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文檔簡(jiǎn)介

1、綜合醫(yī)院醫(yī)保管理制度匯編YB-1醫(yī)保管理辦公室工作制度1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2、熟悉、掌握有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度,學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī) 及業(yè)務(wù)知識(shí),認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)文件規(guī)定及精神,并向醫(yī)護(hù)人員 和參保人員進(jìn)行宣傳。3、強(qiáng)化管理服務(wù)意識(shí),經(jīng)常深入病區(qū)了解醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問(wèn)題 和參保人員的需求。4、嚴(yán)格履行崗位職責(zé),制度掌握明晰,業(yè)務(wù)操作熟練,主動(dòng)高效 工作,團(tuán)結(jié)協(xié)作配合。認(rèn)真完成科室和醫(yī)院臨時(shí)性、突發(fā)性的工作任 務(wù)。5、認(rèn)真做好參保人員的住院審批和轉(zhuǎn)診審批工作。6、定期組織監(jiān)督檢查參保人員的診療用藥情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正不 合理用藥,上報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)違規(guī)用藥的科室按有關(guān)規(guī)定給予處分

2、。7、定期組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)文件XX策法規(guī)。發(fā)現(xiàn)工作存在問(wèn) 題和缺乏并及時(shí)整改。8、不定期組織臨床醫(yī)師參加醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)班,學(xué)習(xí)文件XX 策法規(guī),掌握使用省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄。9、經(jīng)常與上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系溝通,并接受檢查監(jiān)督。出10均費(fèi)用計(jì)劃控制指標(biāo)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住 院病人使用綠色床頭牌、一 覽表,5不符合每人次扣1分。禁止掛床住院、分解住院、冒名住院5發(fā)現(xiàn)1例扣5分據(jù)實(shí)結(jié)算病種及時(shí)報(bào)醫(yī)保辦公室審批8漏報(bào)一份扣5分。按規(guī)定為病人提供住院費(fèi)用一日清單8不提供每人次扣2分。出院帶藥應(yīng)按急診3日量、慢性疾病7日量,且同類藥不超過(guò)兩種10超量每次扣2分。檢查治療與疾病診斷及病程記

3、錄相符10每發(fā)現(xiàn)一例扣2分,偽造 病歷不得分。每月按時(shí)上報(bào)及上傳醫(yī)保及各類參保人住院費(fèi)用信息8不按時(shí)每次扣2分。市、區(qū)外傷審批單書寫是否 合理、規(guī)范。2發(fā)現(xiàn)一份扣1分住院期間院外門診檢查知情2發(fā)現(xiàn)一份扣1分同意書放住院病歷保存檢查收費(fèi)處對(duì)門診統(tǒng)籌、慢 性病報(bào)銷按照醫(yī)保政策進(jìn)行 報(bào)銷情況3不簽每份扣1分。市、區(qū)醫(yī)保處;市、區(qū)工傷 保險(xiǎn)處,商業(yè)保險(xiǎn)檢查、審 核醫(yī)療費(fèi)合理10視情況進(jìn)行扣分,情況嚴(yán) 重者,違規(guī)處分金額全部 由科室承當(dāng)考核者:考核人:考核時(shí)間:YB-7城鎮(zhèn)醫(yī)保管理考核方法的規(guī)定為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院城鎮(zhèn)醫(yī)保管理工作,規(guī)范臨床診療行為,切 實(shí)維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)和患者切身利益,根據(jù)XX市、區(qū)醫(yī)保管理

4、處有關(guān)文件 精神和協(xié)議書要求,對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)保管理考核方法修訂如下:一、嚴(yán)禁掛床,掛床住院一人次扣500元,科主任100元,護(hù)士 長(zhǎng)50元。二、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),按規(guī)定辦理住院和出院手續(xù),對(duì)不符 合入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院和不及時(shí)辦理出院手續(xù)的一人次扣300元,科11主任50元。三、嚴(yán)格定崗醫(yī)師管理,堅(jiān)持首診責(zé)任制,無(wú)故推諉、拒診參保 患者,接到病人投訴,經(jīng)查實(shí)一次扣300元:四、門急診配藥量、出院帶藥量按協(xié)議規(guī)定執(zhí)行;住院期間口服 用藥應(yīng)開取一日用量或最小包裝,違規(guī)一人次扣100元;五、住院城鎮(zhèn)醫(yī)保患者使用綠色床頭卡和住院信息一覽表,按規(guī) 定收取住院押金,病歷中留存身份證復(fù)印件,身份證復(fù)印件加蓋專用

5、章,入院證加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)章,不符合要求一次扣50元。六、為城鎮(zhèn)醫(yī)保病人提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、診 療工程等自費(fèi)工程應(yīng)事先征得病人或家屬的同意并簽知情同意書,無(wú) 自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療工程患者知情簽字的人一次扣50元。七、檢查治療與疾病診斷及病程記錄相符,檢查治療與病程記錄 不相符的一人次扣50元。八、其他違規(guī)行為按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。九、上級(jí)主管部門檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題加倍處分。YB-8保障基本醫(yī)療服務(wù)的制度為了保證患者的權(quán)益,到達(dá)合理檢查、合理用藥、合理治療的目 標(biāo)要求,制定本制度。1、醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,嚴(yán)格掌握收住院標(biāo)準(zhǔn),12 合理提高病床利用率,努力提高病床周轉(zhuǎn)率,縮短平

6、均住院日,使基 本醫(yī)療資源得到充分利用。2、對(duì)醫(yī)?;颊?、職工工傷患者、離休干部、商業(yè)保險(xiǎn),嚴(yán)格按照 省市二級(jí)政府提供的診療工程進(jìn)行檢查,合理收費(fèi),并嚴(yán)格按照藥品 報(bào)銷目錄使用藥物。3、按照國(guó)家基本藥物目錄和處方集的要求在制定治療方案時(shí)首先 選用基本藥物和/或基本處方。4、使用高值耗材必須簽訂知情同意書,否那么患者拒付醫(yī)療費(fèi)時(shí)由 相關(guān)責(zé)任人和相關(guān)科室承當(dāng)。5、開展診療目錄以外的手術(shù)或檢查必須首先征得患者的同意,否 那么造成的經(jīng)濟(jì)損失由相關(guān)責(zé)任人或責(zé)任科室承當(dāng)。6、使用報(bào)銷目錄以外的藥品必須簽署自費(fèi)藥品知情同意書,否那么 造成患者拒付醫(yī)藥費(fèi)時(shí)由當(dāng)事人承當(dāng)。7、嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品比例,合理檢查治療,否

7、那么造成醫(yī)保等相關(guān) 部門對(duì)醫(yī)院罰款時(shí)由科室和相應(yīng)責(zé)任人承當(dāng)。YB-9醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度1、參保人員辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)審批手續(xù)時(shí),工作人員應(yīng)根據(jù)有關(guān) 要求及時(shí)辦理住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)。2、對(duì)參保人員住院嚴(yán)格把關(guān),做到人證一致,手續(xù)齊全,且入院13 證需加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)字樣章。3、醫(yī)保登記各工程應(yīng)填寫齊全,不得漏填、錯(cuò)填,病種名稱應(yīng)按 規(guī)定選擇準(zhǔn)確。4、參保人員出院結(jié)算報(bào)銷時(shí),工作人員應(yīng)及時(shí)為其辦理結(jié)算手續(xù), 不得借故推諉、延遲結(jié)算。5、對(duì)報(bào)銷款項(xiàng)應(yīng)認(rèn)真審核姓名、住院號(hào)和報(bào)銷金額,領(lǐng)款時(shí)應(yīng)該 認(rèn)真檢查參保人與身份證是否一致,對(duì)代領(lǐng)人應(yīng)同時(shí)要求其提供本人 身份證件。6、工作人員應(yīng)嚴(yán)格履行職責(zé),堅(jiān)守崗位,態(tài)度和藹

8、,服務(wù)周至I。14現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反應(yīng),確保參保人員利益不受損害。YB-2醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量控制制度1、耐心解答參保人員提出的問(wèn)題。2、及時(shí)處理參保人員的投訴。3、設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)政策”宣傳欄,方便參保人員就醫(yī)。4、為參保人員提供費(fèi)用清單,做到公開透明。5、催促落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度,定期或不定期進(jìn)行檢查,采 取措施,確保服務(wù)質(zhì)量,減少醫(yī)患矛盾。6、將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量檢查列入月醫(yī)療護(hù)理及服務(wù)質(zhì)量檢查,查 找存在問(wèn)題,提出整改措施,持續(xù)改進(jìn)有成效,評(píng)出各科得分并作為 月考評(píng)得分依據(jù)。7、定期組織召開醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)會(huì)議,分析問(wèn)題,查找缺乏,及時(shí) 整改。YB-3城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)制度為了提高醫(yī)務(wù)人員參與城鎮(zhèn)醫(yī)療

9、保險(xiǎn)服務(wù)與管理意識(shí),加強(qiáng)政策 學(xué)習(xí),規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療平安,堅(jiān)持以病人為中心,制定本制 度。1、由醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)材料,安排學(xué)習(xí)時(shí)間、人 員,并負(fù)責(zé)考核。2、及時(shí)培訓(xùn)每年醫(yī)保處下發(fā)的各種文件。3、定期培訓(xùn)每年的醫(yī)保協(xié)議書。4、定期舉行定崗醫(yī)師培訓(xùn)、醫(yī)療制度、質(zhì)量檢查。5、運(yùn)用院內(nèi)網(wǎng)、院周會(huì)等,開展各種形式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。YB-4先診療后付費(fèi)管理制度一、為了減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),讓患者第一時(shí)間得到有效救治,保 障醫(yī)院與患者的合法權(quán)益,制定本規(guī)章制度。二、先診療后付費(fèi)適用范圍:參加醫(yī)保能夠出院即時(shí)結(jié)算的參保 人。三、符合條件的患者在辦理住院手續(xù)時(shí),住院處工作人員審核社 保卡原件、身份證

10、(或戶口本)原件并留取身份證復(fù)印件后,患者不 再交住院押金。四、患者住院期間醫(yī)院提供每天費(fèi)用清單以備查詢。五、患者出院前1 -2天,醫(yī)護(hù)人員告知本次住院大體總費(fèi)用及 個(gè)人大體承當(dāng)費(fèi)用,以備患者準(zhǔn)備。六、患者出院時(shí)到住院處結(jié)算,交清個(gè)人承當(dāng)局部后住院處將所 押證件還給患者。七、不符合先診療后付費(fèi)條件的患者住院按規(guī)定交住院押金。YB-5醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查管理方法一、管理原那么。為了切實(shí)維護(hù)醫(yī)保病人切身利益,根據(jù)上級(jí)醫(yī)保 處有關(guān)文件精神,結(jié)合本院工作實(shí)際制定本管理方法。二、管理組織。成立醫(yī)保監(jiān)督檢查管理領(lǐng)導(dǎo)小組:組長(zhǎng):副組長(zhǎng):成員:職 責(zé):制定醫(yī)保監(jiān)督檢查管理方案,并組織實(shí)施、督導(dǎo)、檢查、 評(píng)價(jià)各科醫(yī)

11、保制度執(zhí)行情況,提出改進(jìn)意見及獎(jiǎng)懲措施。檢查方法:每月定期與不定期隨機(jī)檢查考核相結(jié)合,將查到缺陷 反應(yīng)各科室,并與績(jī)效工資掛鉤。三、監(jiān)督檢查內(nèi)容及考核獎(jiǎng)懲。監(jiān)督檢查內(nèi)容及考核參照張店 區(qū)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民管理規(guī)定和張店區(qū)醫(yī)院城鎮(zhèn)醫(yī)保管理 考核方法的規(guī)定執(zhí)行。YB-6城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定為進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,優(yōu)化就醫(yī) 流程,規(guī)范診療行為,有效控制參保人員醫(yī)療費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng),真正做到 合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi),不斷提高我院城鎮(zhèn)醫(yī)保工作管理水 平。結(jié)合XX市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)規(guī)范化管理考 核標(biāo)準(zhǔn),制定如下管理規(guī)定。一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)

12、的各項(xiàng)規(guī)章制度,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策 的學(xué)習(xí)和宣傳,定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)。嚴(yán)格 執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師制度,醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定必須熟悉掌握。二、設(shè)立醫(yī)?;颊咦≡?、結(jié)算等專用窗口,認(rèn)真進(jìn)行人、證識(shí)別。 住院處工作人員及病房責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)告知患者須在住院三日內(nèi)(節(jié)假 日順延)持相關(guān)資料辦理住院聯(lián)網(wǎng)登記,住院醫(yī)保病人使用綠色床頭 牌、一覽表。交住院押金,身份證復(fù)印件留存住院處,入院證加蓋“醫(yī) 療保險(xiǎn)”專用章,及時(shí)為參保人提供各種結(jié)算服務(wù)。強(qiáng)化書面告知義 務(wù)。三、加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)控,確保參保職工的用藥平安。目錄內(nèi) 藥品備藥率到達(dá)55%以上。購(gòu)進(jìn)新藥或中斷供應(yīng)后又購(gòu)進(jìn)的藥品要及時(shí) 輸入

13、微機(jī)并進(jìn)行自負(fù)比例維護(hù)。大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率:二級(jí)及以 下醫(yī)院三55%。單項(xiàng)陽(yáng)性率:CTN70%, MRTN80%,彩色超聲多普勒 60% o四、嚴(yán)格按照三個(gè)目錄的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。住院患者使用自費(fèi)工程 時(shí),主管醫(yī)師必須與患者或其親屬簽署知情同意書,目錄外服務(wù)工程 費(fèi)用占總費(fèi)用的比例控制在10%以下。五、每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品;處方用量,普通病3天量,慢 性病7天量,最長(zhǎng)不超過(guò)15日量標(biāo)準(zhǔn)給藥。六、中成藥、酊劑及不能拆封的西藥開一個(gè)自然包裝。不準(zhǔn)開大 處方、人情方。特殊情況需要超劑量使用時(shí),應(yīng)當(dāng)注明原因并簽名。七、參保職工就診、住院時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別,杜絕冒名就診和冒 名住院現(xiàn)象,禁止掛名住院、分解

14、住院;參保人員出院帶藥,定崗醫(yī) 師應(yīng)按照急性病出院帶藥不超過(guò)3天量,慢性病不超過(guò)7天量開具處 方,且同類藥品不超過(guò)2種。住院病人出院時(shí)不得帶與本次住院病情 無(wú)關(guān)的藥品。八、嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn),不能誘導(dǎo) 參?;颊咦≡海皶r(shí)為符合出院條件參?;颊咿k理出院手續(xù),貫徹因 病施治原那么,做到合理檢查、合理治療、合理用藥,合理控制醫(yī)藥費(fèi) 用,治療費(fèi)、材料費(fèi)必須明細(xì)具體。無(wú)偽造、更改病歷、串換藥品、 搭車開藥等現(xiàn)象。九、加強(qiáng)離休人員的管理。離休人員住院時(shí),住院費(fèi)用先從個(gè)人 帳戶(IC卡)支付,個(gè)人帳戶(IC卡)用完后,再實(shí)行住院記帳管理。十、加強(qiáng)慢性病人的管理,做到人、證相符,因病施

15、治,結(jié)算單 蓋慢性病專用章。十一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),不得擅自自立工程收 費(fèi)、抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi);建立參保人住院押金管理 明細(xì)賬;將檢查、治療、藥品各工程的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)外公布;及時(shí)向參 ?;颊咛峁┵M(fèi)用清單。十二、藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例原那么上控制在W70%,城鎮(zhèn)職 工、居民自負(fù)比例控制在10%以內(nèi)。十三、重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè),在人、財(cái)、物 等方面給予必要的投入,配備醫(yī)療保險(xiǎn)專用住院結(jié)算電腦,電腦不得 再作他用,不得上國(guó)際互連網(wǎng)。軟硬件與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)相匹 配,實(shí)時(shí)連接,并及時(shí)上傳數(shù)據(jù),為參保人提供及時(shí)就醫(yī)服務(wù)。十四、妥善維護(hù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所提供的

16、終X軟件,加強(qiáng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò) 平安管理,不得出現(xiàn)因非客觀原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、喪失等現(xiàn)象;及時(shí) 排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)故障,保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。十五、應(yīng)嚴(yán)格按照XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄收治參保 患者,不得將以下情況納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍:未到達(dá)住院標(biāo)準(zhǔn) 的;因交通事故、打架斗毆、酗酒、自殺自殘及其他責(zé)任事故的;屬 于工傷、生育保險(xiǎn)支付的。十六、參保人員因外傷、生育住院的,接診醫(yī)師要嚴(yán)格鑒別醫(yī)療 保險(xiǎn)外傷患者與工傷保險(xiǎn)患者,不得偽造病歷,套用醫(yī)?;稹at(yī)療 保險(xiǎn)外傷性疾病審批表工程填寫要齊全,社會(huì)保障號(hào)填寫個(gè)人身份證 號(hào)碼,時(shí)間要具體到分鐘,詳細(xì)記錄患者受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、受傷原 因、經(jīng)過(guò)及入院情況,不

17、能只填寫病人的主訴。事業(yè)單位、個(gè)體參保 人員生育要填寫審批單,并告知參保患者到醫(yī)保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。十七、參保人員住院期間確需外出的,須由值班醫(yī)師及科室負(fù)責(zé) 人批準(zhǔn)書面請(qǐng)假條。參保人員被準(zhǔn)假外出,必須在晚9時(shí)前返回銷假, 不得以任何理由在院外留宿。否那么按“掛床”住院處理。十八、城鎮(zhèn)參保病人住院期間院外檢查費(fèi)用由科室工作人員記入 至本次住院費(fèi)用中,一并進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。院外檢查知情同意書和院 外檢查的原始發(fā)票在出院時(shí)一并交住院處,住院處審查該工程已記賬 后,頂住院押金。病人出院結(jié)算后,與住院發(fā)票一并交財(cái)務(wù)科,月底 與區(qū)醫(yī)保處結(jié)算。十九、參?;颊咭蛲患膊?ICD-10疾病編碼)在1

18、5日內(nèi)再次 住院的,按一個(gè)人次費(fèi)用結(jié)算。對(duì)確因病情需要的特殊情況,四日內(nèi) 向向醫(yī)保管理辦公室申請(qǐng),然后由醫(yī)保管理辦公室向參保地醫(yī)療保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批登記后,方可報(bào)銷。二十、對(duì)規(guī)定的據(jù)實(shí)結(jié)算病種,科室要及時(shí)報(bào)醫(yī)保管理辦公室, 然后由醫(yī)保管理辦公室到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。高值醫(yī)用 材料最高支付限額按相關(guān)文件執(zhí)行。二十一、參保人員在臨床治療過(guò)程中,因特殊適應(yīng)癥、急救、搶 救時(shí)使用血液制品,所發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按特類藥品處理。二十二、惡性腫瘤患者住院費(fèi)用控制管理規(guī)定XX市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處文件淄醫(yī)險(xiǎn)字(2010) 1號(hào)“關(guān)于做好全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的通知”規(guī)定,住院醫(yī) 療費(fèi)用在規(guī)定限額內(nèi)的,按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算,超過(guò)規(guī)定限額的,按 規(guī)定限額,超出局部暫由定點(diǎn)醫(yī)院墊付,年底匯總清算:全年實(shí)際平 均費(fèi)用在規(guī)定限額內(nèi)的,定點(diǎn)醫(yī)院平均墊付費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處全部?jī)?/p>

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