肛門直腸測壓在慢傳輸便秘診治中作用

1、肛門直腸測壓在慢傳輸便秘診治中作用【關(guān)鍵詞】肛門直腸測壓慢傳輸便秘慢傳輸性便秘(SltransitnstipatinST)主要是由于結(jié)腸內(nèi)容物傳輸緩慢所引起的便秘,病癥為大便次數(shù)減少,便意消失,伴腹脹。病因不清,病癥頑固,多發(fā)于育齡期婦女,而且隨著時間的推移其病癥逐漸加重。由于引發(fā)ST確實切病因和致病機理尚不完全明了，目前尚無可以直接針對ST病因的有效治療方法。長期以來，對于頑固性便秘的治療存在許多不標準和不確定的因素，特別是針對綜合保守治療無效的病癥頑固的慢性便秘患者，終究是否應(yīng)該手術(shù)，怎樣選擇合理的手術(shù)方式存在一定的爭議。本課題采用結(jié)腸運輸功能試驗、肛門直腸測壓對ST患者進展研究，為ST的

2、外科手術(shù)提供臨床研究資料。1資料和方法1.1對象搜集我院及重慶大坪醫(yī)院2022年4月至2022年4月間門診就診頑固性便秘患者38例，年齡3272歲，平均42歲，病程330年，平均11.6年。所有患者均符合功能性便秘的羅馬診斷標準1，并排除代謝性、內(nèi)分泌性、藥物性便秘。臨床表現(xiàn)為長期大便次數(shù)減少、無便意、伴有不同程度的腹脹、納差和排便困難。排便頻率在720d一次，所有患者均有靠服用瀉劑排便的病史，少數(shù)靠灌腸及手助排大便。所有患者均行腸鏡檢查，排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾玻1.2方法transitindex，TITI=SR/(R+L+SR)，R:右半結(jié)腸區(qū)標志物數(shù)；L：左半結(jié)腸標志物數(shù)；SR：乙狀結(jié)腸直腸區(qū)

3、標志物數(shù))；72hTI0.5為出口梗阻型便秘,72hTI0.5為慢傳輸便秘。根底壓力，并依次進展以下指標的測定2：肛門括約肌功能直腸靜息壓、肛管靜息壓、用力咳嗽增加腹壓時肛門括約肌的收縮壓;直腸感覺功能直腸的初始感覺、初始便意感覺和最大耐受容量感覺;直腸排空功能模擬排便動作時直腸的收縮壓、肛門括約肌的松弛壓；引起肛門直腸抑制反射的最小容量；直腸球囊充氣10L/次壓力單位用Hg1Hg=0.133kPa表示3。1.3統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)用(s)表示。統(tǒng)計軟件采用SPSS11.0，對組間和組內(nèi)比擬采用雙側(cè)t檢驗。P0.05表示相差顯著，P0.01表示相差非常顯著。1.4結(jié)果72hTI0.5，48hTI

4、為0.560.08，72hTI為0.860.45，提示出口梗阻型便秘。16例72hTI0.5，48hTI為0.160.20，72hTI為0.260.05，提示慢傳輸便秘。其中直乙部滯留22例患者中有4例顯示TI=0.5提示有全結(jié)腸的傳輸功能障礙，提示混合型便秘。各組48h、72h和96h的結(jié)腸各區(qū)標志物滯留情況和結(jié)腸排除率見表1，其中4例提示出口梗阻型便秘的患者120h直乙狀結(jié)腸滯留，推測是混合型便秘。表148h、72h和96h結(jié)腸排出率注：*與正常對照組比擬，P0.052肛門直腸測壓2.1肛門括約肌功能見表3。各型便秘的肛管靜息壓、肛管收縮壓和肛管咳嗽壓均較對照組低，且慢傳輸型低于出口梗阻型

5、和混合型P0.05。2.2直腸感覺功能見表4。表3各型便秘的肛門括約肌功能注：*與對照組比P0.05表4便秘各型直腸感覺容積與RAIR閾值容積注：與對照組比擬:*P0.05；*P0.01；P0.05出口梗阻型混合型的初始感覺閾值初始便意感覺閾值均較對照組增加，最大耐受容量較對照組下降，RAIR閾值容積較對照組明顯增加P0.01。慢傳輸型初始感覺閾值初始便意感覺閾值和RAIR閾值容積均較對照組增加，但無統(tǒng)計學意義P0.05。最大耐受容量較對照組下降P0.05。2.3直腸排空功能見表5。模擬排便動作時慢傳輸型的直腸的收縮壓和肛管剩余壓低于對照組，但無統(tǒng)計學意義(P005)。肛管松弛率低于對照組P0

6、.05。出口梗阻型和混合型的肛管剩余壓高于對照組(P0.01)，肛管松弛率和直腸的收縮壓均低手對照組，統(tǒng)計學處理具有顯著性意義。兩組均存在直腸肛門抑制反射。表5便秘各型模擬排便動作時肛門直腸的壓力參數(shù)注：與對照組比擬:P0.05；*P0.05；*P0.012.4便秘各型直腸排空功能見表6.出口梗阻型和混合型的氣囊逼出百分比明顯低于對照組，慢傳輸型的氣囊逼出百分比及直腸排空率無明顯變化P0.05，出口梗阻型和混合型氣囊逼出百分比低于慢傳輸型P0.01，出口梗阻型和混合型的及直腸排空率明顯低于對照組P0.01。表6便秘各型直腸排空功能注：與對照組比擬:P0.05；*P0.05；肛門直腸測壓小結(jié)：通

7、過肛門括約肌功能、直腸感覺功能、直腸排空功能檢查發(fā)現(xiàn)不同類型的便秘存在不同的肛門直腸動力學改變和直腸感覺異常。3討論壓力測定的方法診斷肛腸疾病始于30多年前，但其歷史卻可上翻到100多年前。70年代初，開場將肛管直腸測壓的方法用于肛腸外科疾病的病理生理研究和診斷。肛腸壓力測定以其無創(chuàng)、測量信息多，可以全面整體的理解肛門病理生理狀態(tài)，近幾年來，測壓方法以及由其衍生出來的各種方法已廣泛地應(yīng)用于肛腸外科的各個領(lǐng)域，被公認為是重要的研究手段和有用的診斷方法，長期以來是肛腸動力檢查中最重要的手段之一4。排便、自制以及多種肛腸疾病的發(fā)生、開展都與結(jié)腸、直腸、肛管、盆底的力學狀態(tài)改變有關(guān)。由于涉及的因素很多

8、，機理非常復雜以及檢測手段的限制，過去醫(yī)師們僅能憑患者主訴和直腸指診、X線照相所提供的比擬粗略的形態(tài)學資料進展判斷，而難以對它們的功能，尤其是運動狀態(tài)下的功能進展定性、定量觀察5。近年來排糞造影技術(shù)的開展，使人們能觀察到直腸、肛門運動狀態(tài)下的形態(tài)學變化，但對這些過程中肉眼無法觀察到的力學狀態(tài)卻難以準確理解，動力學檢查恰好提供了一種有效的定量手段，從而在肛腸疾病的診斷和研究中得到廣泛應(yīng)用。當它與腸道轉(zhuǎn)運功能檢查、排糞造影檢查、盆底肌電圖檢查結(jié)合應(yīng)用時，能提供關(guān)于結(jié)腸、直腸、盆底、內(nèi)外括約肌生理的許多重要的根本信息，從而使肛腸外科疾病的研究、診斷、治病程度有了進步。肛門直腸測壓是下消化道動力新的檢

9、查方法，國內(nèi)此項研究才剛剛起步，由于消費廠家的不同，造成儀器的差異和測量結(jié)果的誤差，以及就試患者的配合度，本身身體狀態(tài)，甚至包括檢測時的環(huán)境都會影響檢查結(jié)果的準確性6。慢性便秘的發(fā)病機制至今仍未完全說明，結(jié)腸動力異常、肛門直腸動力學異常被認為與其發(fā)病親密相關(guān)。肛門直腸動力學是通過研究肛門直腸壓力、直腸感覺、直腸肛門抑制反射等的變化來研究正常直腸肛門生理、排便生理及其與各種原因引起的排便功能障礙關(guān)系的學科7。便秘患者肛門直腸動力學異常是近年學者們研究的新發(fā)現(xiàn)。肛門直腸測壓的表現(xiàn)國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的正常值標準，而且有不同的結(jié)果，可能由于肛門直腸測壓所用的儀器和方法不同有關(guān)；也可能與不同地區(qū)排便習慣不同

10、有關(guān)。有研究證實8，慢性便秘患者的肛管靜息壓下降，最大收縮壓降低，說明慢性便秘患者可能存在腸運動神經(jīng)受損，而致肛門括約肌動力改變；其別人的研究又發(fā)現(xiàn)便秘患者除了存在腸運動神經(jīng)異常外，大多數(shù)患者存在直腸對容量刺激反響性降低，表現(xiàn)為直腸最大耐受容積增大，說明這些患者還有直腸感覺和(或)直腸肛門反射的損傷。因此，肛門直腸動力異常及感覺異常均參與慢性便秘的發(fā)玻肛管靜息壓主要是由內(nèi)括約肌來維持，恥骨直腸肌及外括約肌在靜息時呈持續(xù)強直性收縮，參與維持肛管靜息壓。肛管內(nèi)外括約肌功能障礙可導致功能性出口梗阻型便秘。正常排便時，當糞便進入直腸便產(chǎn)生便意，肛門內(nèi)括約肌松弛，對包繞其外的肛門外括約肌形成擴張作用，直

11、腸收縮使直腸腔內(nèi)壓力超過肛管壓力可使糞便排出。直腸敏感性降低，直腸肛門反射減弱及直腸動力異常均可引起便秘。本研究發(fā)現(xiàn)各型便秘的肛管靜息壓、肛管收縮壓和肛管咳嗽壓均較對照組低，且慢傳輸型低于出口梗阻型和混合型P0.05，與Basstti等7報告的一致，顯示肛門括約肌的收縮功能及抗疲勞的才能低下。可能的原因為長期便秘，過度用力排便損傷骶神經(jīng)導致肌肉變性，收縮無力。這類患者由于括約肌的損傷，肛門直腸抑便機制也可受到影響，如治療不當那么易導致溢出性便失禁。肛門直腸測壓提示慢性便秘患者用力排便時，可出現(xiàn)直腸的收縮無力、肛門括約肌松弛不充分或出現(xiàn)反常的收縮。當患者模擬排便動作時，直腸收縮壓較正常組低，但無

12、顯著性差異，肛管剩余壓增高、松弛率及排便指數(shù)明顯低于對照組，出現(xiàn)反常的括約肌收縮。由于排便時直腸收縮無力、本來應(yīng)開放的肛管括約肌收縮關(guān)閉，糞便向下推進性運動受阻，患者越用力排便效果越差，這種情況通過生物反響治療可以得到改善9。直腸最大耐受量是衡量直腸貯存才能的指標。本研究出口梗阻型患者直腸最低敏感量、排便感知量、直腸最大耐受量均高于正常對照組，提示直腸壁對內(nèi)容物擴張引起排便反射感知閾值增加是便秘的主要原因之一。肛管直腸反射減弱，排便時肛管括約肌矛盾收縮，使肛管內(nèi)壓超過直腸內(nèi)壓而引起排便困難是出口梗阻型便秘的發(fā)病基矗正常人在靜息狀態(tài)下，盆底肌處于輕度的張力收縮狀態(tài)，排便時，盆底肌抑制，恥骨直腸肌

13、松弛，肛直角增大，以利糞便排出。假設(shè)排便時盆底肌不松弛甚至反向收縮，就會導致排便困難10。本文測定便秘患者直腸對容量擴張的初始敏感閾值、產(chǎn)生排便感閾值明顯高于對照組，最大耐受容量明顯低于對照組，提示直腸敏感性及耐受降低。可能的原因:由于直腸的縱肌層較結(jié)腸的更薄，彈性更大，有利于糞便儲存，正常情況下直腸可耐受400L的水或空氣的擴張。結(jié)腸通過緩慢的患者直腸壁的順應(yīng)性降低，直腸充盈的速度減慢，導致直腸的反響性及耐受性降低。便秘患者由于長期過度用力排便，使會陰神經(jīng)過度牽拉受損神經(jīng)變性，因此在直腸充盈擴張時便意遲鈍，感受閾值升高，糞便在直腸內(nèi)停留時間過長，水分吸收，導致糞便秘結(jié)，排便困難加重。Bass

14、tti等11認為，根據(jù)結(jié)腸傳輸試驗把便秘分型后再進展肛門直腸測壓，結(jié)果更可信。本研究說明，便秘及各型間肛門直腸測壓表現(xiàn)不同。便秘組的肛管靜息壓和收縮壓降低，直腸最大耐受容積增大，說明便秘患者存在肛門直腸運動功能受損和直腸對容量刺激反響性降低，這與上述結(jié)果相似。出口梗阻型表現(xiàn)為最大耐受容積增大，說明此型便秘有直腸感覺異常。慢傳輸型患者的靜息壓、收縮壓、肛管咳嗽壓降低和最大耐受容積增大，說明此型便秘肛門直腸動力和感覺異常均參與發(fā)病，肛門直腸運動功能受損。結(jié)果顯示，出口梗阻型和混合型的肛管剩余壓高于對照組(P0.01)，肛管松弛率和直腸的收縮壓均低于對照組，統(tǒng)計學處理具有顯著性意義，提示大多數(shù)此型患

15、者可能存在盆底肌的矛盾性收縮。生理情況下，當直腸擴張到一定閾值時引起排便反射，包括直腸收縮，肛門內(nèi)外括約肌松弛，糞便排出。模擬排便時發(fā)現(xiàn)，出口梗阻型和混合型患者在直腸收縮的同時伴有肛管括約肌的反常收縮，且肛管內(nèi)括約肌松弛壓高于正常對照組，這種排便時的肛管直腸運動異常和矛盾收縮可引起糞便排出阻滯，我們的研究結(jié)果與國內(nèi)外報道結(jié)果相似12。因此，我們認為排便時的肛管內(nèi)括約肌松弛不良和反向矛盾運動也是引起便秘的原因之一。出口梗阻型混合型的初始感覺閾值初始便意感覺閾值均較對照組增加，最大耐受容量較對照組下降，RAIR閾值容積較對照組明顯增加P0.01。說明該組患者的直腸黏膜對容量刺激的反響降低，可能存在

16、內(nèi)臟感覺異常，直腸壁對容積擴張的低敏感、高耐受可能是引起便秘的原因之一。慢傳輸型初始感覺閾值初始便意感覺閾值和RAIR閾值容積無明顯變化。出口梗阻型和混合型的氣囊逼出百分比明顯低于對照組，慢傳輸型的氣囊逼出百分比及直腸排空率無明顯變化P0.05，出口梗阻型和混合型氣囊逼出百分比低于慢傳輸型P0.01，出口梗阻型和混合型的及直腸排空率明顯低于對照組，氣囊逼出是判斷直腸排空才能的一個定性指標，出口梗阻型和混合型的氣囊逼出百分比明顯低于對照組，說明存在直腸排空功能的下降，可能與肛門括約肌和盆底肌肉不協(xié)調(diào)運動綜合作用有關(guān)。從結(jié)果可見，慢傳輸肛門內(nèi)括約肌靜息壓降低；直腸感知閾值升高；直腸肛門抑制反射直腸

17、擴張最小充氣量升高，提示直腸的反響性降低，推測肛門內(nèi)、外括約肌靜息壓的變化可能與代償機制有關(guān)13?；颊弑忝貢r間越長，上述變化隨之改變越明顯，認為肛管直腸動力的變化是長期的通過緩慢性便秘的結(jié)果。在此進程中肛門、盆底肌電活動是否有改變，胃腸激素在其中所起的作用等有待進一步研究。綜上所述，便秘各型的肛門直腸測壓存在明顯的不同，特別是慢傳輸與出口梗阻型便秘之間，便秘各型患者肛門括約肌功能均較對照組低，直腸感覺功能較對照組增加，最大耐受容量較對照組下降，RAIR閾值容積較對照組增加，慢傳輸型初始感覺閾值初始便意感覺閾值和RAIR閾值容積均較對照組增加，但無統(tǒng)計學意義。直腸排空功能，出口梗阻型和混合型的肛

18、管剩余壓高于對照組，肛管松弛率和直腸的收縮壓均低手對照組肛管剩余壓高于對照組，慢傳輸型的直腸的收縮壓和肛管剩余壓低于對照組，但無統(tǒng)計學意義。出口梗阻型和混合型的氣囊逼出百分比明顯低于對照組，慢傳輸型的氣囊逼出百分比及直腸排空率無明顯變化，出口梗阻型和混合型氣囊逼出百分比低于慢傳輸型，出口梗阻型和混合型的及直腸排空率明顯低于對照組。本研究說明：1慢傳輸型便秘組直腸排空功能和直腸感覺功能對照組之間差異無顯著性。提示除外器質(zhì)性病變，引起排便異常不是由于肛門括約肌的改變，可能與直腸內(nèi)容物的量和重力刺激所產(chǎn)生的壓力影響有關(guān)。2出口梗阻型和混合型的肛管剩余壓高于對照組(P0.01)，肛管松弛率和直腸的收縮壓