xiàn)名 Elental2種要素膳都是由結(jié)晶氨基酸按人體需要配制的；vivonex有標(biāo)準(zhǔn)氮 STD和高氮 HN 兩種, Flexical系酪蛋白水解物 其中 2/3 是游離氨基酸,1/3 是短肽 ；嚴(yán)峻燒傷的感染期及康復(fù)期可用勻漿食物,為多種食物的混合,養(yǎng)分成分較混合奶的營 養(yǎng)素完全：系用牛奶、豆?jié){、牛肉、肝、雞蛋、胡蘿卜、糖、油、鹽以高速搗碎機制成；1000ml 中含蛋白質(zhì) 61g、能量 4998kJ1190kcal；24h 連續(xù)滴入或間斷滴 鼻飼的硅膠管的管徑為 0.15 0.25cm,可將養(yǎng)分液借助輸注泵于 入 2h 1 次,每次量為 15020

10、0ml；用電腦裝置掌握進(jìn)液的溫度與速率；溫度以 3738為 好,過冷易刺激胃腸蠕動不適,過熱引起胃黏膜燙傷；速率開頭宜慢,成人 4050ml h-1；1 5060mlh-1 ；過快過急造成反胃、嘔吐,鼻飼液不行過濃,防止引起高滲 周以后逐步加至 性脫水；應(yīng)保證水分?jǐn)z入量,留意患者消化情形,觀看有無腹脹、腹瀉及大便性狀；據(jù)此以調(diào) 整養(yǎng)分液的質(zhì)和量；勻漿食物比較黏稠,滴入時必需用輸注泵幫助；C、經(jīng)口加管飼養(yǎng)分 當(dāng)患者經(jīng)口進(jìn)食不能完全滿意養(yǎng)分素的需要情形下,可采納經(jīng)口 與管飼混合的養(yǎng)分治療；對于腸內(nèi)養(yǎng)分有禁忌證、4 5d 內(nèi)不能滿意能量需求、上消化管化學(xué)燒傷以及燒傷面積超過 40%的患者需要賜予腸外

11、養(yǎng)分；D、經(jīng)口加四周靜脈養(yǎng)分采納經(jīng)口養(yǎng)分或要素膳仍不能滿意蛋白質(zhì)和能量的需要時,可同時采納四周靜脈養(yǎng)分；四周靜脈輸注的養(yǎng)分液應(yīng)等滲或較等滲稍高的,假如用 5%葡萄糖和 3%結(jié)晶氨基酸溶液,每 1000ml 供應(yīng)總能量 1260kJ300 kcal 或非蛋白質(zhì)能量 NPC170kcal 和4.4g 氮,猶如時輸注脂肪乳劑,就更能提高 NPC的攝入；E、靜脈養(yǎng)分 PN 主要用于嚴(yán)峻消耗而又不能采納經(jīng)口/ 經(jīng)腸養(yǎng)分的患者；燒傷分解代謝期,使用完全靜脈養(yǎng)分可明顯削減用血量,并使患者獲得正氮平穩(wěn)；靜脈養(yǎng)分液以高滲葡萄糖 25%和高濃度氨基酸溶液 4.25% 為主；長期應(yīng)用必需補給必需脂肪酸、多種維生素及

12、適量K,Mg、P和微量元素 Zn 、Cu、Fe、I ；必需時加入胰島素、ATP、輔酶 A；應(yīng)常常測定血糖和尿糖,以確定胰島素的用量；并加強護(hù)理；每日查尿氮及血尿素氮、血清電解質(zhì)、血糖、尿 糖,定期查肝功能及其他有關(guān)化驗；留意霉菌感染和全身感染；F、腸外養(yǎng)分如采納深靜脈置管,同一部位置管時間不得超過 感染創(chuàng)面置管,就不得超過 3d；7d（ PICC除外）；如通過無G、接受養(yǎng)分治療燒傷患者,應(yīng)定期養(yǎng)分評估,如有可能可依據(jù)間接測熱法每周 12 次測定患者的能量需要量,以打算供應(yīng)的能量； 養(yǎng)分治療原就 燒傷后,機體對能量和蛋白質(zhì)等養(yǎng)分素的需要量顯著增加,如不加強合理的養(yǎng)分治療,會導(dǎo)致感染等并發(fā)癥,影響

13、預(yù)后；1）總能量 燒傷面積 20% 30%的患者：其能量量不超過非燒傷患者所需的能量量；燒傷面積達(dá) 50%以上患者的每日能量需要可按以下公式運算：成人能量需要量 kJ=105 體重 kg+167 燒傷面積 %；8 歲以下兒童能量需要量kJ=251 體重 kg+146 燒傷面積%；熱氮比以 628837kJ （150200kcal ）： 1g 氮為宜；2）蛋白質(zhì) 燒傷后的不同時期,機體對蛋白質(zhì)的需要量有很大差異；燒傷后 7 16時蛋白質(zhì)需要量最多,每日為 3.20 3.94g/kg ；分解代謝旺盛期,患者對蛋白質(zhì)的需要量很大,應(yīng)供應(yīng)充分,宜占總能量的 20%左右；成年燒傷患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)

14、到 120200g,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占 70%以上；燒傷患者的蛋白質(zhì)需要量運算公式如下：成人蛋白質(zhì)需要量g=1.0 體重 kg+3.0 燒傷面積 %兒童蛋白質(zhì)需要量 g=3.0 體重 kg+1.0 燒傷面積%并發(fā)腎功能不全、消化功能嚴(yán)峻紊亂,以及血液中尿素氮反常上升時,應(yīng)適當(dāng)削減蛋白質(zhì)供應(yīng)量；另外,某些氨基酸具有特殊作用,也應(yīng)適量補充；谷氨酰胺是應(yīng)激狀態(tài)下小腸黏膜的唯獨能量來源,對于維護(hù)胃腸管黏膜完整性及其正常功能、預(yù)防腸源性感染具有重要作用；蛋氨酸可轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚装彼岫哂薪舛咀饔?可愛護(hù)肝臟；蛋氨酸的甲基可用于合成膽堿,有抗脂肪肝作用；色氨酸、蘇氨酸、胱氨酸和賴氨酸也都有抗脂肪肝作用；精氨酸代謝后

15、在腸管內(nèi)產(chǎn)生較多的氮氣,可抑制腸管細(xì)菌的生長繁衍,預(yù)防患者發(fā)生腸源性感染；最近的討論認(rèn)為,使用高濃度支鏈氨基酸溶液可改善能量供應(yīng)不足,減輕分解代謝反應(yīng),促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,復(fù)原免疫功能；3）糖類 糖類是能量最豐富的來源,仍具有愛護(hù)肝腎功能、預(yù)防代謝性酸中毒和減緩脫水的作用；每日應(yīng)供應(yīng)糖類 400600g；4）脂肪 脂肪要挑選含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物,如大豆制品和雞蛋等,以滿意組織細(xì)胞再生的需要；每日脂肪供應(yīng)量可占總能量的20%30%；成年患者每日供應(yīng)量通常按2g/kg 計,重度燒傷者增至 34g/kg ；急性期脂肪應(yīng)攝入或盡量少攝入；并發(fā)胃腸功能紊亂及肝臟損害時,需適當(dāng)削減脂肪供應(yīng)量；5）維生

16、素 維生素的需要量,約為正常供應(yīng)量的 10 倍,燒傷面積越大、程度越重,需要量越多,詳細(xì)量見下表 3-19 ；表 3-19 燒傷患者的每日主要維生素需要量燒傷面積 維生素 AIU 維生素 B1mg 維生素 B2mg 維生素 B6mg 維生素 Cmg 50% 30 90 60 6 900 6）無機鹽和微量元素A、鈉血清鈉在燒傷后常顯現(xiàn)波動,休克期鈉離子濃度下降,以后逐步上升,傷后10d左右達(dá)到平穩(wěn)；但也有患者在并發(fā)高滲性脫水或敗血癥時,顯現(xiàn)高鈉血癥；假如患者不發(fā)生水腫及腎功能障礙,可以不限制鈉鹽,每日從膳食中攝入食鹽 6g 左右即可；B、鉀 在燒傷早期血鉀上升,但在整個燒傷病程中,由于尿中和創(chuàng)面

17、滲出液均丟失鉀,故較多顯現(xiàn)低鉀血癥,常與負(fù)氮平穩(wěn)同時存在；在供應(yīng)大量蛋白質(zhì)的同時需補充鉀,以促進(jìn)機體對氮的有效利用；每 1g 蛋白質(zhì)分解代謝放出 0.5mg 鉀, 1g 對氮的有效利用；鉀 mmol 與氮g 的比最好為 561；C、鋅 機體含鋅總量約 20%分布在皮膚,多與蛋白質(zhì)結(jié)合；燒傷時皮膚損害不僅直接丟失鋅,蛋白質(zhì)分解代謝也丟失鋅；燒傷后尿鋅排出量增加,甚至可連續(xù) 2 個月；口服硫酸鋅可提高血清鋅水平,縮短創(chuàng)面愈合時間,鋅對創(chuàng)傷愈合具有明顯的促進(jìn)作用；口服補鋅量一般應(yīng)達(dá)到正常人舉薦量的10 倍；ADP）進(jìn)一步磷酸化為三磷酸腺苷（ATP）,對能量代謝很重D、磷磷可使二磷酸腺苷（要；血清磷降低時,應(yīng)立刻補充；另外,對鎂、鐵、銅、碘等簡單缺乏的元素也應(yīng)準(zhǔn)時補充；7）水燒傷早期,大量水分從創(chuàng)面丟失,約為正常皮膚水分丟失量的4 倍；長期發(fā)燒進(jìn)一步增加水分丟失；對于嚴(yán)峻燒傷患者,每日應(yīng)供應(yīng)2500 3500ml；一般肥胖者比瘦者水