甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)的麻醉管理

1、甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)的麻醉管理 1. 病例摘要患者女，52歲，73 kg，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺占位10個(gè)月。既往史：2007年行垂體無功能腺瘤切除術(shù)；10個(gè)月前因發(fā)作性意識(shí)障礙就診，診斷為胰島細(xì)胞瘤，予對(duì)癥治療。發(fā)現(xiàn)高血壓3年，口服氨氯地平治療，平時(shí)血壓控制良好。查體：生命體征平穩(wěn)，反應(yīng)略遲鈍，心肺腹無明顯異常，雙下肢不腫。甲狀旁腺超聲提示：甲狀腺右葉中下部背側(cè)囊實(shí)性占位，為2.7 cm1.8 cm；甲狀旁腺甲氧基異丁基異腈（MIBI）顯像：相當(dāng)于右甲狀腺下極放射性增高區(qū)。游離血鈣（Ca） 2.99 mmol/L （參考范圍2.132.70 mmol/L），血無機(jī)磷（P）0.68 mmol/L（參考范圍

2、0.811.45 mmol/L），血堿性磷酸酶（ALP）133 U/L （參考范圍30120 U/L）。診斷：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型（multiple endocrine neoplasia, MEN-1）、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、右側(cè)甲狀旁腺腺瘤、胰島素瘤、垂體瘤術(shù)后。擬行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。 【關(guān)鍵詞】甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；甲狀旁腺腺瘤；胰島細(xì)胞瘤；麻醉管理 2. 麻醉管理 2.1術(shù)前評(píng)估 2.1.1實(shí)際麻醉術(shù)前評(píng)估本例患者診斷為MEN-1，甲狀旁腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)為高鈣血癥，尚未出現(xiàn)典型癥狀，12導(dǎo)聯(lián)心電圖未見明顯異常，超聲心動(dòng)圖（UCG）示左心室松弛，功能減低。腎功能正常。術(shù)前已降鈣治療7

3、 d，予靜脈輸液及呋塞米利尿治療，目前血鈣已降至正常范圍內(nèi)（2.13 mmol/L），血鉀4.1 mmol/L。預(yù)計(jì)腺瘤摘除手術(shù)本身難度不大。但患者目前同時(shí)合并胰島細(xì)胞瘤，長(zhǎng)期間斷性低血糖性昏厥發(fā)作，出現(xiàn)智能減退，目前調(diào)整規(guī)律飲食，監(jiān)測(cè)血糖，無低血糖發(fā)作。圍術(shù)期可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)包括：甲狀旁腺功能亢進(jìn)危象、心律失常、舒張性心力衰竭、圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙等。 2.1.2術(shù)前評(píng)估分析2.1.2.1甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病理生理機(jī)制人類通常有4個(gè)甲狀旁腺，分別位于甲狀腺上、下極的背面，分泌甲狀旁腺素（PTH）。PTH的主要作用是，維持循環(huán)血中的鈣離子濃度穩(wěn)定，包括增加腎小管對(duì)鈣的再吸收；激活破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨

4、鈣釋放；促進(jìn)胃腸道對(duì)鈣的吸收；降低血磷。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥為各種原因?qū)е碌募谞钆韵俜置赑TH過多，PTH分泌過多，導(dǎo)致骨組織吸收，從而將大量鈣釋放出來，使血鈣增高，導(dǎo)致各種臨床綜合征，如 高鈣血癥：倦怠，肌無力，腱反射減弱；多尿煩渴；精神異常：動(dòng)作遲緩，情緒不穩(wěn)定，幻覺，抑郁；交感神經(jīng)興奮，高血壓，心電圖P-R間期延長(zhǎng)，Q-T間期變短，室性心律失常。內(nèi)臟或其他器官鈣化：泌尿系統(tǒng)結(jié)石；結(jié)膜及眼瞼鈣鹽沉積；胰腺鈣鹽沉積，引起急性或慢性胰腺炎。骨融化及纖維性囊性骨炎，骨質(zhì)疏松，病理性骨折。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism, PHPT）是由良性甲狀旁腺腺

5、瘤、癌或甲狀旁腺增生引起PTH分泌過多導(dǎo)致的疾病。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism, SHPT）是由于各種原因?qū)е碌牡外}血癥，刺激甲狀旁腺增生肥大，分泌過多的PTH，見于腎功能不全和骨軟化。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是在SHPT的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭觯灾鞣置谶^多的PTH引起。 2.1.2.2什么是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病MEN是在同一患者中同時(shí)或先后出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)分泌腺體腫瘤或增生而產(chǎn)生的一種臨床綜合征，為常染色體顯性遺傳。MEN-1亦被稱為Werner綜合征，受累腺體主要為甲狀旁腺、胰腺和垂體。甲狀旁腺功能亢進(jìn)和甲狀旁腺腺

6、瘤為常見癥狀。胰腺受累可表現(xiàn)為胰島素瘤、胃泌素瘤和其他類型腫瘤。半數(shù)以上患者可發(fā)生功能性及無功能垂體腫瘤。MEN-2又稱Sipple綜合征，主要表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤。MEN-3亦稱黏膜神經(jīng)瘤綜合征，其臨床表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌或C細(xì)胞增生、嗜鉻細(xì)胞瘤和（或）腎上腺髓質(zhì)增生、多發(fā)性黏膜神經(jīng)瘤及類馬方體型，甲狀旁腺疾病罕見。 2.1.2.3甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥如何治療？外科手術(shù)是治療PHPT唯一有效的方法。手術(shù)探查時(shí)，對(duì)于單個(gè)腺瘤，應(yīng)該予以切除。如4個(gè)腺體均增大，提示為增生，應(yīng)切除3個(gè)腺體，第4個(gè)切除50%，必要時(shí)可作冷凍切片。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行降鈣治療，包括補(bǔ)充生理鹽水與呋塞米利尿

7、治療；少數(shù)情況下需要更積極的方法，如靜脈輸入帕米磷酸二鈉或依替膦酸二鈉。 2.1.2.4對(duì)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者，麻醉前應(yīng)該對(duì)哪些器官系統(tǒng)進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估？如何糾正？由于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者因長(zhǎng)期厭食、惡心嘔吐和多尿等而合并嚴(yán)重的脫水和酸中毒，故麻醉前應(yīng)注意評(píng)估患者的容量狀態(tài)以及電解質(zhì)和酸堿紊亂。評(píng)估腎功能損害，檢查血尿素氮、肌酐及尿比重。進(jìn)行心電圖和UCG檢查，評(píng)估心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心功能。術(shù)前降鈣治療包括充分補(bǔ)液，大量擴(kuò)容，同時(shí)應(yīng)用呋塞米會(huì)有所幫助。出現(xiàn)低磷血癥時(shí)，應(yīng)使用磷酸鹽加以糾正，因?yàn)榈脱讜?huì)減少骨骼對(duì)鈣的攝取，增加鈣的排泄，并促進(jìn)骨質(zhì)破壞。其他治療方法，如帕米磷酸鈉（pamidron

8、ate sodium, 90 mg靜脈注射）、降鈣素（100400 U）和普卡霉素（plicamycin）等均可減少骨質(zhì)的重吸收。降鈣素通過直接抑制骨吸收降低血鈣濃度，靜脈注射后數(shù)分鐘即可達(dá)到降低血鈣的目的，其不良反應(yīng)包括蕁麻疹和惡心。將血清游離鈣降至3.5 mmol/L為安全水平。 2.1.2.5如何評(píng)估MEN患者的其他可能受累器官？如何調(diào)整其他受累器官的功能？對(duì)于MEN患者，應(yīng)該充分評(píng)估其他受累內(nèi)分泌腺的功能和靶器官損害情況。合并胰島細(xì)胞瘤患者，術(shù)前應(yīng)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能，以發(fā)現(xiàn)因長(zhǎng)期或反復(fù)低血糖發(fā)作引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害。監(jiān)測(cè)術(shù)前血糖水平。調(diào)整飲食，夜間適時(shí)定量加餐，調(diào)整血糖穩(wěn)定于正常水平并無低

9、血糖發(fā)作。清醒患者發(fā)生低血糖時(shí)通常表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變，包括頭暈、昏迷甚至抽搐。通常，患者能夠自己識(shí)別癥狀，并在出現(xiàn)嚴(yán)重臨床表現(xiàn)之前告知血糖水平低。低血糖可引起反射性兒茶酚胺釋放，產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮癥狀，引起心動(dòng)過速、流淚、大汗和血壓升高。治療方案包括靜脈輸入葡萄糖25 g（葡萄糖1支配成50%的溶液），或給予非清醒患者胰高血糖素1 mg肌注，或給予清醒患者口服8盎司果汁。術(shù)前禁食水，同時(shí)予5%葡萄糖溶液靜脈輸注，防止低血糖發(fā)作。合并嗜鉻細(xì)胞瘤患者，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓水平，進(jìn)行降壓和容量補(bǔ)充治療。一旦嗜鉻細(xì)胞瘤診斷成立，應(yīng)立即啟動(dòng)受體阻滯劑治療，推薦擇期手術(shù)至少于術(shù)前1014 d開始受體阻滯劑治

10、療，并常規(guī)用至術(shù)晨。酚芐明為長(zhǎng)效非競(jìng)爭(zhēng)性突觸前(2)和突觸后(2)受體阻滯劑，通常的使用劑量為10 mg, Q8h。逐漸加量至血壓控制良好且再無高血壓發(fā)作。多數(shù)患者的服用劑量為80200 mg/d。選擇性1受體競(jìng)爭(zhēng)性阻滯劑，如多沙唑嗪、特拉唑嗪和哌唑嗪等效。由于初始受體阻滯劑治療可能發(fā)生低血壓，因此初始治療劑量為1 mg，睡前服用。維持劑量治療時(shí)也可能發(fā)生體位性低血壓。在治療期間，降低的血容量和濃縮紅細(xì)胞壓積恢復(fù)正常，血壓恢復(fù)并穩(wěn)定。受體阻滯劑有時(shí)可用于受體阻滯劑的補(bǔ)充治療。有患者出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過速或心律失常，其原因可能是非選擇性受體阻滯劑的作用或腫瘤分泌腎上腺素，此種情況可以考慮受體阻滯劑治

11、療。使用受體阻滯劑之前必須進(jìn)行充分的受體阻滯劑治療，以免發(fā)生腎上腺素能受體介導(dǎo)的血管收縮。-甲基酪氨酸可抑制酪氨酸羥化酶的活性，從而抑制兒茶酚胺生物合成的限速步驟。 2.2術(shù)中管理 2.2.1 實(shí)際麻醉術(shù)中管理患者入室后進(jìn)行心電圖、無創(chuàng)血壓和指氧飽和度監(jiān)測(cè)。入室生命體征：血壓 140/85 mm Hg，（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 96 次/min，動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）100%。建立靜脈通路，輸入5%葡萄糖生理鹽水。靜脈給予咪達(dá)唑侖1.0 mg，芬太尼50 g。行右側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯，給予局麻藥合劑20 mL（2%利多卡因10 mL+1%羅哌卡因10 mL），麻醉效果良好。手

12、術(shù)探查右側(cè)甲狀旁腺，右側(cè)甲狀腺中下極后方實(shí)性腫物，行腫物切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理回報(bào)：病變符合甲狀旁腺腺瘤。手術(shù)歷時(shí)1 h 15 min。術(shù)中患者神志清楚，未訴不適，生命體征平穩(wěn)，心電圖無傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期改變。共輸入5%葡萄糖生理鹽水500 mL，尿管尿量未記。術(shù)畢復(fù)查靜脈電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。 2.2.2 術(shù)中麻醉管理分析2.2.2.1 如何選擇麻醉方法？雖然目前尚無單一的麻醉藥物或麻醉方法特別適用于甲狀旁腺手術(shù)，但合適的麻醉選擇和良好的術(shù)中管理則有助于手術(shù)的成功和患者的康復(fù)。應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式和患者的功能狀態(tài)選擇對(duì)生理影響最小的麻醉方法1,2。頸叢神經(jīng)阻滯適用于擬行單側(cè)甲狀旁腺切除術(shù)且合并癥少的

13、患者，其優(yōu)點(diǎn)為對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，但應(yīng)注意頸叢阻滯的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括局麻藥中毒，意外硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物，膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)阻滯等。全身麻醉適用于手術(shù)范圍廣，合并癥復(fù)雜的患者。其優(yōu)點(diǎn)包括對(duì)氣道、呼吸和循環(huán)進(jìn)行充分的監(jiān)測(cè)和支持。注意防治全身麻醉常見并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣水平。 2.2.2.2 如何管理高鈣血癥？了解高鈣血癥的表現(xiàn)對(duì)圍術(shù)期管理尤為重要。應(yīng)避免通氣不足，因?yàn)樗嶂卸究稍黾与x子鈣水平。長(zhǎng)期高鈣血癥可導(dǎo)致心肌和血管硬化，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心血管功能監(jiān)測(cè)。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖可了解高鈣血癥對(duì)心臟的影響，然而，Q-T間期改變也并非麻醉期間血鈣濃度改變的可信證據(jù)。 2.2.2.3呼吸管理有何特殊

14、之處？甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者對(duì)肌松藥的反應(yīng)可能發(fā)生改變3。例如，對(duì)于高鈣引起骨骼肌無力的患者，肌松藥可能需要減量。然而，血鈣濃度升高可抵消非去極化肌松藥的效果。因而患者對(duì)這些藥物的反應(yīng)不可預(yù)知，明智的方法是減少肌松劑的首次劑量，通過周圍神經(jīng)刺激器進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另外，安置手術(shù)體位時(shí)要特別注意甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者因骨質(zhì)吸收脫鈣潛在病理性骨折的危險(xiǎn)，進(jìn)行氣管插管時(shí)易發(fā)生頸椎椎體壓縮性骨折。 2.2.2.4如何選擇麻醉藥物？應(yīng)根據(jù)具體患者個(gè)體化選擇麻醉藥物的種類。如果出現(xiàn)性格改變，則不宜選擇氯胺酮。如果伴隨腎功能損害，不宜選擇七氟烷，因?yàn)槟驖饪s功能受損使多尿和高鈣血癥難以與七氟烷所致氟離子的腎毒性區(qū)分開

15、來。 2.2.2.5如何診斷和處理高鈣危象？PHPT患者在應(yīng)激后可出現(xiàn)重度血鈣升高（通常4mmol/L），伴明顯脫水，嚴(yán)重威脅生命，應(yīng)予緊急處理?；颊弑憩F(xiàn)為乏力、惡心、多尿、虛脫以及神智改變，甚至昏迷?；颊呖沙霈F(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒。心電圖表現(xiàn)為Q-T間期縮短伴傳導(dǎo)阻滯。其處理包括4：根據(jù)失水和心腎功能情況，大量補(bǔ)充生理鹽水，每24 小時(shí)輸液1 L；補(bǔ)液時(shí)可能出現(xiàn)血鉀過低，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?；在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上，可使用呋塞米40100 mg利尿，每26 小時(shí)一次，每24 小時(shí)極量1000 mg；予降鈣素28 Ukg-1d-1；血液透析。 2.2.3 本例患者的術(shù)中管理實(shí)踐總

16、結(jié)本例患者術(shù)前準(zhǔn)備充分是麻醉與手術(shù)能夠平穩(wěn)進(jìn)行的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，血鈣下降至正常范圍后行單側(cè)腺瘤切除術(shù)，故采用單側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。神經(jīng)阻滯前進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜，有助于患者配合以及降低應(yīng)激反應(yīng)。麻醉期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平能夠提供進(jìn)一步的治療指導(dǎo)。 2.3 術(shù)后管理 2.3.1 實(shí)際術(shù)后管理與術(shù)后可能事件分析本例患者術(shù)后安全返回普通外科病房，生命體征平穩(wěn)，無麻醉相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第3天，出現(xiàn)雙手輕度麻木、不適，無肢體抽搐等癥狀。予補(bǔ)鈣治療，監(jiān)測(cè)游離血鈣在正常范圍內(nèi)。術(shù)后1周在全身麻醉下行胰島素瘤切除術(shù)。隨后順利出院。 2.3.2 術(shù)后管理分析若手術(shù)成功，24 h內(nèi)血清鈣即開始下降。常在35 d內(nèi)下降至正常低值或出現(xiàn)低鈣血癥，但一般不嚴(yán)重。這是因?yàn)楸纠颊哐?,25-(OH)2D3增高，腸鈣吸收良好，因此術(shù)后低鈣血癥只需給予高鈣飲食或口服鈣劑即可。由于纖維囊