李為民-肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略課件

1、肺磨玻璃結節(jié)的CT診斷與臨床處理策略四川大學華西醫(yī)院 李為民內 容定義分類CT表現(xiàn)與病理診斷的關系臨床處理策略四川大學華西醫(yī)院2定 義磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）：影像表現(xiàn)：肺內淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。 非特異性征象，CT層厚對病灶顯示影響明顯，應作HRCT。病理基礎：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細胞、滲出液及組織碎片。磨玻璃結節(jié)（ground-glass nodule, GGN）： 以GGO為主要特點的肺部結節(jié)。四川大學華西醫(yī)院3（1）單純性與混合性GGNpGGN：無實性成分四川大學華西醫(yī)院5mGGN：灶性實性成分四川大學華西

2、醫(yī)院6（2）彌漫性與局限性GGN彌漫性 主要見于：肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結締組織疾病合并間質性肺病等四川大學華西醫(yī)院7四川大學華西醫(yī)院8（3）一過性與持續(xù)性GGN 一過性GGN ：GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%70%為一過性。一過性GGN主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水腫Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.四川大學華西醫(yī)院10持續(xù)性GGN： 主要見于良性：局灶性肺纖維化惡性：肺腺癌 （2011肺腺癌IASLC/AT

3、S/ERS國際多學科分類）四川大學華西醫(yī)院12四川大學華西醫(yī)院14持續(xù)性GGN：肺腺癌GGN的惡性概率較實性結節(jié)更高肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實性結節(jié)為惡性；回顧性分析中75% pGGN為惡性。GGN提示惡性的征象：直徑 8 mm空泡征分葉征 四川大學華西醫(yī)院15Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60.Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7.Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.四川大學華西醫(yī)院1

4、7GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系CT表現(xiàn)與病理診斷的關系研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學科分類： 四川大學華西醫(yī)院18浸潤前病變不典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸潤性腺癌（MIA） 貼壁生長為主，直徑3 cm，浸潤5 mm浸潤性腺癌 貼壁生長為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主變異型浸潤性腺癌Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85. AAH：pGGN；10 mm；但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實性病灶。原位

5、癌相對少見表現(xiàn)：mGGN。以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA）病理上均無明顯浸潤，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見下例）；因腫瘤無明顯浸潤，故預后均較好，5年生存率幾乎都可達100%。以上三種病變存在于同一61歲女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑、密度逐漸增大。四川大學華西醫(yī)院28pGGN, 5 mmpGGN, 11 mmpGGN, 14/18 mm四川大學華西醫(yī)院30貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。四川大學華西醫(yī)院31其它類型浸潤性腺癌四川大學華西醫(yī)院32腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主HRCT表現(xiàn)： 實性或以實

6、性為主的結節(jié)/腫塊。預后：較以貼壁生長為主的浸潤 性腺癌差。實性結節(jié)或腫塊四川大學華西醫(yī)院33四川大學華西醫(yī)院34GGN的臨床處理策略GGN的臨床處理策略雙肺多發(fā)性GGN的特點與處理肺外腫瘤伴肺GGN的特點與處理PET/CT對GGN的價值GGN的隨訪原則與方案GGN的外科手術治療四川大學華西醫(yī)院35雙肺多發(fā)性GGN多發(fā)性GGN的特點：一般為非浸潤性病變；多為多中心起源，非肺內轉移。臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉移，因此，手術切除局部病灶可達到治療目的，無需過度化療。四川大學華西醫(yī)院36多發(fā)性GGN的特點1：非浸潤性病變。 前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸

7、潤前病變。四川大學華西醫(yī)院37多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內轉移 -病理證據(jù)四川大學華西醫(yī)院38多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內轉移 -基因證據(jù)檢測24例多發(fā)性GGN患者結節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點：結果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點各異；提示：病灶間彼此獨立，而非肺內轉移。四川大學華西醫(yī)院39Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.肺外腫瘤伴肺GGN特點： GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉移。59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術后病理證實：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外轉移。臨床

8、啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉移，應避免原發(fā)腫瘤過度化療等。四川大學華西醫(yī)院40Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.四川大學華西醫(yī)院41PET/CT對GGN的價值PET/CT對GGN的價值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN發(fā)生淋巴結和遠處轉移的可能性6%，術后復發(fā)的可能性4%。PET/CT主要用于實性或部分實性結節(jié)（mGGN，且實性部分10 mm）的診斷和分期。四川大學華西醫(yī)院42Myrna CB, et al. J

9、 Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.PET/CT對pGGN敏感性差。四川大學華西醫(yī)院43PET/CT主要用于實性部分的診斷。四川大學華西醫(yī)院44GGN的隨訪原則與方案PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價值有限，因此規(guī)范的隨訪對GGN患者具有重要意義。如何隨訪？ GGN隨訪方案應基于GGN的生物學特性而制定：GGN的體積倍增時間（volume doubling time, VDT）GGN的形態(tài)與惡性程度的關系四川大學華西醫(yī)院45 VDT：肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關

10、，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短：不典型腺瘤樣增生AAH（988470）d 原位癌AIS（567168）d浸潤性腺癌（384212）d結合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷：GGN（AAH/AIS）的生長速度明顯慢于實性結節(jié)（浸潤性），尤其是pGGN。四川大學華西醫(yī)院46Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.GGN生長緩慢四川大學華西醫(yī)院47 GGN形態(tài)與惡性程度的關系：GGN惡性概率高于實性結節(jié)如前所述，肺癌篩

11、查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實性結節(jié)為惡性。mGGN的惡性程度高于pGGNHRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT400 d作為肺癌“侵襲”的判斷標準，滿足“侵襲”標準的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。四川大學華西醫(yī)院48Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5.GGN惡性能力增加的影像學改變：直徑增大出現(xiàn)新的實性成分四川大學華西醫(yī)院49pGGN直徑增加四川大學華

12、西醫(yī)院50GGN出現(xiàn)新的實性部分四川大學華西醫(yī)院51GGN體積增大，同時出現(xiàn)新的實性部分四川大學華西醫(yī)院52 GGN生物學特性小結：GGN生長緩慢；GGN惡性概率高于實性結節(jié)，以mGGN為甚；GGN有惡性演進的傾向。GGN需要長期、規(guī)范的隨訪 隨訪原則：3C重要(Crucial)：GGN有惡性演進的可能；持續(xù)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應至少35年或70歲后；仔細(Careful)：注意觀察結節(jié)直徑、密度的變化。四川大學華西醫(yī)院54四川大學華西醫(yī)院55GGN的外科手術治療外科手術在GGN的治療和診斷中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）發(fā)生轉移的可能性小；多發(fā)性GGN一般為多中心起源，而非肺內轉移；肺外腫瘤患者的肺內GGN一般也非肺外腫瘤轉移；小活檢和細胞學標本難以判斷是否存在腫瘤浸潤，也不能反映整個腫瘤的組織學亞型。四川大學華西醫(yī)院56GGN的外科手術治療由于缺乏前瞻性隨機對照研究（美國和日本的III期臨床實驗尚未結束），目前尚無公認的GGN外科手術方案。病灶邊緣切除肺段切除肺葉切除淋巴結清掃四川大學華西醫(yī)院57Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Kohno T, et al. Ann Thorac Surg 2010;89: