外科學(xué)教學(xué)課件：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

1、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概 論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年。30歲以下的病人占80%。是一種繼發(fā)結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化道結(jié)核。TB菌血循環(huán)骨與關(guān)節(jié)(潛伏) 發(fā)病.好發(fā)部位脊柱(占50%)，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。（一）肺內(nèi)原發(fā)病灶（二）1.單純骨結(jié)核（二）2.單純滑膜結(jié)核（三）.全關(guān)節(jié)結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程膝關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型），脛骨骨骺外側(cè)和相鄰之干骺端區(qū)有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)囊腫脹。 膝關(guān)節(jié)結(jié)核（滑膜型）,股骨內(nèi)踝邊緣處關(guān)節(jié)面模糊和毛糙不齊。關(guān)節(jié)囊積液顯著腫脹。 病 理單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核 （關(guān)節(jié)軟骨完好） 病情發(fā)展全關(guān)節(jié)結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨面損害） 繼發(fā)感染 瘺管或竇道 臨床表現(xiàn)起病緩慢

2、，中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）。兒童起病可急驟.病變部位多單發(fā),可有多發(fā)，無對稱性。病變部位疼痛，活動后加劇，兒童可夜啼，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，故髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。 關(guān)節(jié)腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。臨床表現(xiàn)全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因為缺乏紅、熱等急性炎性反應(yīng)，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。 冷膿腫潰破后可出現(xiàn)混合性感染 脊柱結(jié)核冷膿腫壓迫截癱病理性脫位、骨折后遺癥：關(guān)節(jié)纖維性強直，關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，如關(guān)節(jié)屈曲攣縮、

3、脊柱后凸畸形，兒童肢體骨骺破壞，肢體不等長。檢 查實驗室檢查：輕度貧血，白細胞計數(shù)一般正常，有混合感染時增高。血沉在活動期明顯增快；病變趨向靜止或治愈，則血沉逐漸下降至正常。血沉是用來檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標。單純性冷膿腫獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約70，混合性感染竇道中獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率極低。 影像學(xué)檢查：68周后才有X線改變，骨核掃描可早期顯示病灶，但不能定性CT對冷膿腫、死骨、病骨可顯示，MRI了解脊髓情況，B超可探查深部冷膿腫的位置和大小。 .關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核很有價值。治 療全身治療支持療法：注意休息、營養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素。 抗結(jié)

4、核藥物治療：以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物 ，注意藥物毒副作用 異煙肼 100mg Tid/300mgQd 2年 利福平450m gQd 3個月 乙胺丁醇750m gQd 全身癥狀明顯，發(fā)熱不退者可用對氨基水楊酸鈉或阿米卡星靜脈注射。 藥物簡介H（INH，isoniazid）異煙肼，100mg/片，成人晨起空腹頓服300mg。末梢神經(jīng)炎、肝損害、精神癥狀R（RIF，rifampicin）利福平，150mg/膠囊，成人晨起空腹頓服450mg。胃腸道反應(yīng)、肝損害Z（PZA，pyrazinamide）吡嗪酰胺，0.25mg/片，15-30mg/kg.d。常與其他藥物聯(lián)用，以縮短療程。胃腸道反

5、應(yīng)、肝損害藥物簡介S（SM，streptomycin）鏈霉素，1g/支，100萬單位，0.75g/d 肌注。第VIII對腦神經(jīng)損害，腎毒性，過敏反應(yīng)。E（EMB，ethambutol）乙胺丁醇0.25g/片， 15mg/kg.d 。主要具備較強的抑菌作用。球后視神經(jīng)炎，末梢神經(jīng)障礙。治 療近年來已趨向于由原來的標準化療的18-24個月縮短為8-12個月的短療程化療：原發(fā)耐藥率低的地區(qū)：強化期用三聯(lián)用藥，如：2HRZ/6HR（強化期療程2個月，鞏固期6個月）；原發(fā)耐藥率低的地區(qū)：強化期用四聯(lián)用藥，如：2HRZS/6HR（強化期療程2個月，鞏固期6個月）；治 療局部治療 局部制動：石膏固定與牽引，

6、小關(guān)節(jié)結(jié)核固定期限為1個月，大關(guān)節(jié)結(jié)核3個月。 局部注射：最適用于早期單純滑膜結(jié)核 SM0.250.5或 INH100200mg 12次/周手術(shù)治療:切開排膿，病灶清除術(shù)，其他手術(shù)治療：關(guān)節(jié)融合，截骨術(shù)，關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)。治 療病灶清除術(shù)的指征：有明顯的死骨及大膿腫形成，竇道流膿經(jīng)久不愈，單純性骨結(jié)核髓腔積膿壓力過高者，單純性滑膜結(jié)核藥物治療效果不佳，脊髓受壓。禁忌證：其他器官結(jié)核在活動期，有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者； 合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者 。術(shù)前抗結(jié)核藥物治療24周。治愈的標準全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消

7、失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；3次血沉都正常；起床活動己1年，仍能保持上述4項指標。 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位。多為椎體結(jié)核。椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動脈為終末動脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。 腰椎結(jié)核發(fā)病最高胸椎頸椎。兒童患者多見，30歲以上發(fā)病率明顯下降。病 理中心型椎體結(jié)核：多見于己于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體 邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。 （特征：椎間盤破壞）寒性膿腫兩種表現(xiàn) 椎旁膿腫：膿液匯集在椎體旁，可在前

8、方、后方或兩側(cè)。以積聚在兩側(cè)和前方比較多見。膿液將骨膜掀起，還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延，使數(shù)個椎體的邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕。它還可以向后方進入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根 。流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，會穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。 臨床表現(xiàn)起病緩慢，中毒癥狀。疼痛姿勢異常脊柱活動受限脊柱后凸畸形、壓痛和叩痛拾物試驗（+）、生理前凸消失冷膿腫、脊髓受壓的表現(xiàn)影像學(xué)檢查X線片為骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄。寒性膿腫表現(xiàn)。CT可顯示部位，有無空洞、死骨和膿腫。MRI早期診斷，脊髓情況。T89結(jié)核：正位片見T89間隙狹窄，左側(cè)椎旁腫塊：側(cè)位片見T8椎體下部及

9、T89椎間盤破壞腰大肌膿腫腰一、二結(jié)核，椎間隙狹窄伴椎體破壞MRI片示除間盤破壞外，局部形成炎性包塊向椎體前后方侵犯（T1加權(quán)象）T2加權(quán)象示膿腫壓迫硬膜囊診斷與鑒別診斷 l、強直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴張受限等臨床表現(xiàn)。2、化膿性脊柱炎：發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別。3、腰椎間盤突出；無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快。X線上無骨質(zhì)破壞，CT檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。診斷與鑒別診斷4、脊柱腫瘤多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。5、嗜酸性肉芽腫多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀。6、退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、