金華市中心醫(yī)院

1、金華市中心醫(yī)院醫(yī)?；鹁?xì)化管理大數(shù)據(jù)服務(wù)項(xiàng)目一、項(xiàng)目背景醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金的安全問(wèn)題，自國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)，始終將醫(yī)保基金監(jiān)管工作作為首要政治任務(wù)，要求各級(jí)醫(yī)保行政部門不斷加強(qiáng)打擊欺詐騙保和查處違法違規(guī)工作力度。隨著公立醫(yī)院綜合改革深入推進(jìn)，醫(yī)保管理工作面臨著巨大挑戰(zhàn)，由于外部醫(yī)保行政部門醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的高壓態(tài)勢(shì)，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作壓力不斷加大，傳統(tǒng)思維和工作方式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，必須進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，發(fā)揮第三方醫(yī)保專業(yè)服務(wù)公司力量，充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，全面梳理和整改醫(yī)院醫(yī)保工作中存在的各項(xiàng)問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)

2、院醫(yī)保精細(xì)化管理水平，提高風(fēng)險(xiǎn)防控能力。二、項(xiàng)目目標(biāo)公立醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理第三方大數(shù)據(jù)分析服務(wù)，通過(guò)借助第三方醫(yī)保專業(yè)服務(wù)公司力量，協(xié)助開(kāi)展醫(yī)院醫(yī)保全面體檢工作，梳理醫(yī)院醫(yī)保基金使用過(guò)程中的不合理、不合規(guī)行為問(wèn)題（涵蓋所有國(guó)家飛檢規(guī)則、浙江省審核規(guī)則及相關(guān)醫(yī)保物價(jià)規(guī)定），提出整改意見(jiàn)，促進(jìn)醫(yī)院健全內(nèi)部醫(yī)保管理工作制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、價(jià)格收費(fèi)行為。三、基本原則1、全面覆蓋一是覆蓋醫(yī)院所有涉及使用醫(yī)?；鸬目剖液驮\療服務(wù)行為。二是覆蓋2020年以來(lái)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。2、突出重點(diǎn)針對(duì)醫(yī)院不同類型的業(yè)務(wù)科室及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)，分門別類“對(duì)癥治理”。對(duì)于重

3、點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無(wú)指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷等行為四、服務(wù)內(nèi)容本項(xiàng)目服務(wù)針對(duì)醫(yī)院近兩年以來(lái)的醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展全面體檢工作，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行全方位分析審核，篩查不合理、不合規(guī)的醫(yī)藥、醫(yī)療和收費(fèi)行為，提交醫(yī)保精細(xì)化管理第三方大數(shù)據(jù)分析報(bào)告，并派出專家團(tuán)隊(duì)配合醫(yī)院醫(yī)保部門開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)工作。本項(xiàng)目主要服務(wù)內(nèi)容：不合理收費(fèi)問(wèn)題將收費(fèi)診療項(xiàng)目分解成多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)；將有明確項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)；高套病種（病組）結(jié)算；超過(guò)政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；將不屬于價(jià)格項(xiàng)目除外內(nèi)容的低值醫(yī)用耗材另行收費(fèi)；在政府公布的價(jià)格項(xiàng)目外自立項(xiàng)

4、目收費(fèi)。串換項(xiàng)目（藥品）問(wèn)題將目錄外藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)項(xiàng)目；將低價(jià)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材套用高價(jià)收費(fèi)等。不規(guī)范診療問(wèn)題將患者的住院診療過(guò)程分解成二次及以上住院治療；不符合住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算；過(guò)度檢查、化驗(yàn)、用藥、治療等行為。虛假服務(wù)問(wèn)題偽造、變?cè)臁⑻摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變?cè)熵?cái)務(wù)憑證、醫(yī)療文書(shū)、票據(jù)和進(jìn)銷存數(shù)據(jù)結(jié)算等。其他違法違規(guī)問(wèn)題開(kāi)展與自身資質(zhì)不符的醫(yī)療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自接入醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算；留存醫(yī)保證卡，套刷、盜刷醫(yī)保費(fèi)用等。服務(wù)步驟1、遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)分析雙方簽署數(shù)據(jù)保密協(xié)議，以確保醫(yī)院數(shù)據(jù)安全。醫(yī)院信息部門按照要求提取相關(guān)電子數(shù)據(jù)資料，數(shù)據(jù)處理和分析工作集中在浙江醫(yī)審數(shù)據(jù)信息有限公司的大數(shù)據(jù)平臺(tái)中完成，并形成醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理第三方大數(shù)據(jù)分析報(bào)告。2、分析結(jié)果培訓(xùn)依據(jù)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理第三方大數(shù)據(jù)分析報(bào)告，派遣1名業(yè)務(wù)專家和1名技術(shù)專家到配合醫(yī)院醫(yī)保部門開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)分析結(jié)果解讀培訓(xùn)。3、配合落實(shí)整改醫(yī)院組織整改工作小組，根據(jù)數(shù)據(jù)分析報(bào)告中所反映的問(wèn)題進(jìn)