腎癌的診療和治療PPT培訓(xùn)課件

1、腎癌的診療和治療概 念腎細(xì)胞癌（RCC）:起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱為腎腺癌，簡稱腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%90%。內(nèi)容流行病學(xué)及病因?qū)W病理臨床表現(xiàn)診斷治療手術(shù)并發(fā)癥預(yù)后影響因素遺傳性腎癌診斷和指南隨診腎癌診治流程圖一、流行病學(xué)及病因?qū)W腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢。男女比例約為2：1。城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，兩者最高相差43倍；發(fā)病年齡見于各年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。發(fā)病與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥等有關(guān)；石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高；少數(shù)與遺傳有關(guān)，稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌。二、病理大體分類組織學(xué)分級分期

2、分期圖（一）大體絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎，常為單個腫瘤 ，10-20為多發(fā)。多位于腎臟上下兩極。常有假包膜與周圍腎組織相隔。雙側(cè)先后或同時發(fā)病者僅占散發(fā)腎癌的2-4。遺傳性腎癌則常表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)性腫瘤。（二）分類推薦采用WHO2004年腎細(xì)胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)。將顆粒細(xì)胞癌歸為低分化（高分級）的透明細(xì)胞癌。腎癌的病理分類（三）組織學(xué)分級以往常用的是1982年Fuhrman四級分類推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級標(biāo)準(zhǔn)。將Fuhrman 分級中的I、II級合并為一級即高分化、 級為中分化、級為低分化或未分化） （四）分期推薦采用2009年AJCC =American Joint

3、Commission for Cancer Staging美國癌期劃分聯(lián)合委員會的TNM分期和臨床分期 。AJCC病理分期中評價N分期時，要求所檢測淋巴結(jié)數(shù)目至少應(yīng)包括8個被切除的淋巴結(jié) ，如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性時或僅有1個陽性時，被檢測淋巴結(jié)數(shù)目2個，N分期不受檢測淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N2。2009年AJCC腎癌的TNM分期原發(fā)腫瘤（T）Tx：原發(fā)腫瘤無法評估To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1：腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cm T1a腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑4cm T1b腫瘤局限于腎內(nèi)，4cm腫瘤最大徑7cm T2a 7cm腫瘤最大徑10cm T3:腫瘤侵及主要靜脈、同側(cè)腎上腺外的腎周圍組織，但

4、未超過腎周筋膜 T3a腫瘤侵及腎靜脈、腎靜脈分支的腎段靜脈（含肌層）或腎周脂肪組織和或腎竇脂肪組織 ，但未超過腎周筋膜 T3b腫瘤侵入隔下下腔靜脈 T3c腫瘤侵入隔上的下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4：腫瘤透腎周筋膜或同側(cè)腎上腺區(qū)域淋巴結(jié) Nx: 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估NO：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：單個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2: 一個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2009年AJCC腎癌臨床分期I ： T1 N0 M0II： T2 N0 M0III：T3 N0/ N1 M0 T1 T2 N1 M0IV: T4 任何N M0; 任何T N2 M0 任何T 任何

5、N M1 三、臨床表現(xiàn)經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊臨床出現(xiàn)率不到15。無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率約50。10-40的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥凝血機(jī)制異常等改變。30為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。四、診斷腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查作為對患者術(shù)前一般狀況 、肝腎功能以及預(yù)后判定的評價指標(biāo)。確診則依靠病理檢查。1、推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目尿素氮、肌酐、肝功能 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白血鈣、血糖、血沉堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶2、推薦必

6、需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目腹部B超或彩色多普勒超聲胸部正側(cè)位片腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描 。（腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描、胸部正側(cè)位片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)）3、推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目以下情況可以選擇腹部平片：可為開放性手術(shù)選擇手術(shù)切口提供幫助核素腎圖掃描或IVU：對不能行CT增強(qiáng)掃描無法評價對側(cè)腎功能者核素骨掃描：堿性磷酸酶高或有相應(yīng)骨癥狀者胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)、臨床分期III期的患者頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓者5、不推薦的檢查項(xiàng)目穿刺活檢和腎血管造影對腎癌的診斷價值有限不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但

7、特定病例可考慮使用。不推薦對能夠進(jìn)行手術(shù)治療的腎腫瘤患者行術(shù)前穿刺檢查。對影像學(xué)診斷有困難的小腫瘤患者，可以（1-3月）隨診檢查或行保留腎單位手術(shù)。對不能手術(shù)治療的晚期腎癌需化療或其他治療（如消融）的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢。需姑息性腎動脈栓塞治療或保留腎單位手術(shù)前需了解腎血管分布及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影。不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù)主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問題：假陰性率高達(dá)15%假陽性率2.5%針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率5%，包括出血、感染、 動靜脈漏、氣胸穿刺道種植率0.01

8、%針吸活檢死亡率0.031% 影像學(xué)檢查準(zhǔn)確率高達(dá)95以上Campbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002 右腎下極可見中強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，邊界清，血流豐富。 （血流指數(shù)0.8)右腎上極可見一圓形高回聲結(jié)節(jié)病理:右腎 透明 - 顆粒細(xì)胞癌平掃表現(xiàn)為密度不均的低密度軟組織腫塊影，可突向腎外，少數(shù)為高密度。增強(qiáng)顯示病變不均勻強(qiáng)化，中心壞死區(qū)顯示不強(qiáng)化而顯示密度更低。同時可以觀察腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)有無瘤栓存在。腎細(xì)胞癌左腎下極癌腎細(xì)胞癌 右腎癌 腎細(xì)胞癌 右腎癌 五、治療綜合影像學(xué)檢查評價臨床分期（cTNM），根據(jù)c

9、TNM分期初步制定治療原則。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍進(jìn)行病理分期（pTNM）評價，如兩者有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案局限性腎癌（臨床分期III期）的治療局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期III期）的治療轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療（一）局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除時，不推薦行區(qū)域性或擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù)。包括根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、腎動脈栓塞術(shù)。術(shù)后輔助化療。1、根治性腎切除術(shù)根治性腎切除術(shù)，是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管分叉以

10、上輸尿管。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：如臨床分期為I或II期，腫瘤位于腎中下部，腫瘤8cm、術(shù)前CT顯示腎上腺 正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺?？蛇x擇開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。開放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒有證據(jù)表明那種手術(shù)入路更具優(yōu)勢。根治性腎切除術(shù) 死亡率約2，局部復(fù)發(fā)率12。2、保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery,NSS）NSS 適應(yīng)癥：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎。NSS 相對適應(yīng)癥：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎、其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病。（如高血壓，糖尿病腎動脈狹窄等） NSS適

11、應(yīng)癥和相對適應(yīng)癥對腫瘤大小沒有具體限定。NSS可選擇適應(yīng)癥：對側(cè)腎功能正常，臨床分期T1a（腫瘤=4cm),腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌者，可選擇實(shí)施NSS。（ T1b,腫瘤47cm者也可選擇實(shí)施NSS ）保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery,NSS）推薦按各種適應(yīng)癥選擇實(shí)施NSS,其療效等同于根治性腎切除。NSS腎切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5-1.0cm,只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率，不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性癌。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冰凍病理檢查。局部復(fù)發(fā)率0-10，腫瘤=T3期的腎癌、曾有患腎

12、手術(shù)史及其他非手術(shù)適應(yīng)癥者應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡入路腹腔鏡入路4、微創(chuàng)治療射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融治療可用于不適合手術(shù)的小腎癌患者。適應(yīng)癥：不適于開放性手術(shù)者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻禁忌者、腎功能不全者、腫瘤最大徑4cm且位于腎周邊的腎癌。5、腎動脈栓塞對于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方案。有研究表明：術(shù)前腎動脈栓塞對延長生存期、減少術(shù)中出血、增加根治性手術(shù)機(jī)、降低術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯益處。不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用。6、術(shù)后輔助治療局限性腎癌手術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。pT1a腎癌手術(shù)治療5年生存率高達(dá)90以上，不推薦術(shù)后選用輔助治療

13、。pT1b pT2期腎癌手術(shù)后1-2年內(nèi)約有20-30的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。手術(shù)后的細(xì)胞因子治療、放、化療不能降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。（二）局部進(jìn)展性腎癌的治療定義：指伴有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）腎上腺轉(zhuǎn)移或腫瘤侵及腎周脂肪組織或（和）腎竇脂肪組織（但未超過腎周筋膜），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，2002年版AJCC臨床分期為III期。首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。1、淋巴結(jié)清掃術(shù)最近的研究結(jié)果認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù)對術(shù)后淋巴結(jié)陰性患者只對判定腫瘤分期有實(shí)際意義，而淋巴結(jié)陽

14、性患者多伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需聯(lián)合內(nèi)科治療，且只對少部分患者有益。對III 、IV期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對較容易切除腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。2、下腔靜脈瘤栓的外科治療建議對臨床分期為T3bN0M0,且行為狀態(tài)良好的患者行下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行此手術(shù)。 靜脈瘤栓分類：推薦采用美國Mayo Clinic的五級分類法。0級：瘤栓局限于腎靜脈內(nèi)； I級：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm; III級：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，隔肌以下；IV級：瘤栓位于隔肌以上下腔靜脈內(nèi)。下腔靜脈瘤栓分型

15、推薦采用美國梅約醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）五級分類法 0級：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi) 級：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm 級：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm 級：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下 級：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi) 3、術(shù)后輔助治療局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。腎癌對放射線不敏感，單純放療不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，對未能徹底切除干凈的III期腎癌可選擇術(shù)中或術(shù)后放療。（三）轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療轉(zhuǎn)移臟器發(fā)生率依次為:肺、骨、肝、腎上腺、皮膚、腦轉(zhuǎn)移性腎癌（mRCC）尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)

16、采用以內(nèi)科綜合治療為主，外科手術(shù)為輔助的治療手段1、手術(shù)治療對于體能狀態(tài)良好、低危因素的患者首選外科治療，切除腎臟原發(fā)灶可提高 IFN-a或（和）IL2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移瘤、體能狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。腎癌骨轉(zhuǎn)移治療原則：內(nèi)科綜合治療為主，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶為最有效方法。2、內(nèi)科治療中、高劑量的IFNa或（和）IL2為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線治療方案。在我國，推薦中、高劑量的IFNa作為轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的基本治療。分子靶向治療（如索拉菲尼）作為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一、二線治療用藥。2、內(nèi)科治療細(xì)胞因子治療的方案：IFNa：9MIU次

17、，im或H，3次周，共12周。可從3MIU次開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU.國外常用IL2方案：大劑量方案：IL2 6.0-7.2105IUkg（體重）.8h,15分鐘內(nèi)靜脈注射，第1和第5天，第15-19天。間隔9天后重復(fù)一次。有4的死亡率。小劑量 方案：18MIUd H 5d/W *8周。近2年有研究結(jié)果顯示，索拉菲尼增量或索拉菲尼+ IFNa 可提高治療的有效率，但毒副作用亦相應(yīng)增加。3、放化療對局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息性放療可達(dá)到緩解疼痛，改善生存質(zhì)量的目的。近年開展的立體定向放療對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控

18、制作用?；煂RCC的有效率約1015%。六、手術(shù)并發(fā)癥可能并發(fā)出血、感染、腎周臟器損傷、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、尿漏等并發(fā)癥。嚴(yán)重者可因手術(shù)導(dǎo)致患者死亡，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬告知手術(shù)風(fēng)險及可能發(fā)生的并發(fā)癥。七、預(yù)后影響因素影響腎癌預(yù)后的最主要因素是病理分期，組織學(xué)類型，患者行為狀態(tài)評分，癥狀，腫瘤中是否有壞死組織，生化指標(biāo)亦與之有關(guān)。轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險因素評分表。八、遺傳性腎癌的診斷和治療已明確的遺傳性腎癌包括：1.VHL綜合征2.遺傳性乳頭狀腎癌3.遺傳性平滑肌瘤病腎癌4.BHD（Birt-Hogg-Dube)綜合征（一）遺傳性腎癌的診斷要點(diǎn)患病年齡以中青年居多，有無家族史常為雙側(cè)、多發(fā)，影像學(xué)上具有腎癌的特點(diǎn)有上述綜合癥的其他表現(xiàn)，如VHL綜合癥可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜成血管母細(xì)胞瘤、胰腺囊腫或腫瘤、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、附睪乳頭狀囊腺瘤、腎囊腫等改變檢測證實(shí)相應(yīng)的染色體和基因異常（二）遺傳性腎癌的治療VHL綜合癥腎癌治療原則：腎腫瘤直徑=3cm時考慮手術(shù)治療，以NSS為首選，包括腫瘤剜除術(shù)大部分遺傳性腎癌與VHL綜合癥的治療方法和原則相近九、隨診目的是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤各期腎癌隨訪時限：1、T1T2：每3-6個月隨訪一次