食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺影響因素研究

1、食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺影響因素研究立項的背景和意義全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國是食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家，年平均死亡率為15.59/10萬。食管癌多見于40歲以上的中老年人，男性的患病率高于女性1,2，近年來隨著人口的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變發(fā)病率呈逐年上升趨勢。浙江省也是食道癌高發(fā)的地區(qū)，隨著發(fā)病率和死亡率逐年上升,已位居我省男性癌癥發(fā)病率前五。食管癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，患者五年存活率20一368。吻合口瘺是其最嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，消化液甚至食物可經(jīng)瘺口進(jìn)入胸腔，造成嚴(yán)重的局部和全身感染、多器官功能衰竭。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，其發(fā)生率在8%24%4,5，但死亡率高達(dá)11%35.7

2、%7。食管癌術(shù)后吻合口瘺分為頸部吻合口瘺和胸內(nèi)吻合口瘺，后者會發(fā)生嚴(yán)重的胸腔或縱隔的感染，可產(chǎn)生呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，伴有水電解質(zhì)紊亂，死亡率隨之增高 9。早中期瘺一般胸腔感染嚴(yán)重，全身中毒癥狀重，較易發(fā)現(xiàn)，且隨著臨床經(jīng)驗的積累，吻合口早中期瘺的發(fā)生率呈下降趨勢10；遲發(fā)型吻合口瘺的發(fā)生原因較復(fù)雜，患者全身癥狀較輕，臨床上不易發(fā)現(xiàn)，對臨床的防治帶來挑戰(zhàn)。因此分析食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生原因，有效預(yù)防和降低術(shù)后瘺口的發(fā)生仍然是目前所面臨的重要課題。目前，國內(nèi)大部分胸外科、腫瘤外科醫(yī)生僅僅認(rèn)為食管癌術(shù)后吻合口瘺是并發(fā)癥，卻忽視了大部分瘺的形成，會造成胸腔、縱膈等多器官的感染，屬于院內(nèi)感染范疇,即手術(shù)部

3、位感染中(surgical site infection,SSI)器官腔隙感染,術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染。據(jù)美國的一次不完全統(tǒng)計分析，每年約有10萬人死于醫(yī)院感染,發(fā)生率接近5%這意味著住院病人平均延長住院日45天,每年因此多耗資23.8億美元。我國也不例外，每年因醫(yī)院感染直接造成的經(jīng)濟(jì)損失已達(dá)100150億人民幣。手術(shù)部位感染是繼肺部感染、尿路感染后第三大常見的院內(nèi)感染，在醫(yī)院感染中約占25，據(jù)估計，每例SSI導(dǎo)致術(shù)后增加約7-11天住院日，死亡風(fēng)險高出2-11倍，SSI每年消耗醫(yī)療保健相關(guān)經(jīng)濟(jì)支出約為210億-600億。但是，大部分

4、外科醫(yī)生未對院內(nèi)感染引起足夠的重視，畢生追求完成“漂亮的手術(shù)”，而忽略了術(shù)后手術(shù)部位感染，或者即使發(fā)生術(shù)后的院內(nèi)感染，再針對性治療也不晚這些錯誤的思維模式。醫(yī)院感染的監(jiān)測就是系統(tǒng)地連續(xù)觀察在醫(yī)院的人群中醫(yī)院感染發(fā)生的頻率和分布以及影響感染的有關(guān)因素。其目的是加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，消除醫(yī)院感染的危險因素，并根據(jù)監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題提出相應(yīng)的具體措施，以降低或減少醫(yī)院感染的發(fā)生。因此，從院內(nèi)感染角度出發(fā)，采用Bundle（集束化管理）的組合式干預(yù)能有效降低SSI的發(fā)生率。不僅與病人本身情況（年齡、基礎(chǔ)疾病、肥胖等）、手術(shù)相關(guān)（手術(shù)技術(shù)、無菌操作等）有關(guān)，還與術(shù)前皮膚準(zhǔn)備分析食管癌術(shù)后吻合口瘺引

5、起的器官腔隙感染的影響因素，提出相應(yīng)的具體措施，以降低該類手術(shù)院內(nèi)感染發(fā)生率；同時，將此研究方法推廣到其他類、甚至是類術(shù)后感染風(fēng)險較高的手術(shù)，觸類旁通，能有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床醫(yī)生院內(nèi)感染的意識。食管癌患者大多數(shù)是老年人，常合并有糖尿病，高血壓，冠心病，慢支并呼吸功能不全，營養(yǎng)不良，貧血，肝腎功能不全等，這些風(fēng)險因素對食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生有影響用國內(nèi)外現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢近年來,醫(yī)院感染率呈逐年上升的趨勢。其主觀因素在于醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染及其危害性認(rèn)識不足，例如不能嚴(yán)格地執(zhí)行院感制度規(guī)范，無菌技術(shù)和消毒隔離馬虎，甚至對最基本的院內(nèi)感染上報意識欠缺。而客觀因素眾多，包括侵入性診療操

6、作增多、抗菌藥物的大量使用等等。目前，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會目前主要針對I類手術(shù)開展手術(shù)相關(guān)感染監(jiān)測，因此大部分醫(yī)院并未將食管癌手術(shù)列為重點監(jiān)測對象，故而大部分醫(yī)院未有相對準(zhǔn)確的感染數(shù)據(jù)，因而容易忽視食管癌術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生率，影響對感染原因的分析以及最終降低食管癌術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率。但是隨著監(jiān)測系統(tǒng)的完善，I類手術(shù)手術(shù)部位感染發(fā)生率控制在1%以下，更多的醫(yī)院著眼于重點監(jiān)測類手術(shù)中感染風(fēng)險高的手術(shù)。在美國CDC每年對外公布的各個州重點監(jiān)測的手術(shù)部位感染統(tǒng)計報表中我們可以清晰發(fā)現(xiàn)，其根據(jù)國情挑選出感染率高或者腫瘤高發(fā)部位的手術(shù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)的公開透明更促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染的重視?？v觀國內(nèi)近十

7、年發(fā)表的食管癌相關(guān)吻合口瘺的文章，無一例外均集中在術(shù)后并發(fā)癥這一點上，鮮有從院內(nèi)感染的角度，僅有的也是從護(hù)理角度關(guān)注此類病人的護(hù)理措施分析11，12等，更進(jìn)一步論證了臨床對院內(nèi)感染缺乏重視這一觀點。但是，隨著JCI認(rèn)證的全國推廣以及院內(nèi)感染意識的逐年上升，外科醫(yī)生會更多的關(guān)注到手術(shù)部位感染防控中。早年的研究顯示，術(shù)前和術(shù)中的保溫措施、使用外科手術(shù)創(chuàng)口保護(hù)器、取消機(jī)械性腸道準(zhǔn)備等這幾項措施均能有效的降低SSI風(fēng)險。但是Anthony T13等循證基礎(chǔ)干預(yù)組合預(yù)防手術(shù)部位感染的臨床隨機(jī)對照試驗研究卻推翻了這些防控措施比標(biāo)準(zhǔn)操作顯著降低SSI這一理論，同樣的，每一項干預(yù)措施進(jìn)行獨立檢驗，依然沒能像預(yù)

8、期的那樣得到降低SSI的結(jié)果。因此，對每一個手術(shù)進(jìn)行Logistics（單因素、多因素）分析，最終確立各獨立手術(shù)的高危感染因素，建立其特有的多元線性回歸模型，通過相應(yīng)的食管癌術(shù)后吻合口瘺院內(nèi)感染的防控，有效降低食管癌術(shù)后SSI的發(fā)生。1 陳保富，孔敏等胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌手術(shù)對患者術(shù)后早期肺功能的影響J中華外科雜志,2012,50(7):633-636.2 曹舜翔，應(yīng)惟良等食管癌放療等中心技術(shù)與固定源皮距給角定位技術(shù)結(jié)合的應(yīng)用實用癌癥雜志，2012,27(6):663.3 Avendano CE，F(xiàn)lume PA，Silvestri GA，et a1Pulmonary complication

9、s after esophagectomyJAnn Thorac Surg，2002，73：922-9264 劉奎，魏煜程食管吻合口瘺診療進(jìn)展J 醫(yī)學(xué)綜述，2012,18（8）：1191-1104.5 Hu Z ，Yin R ，F(xiàn)an X ，et al Treatment of intrathoracic anastomotic leak by nose fistula tube drainage after esophagectomy for cancerJDis Esophagus, 2011,24（2）：100-107.6 Whooley BP，Law S，Alexandrou A，et

10、 a1Critical appraisal of the significance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy for cancerJAm J Surg，2001，181：198-2037 田燁，周凌霄等. 1208例食管癌患者術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險因素分析J.重慶醫(yī)學(xué)，2014,5（53）：1924-19278 趙繼革，劉真等. 食管癌切除頸部吻合預(yù)防吻合15瘺67例臨床分析. J.新疆醫(yī)學(xué),2016,1(46):100-1019中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會食管癌規(guī)范化診治指南M北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，20

11、11 ：125-13110 Lerut T, Coosemans W et al. Anestomotic complications after esophagectomyJ.Digsurg,2002,19(2):92-98.11張月娟，曹影婕等.食管癌賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的護(hù)理措施分析J.使用臨床醫(yī)藥雜志，2014,18（10）：44-45.12孫紅玲，金靜芬等.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后大出血激發(fā)切口感染1例的護(hù)理，護(hù)理與康復(fù)，2014,7,13（7）：707-709.13 Anthony T,et al.Evaluating an evidence-based bundle for

12、preventing surgical site infectiong:a randonmized trial.Arch Surg.2011 Mar:146(3):263-9.研究內(nèi)容、研究目標(biāo)、擬解決的問題和今后研究思路（一）研究內(nèi)容1食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率：大型綜合型醫(yī)院近三年食管癌吻合口瘺發(fā)生率，其中分別統(tǒng)計吻合口瘺引起的院內(nèi)感染和其他包括肺部感染等院內(nèi)感染，重點關(guān)注前者。同時，統(tǒng)計院內(nèi)感染發(fā)生后病人的病死率。2. 食管癌術(shù)后吻合口瘺引起的院內(nèi)感染影響因素：根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)羅列出所有相關(guān)的高危因素（易感人群、易感因素等），通過Logistics（單因素、多因素）分析最終的影響因素，繼而建

13、立多元線性回歸模型。3. 綜合性醫(yī)院食管癌術(shù)后吻合口瘺的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)損失以及相關(guān)感染防控的成本-效益分析（二）研究目標(biāo)1. 明確大型綜合性醫(yī)院近三年食管癌院內(nèi)感染率：包括食管癌術(shù)后吻合口瘺引起的院內(nèi)感染率及引起的其他院內(nèi)感染率，明確食管癌術(shù)后院內(nèi)感染原因的構(gòu)成比，對比全國其他省市食管癌術(shù)后吻合口瘺引起的院內(nèi)感染率，根據(jù)文獻(xiàn)結(jié)果分析可能導(dǎo)致的原因。同時，明確院內(nèi)感染發(fā)生后病人的死亡率。2. 食管癌術(shù)后吻合口瘺引起的院內(nèi)感染影響因素：根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)羅列出所有相關(guān)的高危因素（易感人群、易感因素等），通過Logistics（單因素、多因素）明確最終的影響因素，繼而建立多元線性回歸模型。通過對其中部分影響

14、因素的有效防控，是否能有效降低食管癌術(shù)后吻合口瘺引起的院內(nèi)感染的發(fā)生，進(jìn)一步判斷該多元線性回歸模型是否合理。同時，提高臨床醫(yī)生的院內(nèi)感染意識。（三）擬解決的問題和研究思路建立食管癌吻合口瘺引發(fā)的院內(nèi)感染影響因素的模型，通過控制影響因素，降低食管癌術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率，縮短患者術(shù)后住院時間，減輕治療成本；研究方法、技術(shù)路線和進(jìn)度安排截取我院（某綜合性教學(xué)醫(yī)院內(nèi)）近三年所有食管癌手術(shù)進(jìn)行回顧性調(diào)查，提取患者術(shù)前各項病例資料、術(shù)中過程、術(shù)后感染情況等所有可能相關(guān)的影響因素，以食管癌術(shù)后未感染的病人為對照組，食管癌術(shù)后吻合口瘺引起的院內(nèi)感染病人組為實驗組，采用Logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)研究，從單

15、因素、多因素兩個角度著手，明確食管癌術(shù)后吻合口瘺引起的院內(nèi)感染的高危因素，以此建立多元線性回歸模型。2018年，據(jù)此挑選出食管癌術(shù)后吻合口瘺的防控措施，在臨床上進(jìn)行推廣，根據(jù)模型中影響因素，臨床上對食管癌術(shù)前、術(shù)中等進(jìn)行針對性防控，例如吻合口技術(shù)、吻合方式等分析防控前后的食管癌院內(nèi)感染發(fā)生率的變化，評價所建模型。時間研究內(nèi)容考核指標(biāo)2017年01月-03月查閱文獻(xiàn)，制定實施方案實施方案2017年04月-06月收集近三年數(shù)據(jù)資料，整理數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)資料2017年07月-09月分析數(shù)據(jù)，建立模型過程性分析結(jié)果2017年10月-2018年12月對可改善的影響因素進(jìn)行臨床改進(jìn)具體實施過程2019年01月-0

16、3月收集2018年數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)資料2019年04月-09月對比數(shù)據(jù)，撰寫論文總結(jié)報告、論文2019年09月-12月組織驗收驗收報告主要創(chuàng)新點利用logisitic 回歸分析（單因素、多因素）分析食管癌院內(nèi)感染影響因素，最終建立多元線性回歸模型。查閱國內(nèi)近十年，并無相關(guān)文獻(xiàn)通過多元線性回歸模型角度對此類感染因素建模分析。并且，后期通過對影響因素的防控，收集相關(guān)感染發(fā)生率數(shù)據(jù)時，更進(jìn)一步驗證了之前模型的合理性。另一方面，從院內(nèi)感染角度分析食管癌術(shù)后吻合口瘺的影響因素，能在降低食管癌術(shù)后SSI發(fā)生的同時，快速有效的提高臨床醫(yī)生的院感意識。對患者而言，可以大大緩解因術(shù)后吻合口瘺帶來的禁食時間久、住院時間久

17、和大量的經(jīng)濟(jì)損失等實質(zhì)性問題。六、 項目預(yù)期成果、考核指標(biāo)(1)明確增加食管癌術(shù)后吻合口瘺引發(fā)院內(nèi)感染風(fēng)險的影響因素。(2)建立影響食管癌術(shù)后院內(nèi)感染風(fēng)險的模型，通過對風(fēng)險因素的有效防控，降低食管癌的院內(nèi)感染發(fā)生率，減輕患者住院時間，降低住院花費，提高外科醫(yī)生對院內(nèi)感染防控的重視。(3)發(fā)表國內(nèi)核心文章一篇。 七、現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件本研究數(shù)據(jù)來源綜合性三甲教學(xué)醫(yī)院，我院自2012年起使用全國最先進(jìn)的院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)軟件。隨著手術(shù)目標(biāo)性監(jiān)測的全面開展，不斷和軟件開發(fā)商在數(shù)據(jù)抓取、統(tǒng)計分析等各方面優(yōu)化系統(tǒng)，在經(jīng)歷一次次的磨合后，目前已建立建全一個完整的數(shù)據(jù)庫。近年來，我院院感科研究團(tuán)隊人員不斷擴(kuò)大，擁有主任醫(yī)師、主任護(hù)師、和醫(yī)技，從臨床、護(hù)理到預(yù)防醫(yī)學(xué)（流行病、統(tǒng)計學(xué)）各方面都有相關(guān)專業(yè)人才。團(tuán)隊每周組織開展科內(nèi)討論，抽空下臨床一線實地學(xué)習(xí)，并和細(xì)菌室、各重點實驗室平臺保持密切交流聯(lián)系。 研究團(tuán)隊成員不斷完善手術(shù)相關(guān)感染目標(biāo)監(jiān)測，在國家衛(wèi)生與計劃生育委員會的要求下，不僅全面開展類手術(shù)相關(guān)感染目標(biāo)監(jiān)測