中樞感染知識

1、中樞感染內(nèi)容介紹不同病原引起的中樞感染腰穿及腦脊液報告解讀腦電圖檢查的申請與解讀中樞感染激素應用的注意事項中樞感染的共同特點發(fā)熱伴感染中毒癥狀 顱內(nèi)高壓或腦實質受損癥狀 腦膜刺激征 錐體束征（+） 共濟失調(diào) 腦干 脊髓腦脊液異常（腦膜炎） 腦電圖異常（腦炎） 神經(jīng)影像異常（CT MRI）病原鑒別（病毒、細菌、真菌、結核、寄生蟲） （起病/進展/部位/CSF/病原檢測）病毒性腦膜炎、腦炎臨床注意的問題1）對疾病可能進展的預見性 （感染的急性期）2）進行性意識障礙的警惕性 （輕癥初期發(fā)生）3）特殊兒童的意識改變關注 （兒童發(fā)育障礙）4）驚厥發(fā)作后意識改變關注 （發(fā)作性？持續(xù)性？）5）鎮(zhèn)靜藥物/睡眠

2、過程/意識障礙 （鑒別）的化膿性腦膜炎病原學新生兒 大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌和葡萄球菌嬰幼兒 B型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌年長兒 肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌、金黃色葡萄球菌再發(fā)性腦膜炎的危險因素常見：解剖學異常 腦脊液漏（篩孔板漏、進入鼻竇或中耳） 頭部外傷（腦脊液耳漏、腦脊液鼻漏）罕見 免疫球蛋白缺乏 無脾癥 補體缺乏化腦的治療選擇抗生素的原則： 早期、足量、有效、足療程抗生素治療： 早期經(jīng)驗治療：三代頭孢菌素 根據(jù)病原菌調(diào)整治療（療程2-4周）并發(fā)癥治療： 硬膜下穿刺、側腦室穿刺、局部抗生素應用、外科腎上腺皮質激素對癥治療：退熱、止驚、脫水降顱壓、支持治療腦脊液檢查【腦積液循

3、環(huán)】左、右側腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液 經(jīng)室間孔第三腦室;與第三腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液一起經(jīng)中腦水管第四腦室;再匯入第四腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液經(jīng)第四腦室的正中孔、外側孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇竇匯左右橫竇左右乙狀竇頸內(nèi)靜脈 【正常值】壓 力:0.69-1.96（新生兒0.29-0.78）kPa外 觀：清亮透明 潘氏試驗陰性WBC數(shù)：0-10（新生兒或小嬰兒0-20）106/L 蛋 白：0.2-0.4（新生兒0.2-1.2）g/L糖 ：2.2-4.4 mmol/L氯化物：117-127 mmol/L【臨床應用】腰穿的目的（診斷 治療 預后） NS感染 腫瘤 外傷 水腫 CSF循環(huán)障礙腦脊液檢查：

4、壓力 性狀 常規(guī) 生化 細胞 病原 酶學 免疫等 腰穿禁忌癥： 顱內(nèi)壓明顯增高 穿刺部位感染 重癥危象患者【常見腦膜炎的腦脊液改變】壓力外觀白細胞數(shù)蛋白（g/L）糖其他化腦高渾濁、膿樣數(shù)百-數(shù)千，多核為主明顯增高明顯減低涂片、培養(yǎng)可見細菌結腦較高阻塞時低毛玻璃狀數(shù)十-數(shù)百淋巴為主增高，阻塞時更高減低涂片可見抗酸桿菌，培養(yǎng)可陽性病腦正常或較高清或稍混正常-數(shù)百，淋巴為主正常或稍增高（2.0)減低墨汁染色涂片可見隱球菌，真菌培養(yǎng)可陽性、乳膠凝集試驗【腦脊液損傷與腦出血鑒別】損傷出血腰穿過程不順利順利顏色不均勻，由淺變深均勻血性凝血現(xiàn)象有無離心上層液體無色黃色三杯試驗血色逐漸變清均勻血色鏡檢紅細胞新

5、鮮完整皺縮破碎【常見誤區(qū)】 腦脊液正常沒有中樞感染未累及腦膜-病毒性腦炎病變早期-復查腦脊液 腦脊液常規(guī)正常，忽視腦脊液生化報告！【腰穿后腰痛】發(fā)生率最高：國外40%，我們20%容易引起家長恐慌，產(chǎn)生糾紛原理目前不祥： 腰穿部位神經(jīng)根損傷、損傷馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根、反射性肌痙攣或肌肉韌帶勞損發(fā)生時間：腰穿后24小時 特點：弓背前探腰 緩解時間：大部分72小時內(nèi)腦電圖的申請與閱讀Background activity abnormaliyies(背景活動異常） Slowing not consistent with behavoral state -May be focal,lateralized,

6、or generalized Significant asymmetyTransient abnormalities/Dischanges（發(fā)作異常） Spikes Sharp waves Spike and slow wave complexes May be focal,lateralized,or generalized腦電圖檢查在病腦的診斷價值陽性率高（清醒腦電圖）常見：彌漫性慢波增多 部分：可出現(xiàn)局灶性異常轉歸：隨病情好轉逐漸恢復正常 部分病例可見癇樣放電中樞感染激素選擇注意的問題1.病毒性腦炎激素的應用2004年中華實用兒科雜志“病毒性腦炎診斷與治療”專題： 對重癥病腦（顱壓增高/

7、反復驚厥/呼衰等腦水腫/腦疝）； 使用激素并同時配合有效抗病毒藥物使用，短療程治療為宜！2004年美國出版的兒科感染性疾病專著中： 明確指出地塞米松盡可能不用于治療急性病腦； 目的是避免皮質激素加重病情與促進病毒感染的擴散； 引用文獻報告地塞米松對麻疹病腦與乙腦的臨床對照治療 研究，結果顯示無明顯療效；1.病毒性腦炎激素的應用目前兒科臨床對病毒性腦炎激素的應用基本共識： 感染水痘病毒時禁用激素 輕癥病例不用激素 病毒感染早期慎用激素 對重癥病例的激素使用注意短療程+抗病毒藥物 的治療2.化腦激素的應用激素治療時機強調(diào)及早、短期、大量的地塞米松或甲強龍治療對象包括所有嚴重病例必須有足量的抗菌藥物

8、的治療地塞米松劑量 0.15mg/kg/次 靜滴 q6h4天 或 0.4mg/kg/次 靜滴 q12h2天對并發(fā)硬膜下積液或腦室膜炎病例，可輪流穿刺， 每日或隔日1次，局部注入抗生素和地塞米松1mg;激素治療化腦的相關研究B型嗜血流感桿菌腦膜炎的研究 激素的應用教對照組明顯降低高溫、減低CSF蛋白和乳酸 水平，減少永久性聽神經(jīng)損傷。 推薦在抗生素治療開始前1-2小時給予可達最大療效。美國兒科感染學會推薦： 地塞米松治療6周齡 嬰兒及年長兒，以減少死亡率； （肺炎球菌、B型流感嗜血桿菌腦膜炎） 尚無地塞米松對小于6周齡以下小兒治療資料， 也未見地塞米松治療改善新生兒腦膜炎預后的報告3.激素治療結腦的原則必須與有效的抗結核藥同時應用， 劑量與療程要適中，越早越好臨床常用潑尼松或潑尼松龍1.5mg-2mg/kg/d(最大45mg/d） 足量激素用4-6周后緩慢減量，總療程8-12周； 急性期可加用氫化考地松，劑量為5mg-10mg/kg/d， 或地塞米松治療，療程1-2周激素臨床應用中共同關注的問題各種疾病與不同病情在治療使用激素的時候，要考慮激素治療的指征、用藥時機、用藥療程、用藥劑量、聯(lián)合用藥等相關問題，權衡利弊；對有水痘接觸及結核菌素實驗陽性的兒童使用激素須慎重；對急性病毒 感染應慎用；無論在大劑量短程治療或長期用藥，嚴格監(jiān)護激素的副作用，如庫欣綜合征、體重