新發(fā)和輸入性傳染病的發(fā)現(xiàn)和識(shí)別

1、新發(fā)和輸入性傳染病 的發(fā)現(xiàn)和識(shí)別浙江省疾病預(yù)防控制中心 莫世華二六年一、全球傳染病爆發(fā)的嚴(yán)重威脅 面對(duì)傳染病的威脅，要高度重視、加強(qiáng)培 訓(xùn)、提高防治能力。 WHO總干事1996年世界衛(wèi)生報(bào)告： “我們正處于一場(chǎng)傳染性疾病全球危機(jī) 的邊緣，沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家可以免受其害，也沒(méi)有哪 一個(gè)國(guó)家可以對(duì)此高枕無(wú)憂”。 WHO1997年世 界衛(wèi)生日的主題為： “全球警惕，采取行為防范新發(fā)現(xiàn)的傳染病”。 (一)某些傳染病暴發(fā)的經(jīng)濟(jì)影響香港1997年禽流感屠宰家禽美國(guó)九十年代大腸桿菌O157：H7食品召回銷毀秘魯1991霍亂海產(chǎn)品出口障礙坦桑尼亞1998霍亂直接損失3600萬(wàn)美元馬來(lái)西亞1999尼巴(Nipah)

2、病毒腦炎生豬屠宰印度1995肺鼠疫直接損失17億美元日本2002年瘋牛病直接損失70億美元英國(guó)19901998年瘋牛病直接損失超過(guò)90億美元1988年上海甲肝發(fā)病30萬(wàn)人1986-1988年新疆南部戊肝發(fā)病119280人1999年蘇皖毗鄰五縣O157：H7暴發(fā)流行死亡177人2002-2003年的SARS2005年四川的豬鏈球菌感染引起的中毒性休克綜合征,也給我國(guó)造成巨大的損失。2003年以來(lái)至今發(fā)生的人H5N1禽流感已對(duì)全球造成嚴(yán)重的威脅。(二)造成傳染病危機(jī)的社會(huì)與自然原因 1.經(jīng)濟(jì)全球化趨勢(shì)，人員交往頻繁，物資交流大幅度增長(zhǎng)，交通發(fā)達(dá)，旅游業(yè)發(fā)展，使世界變小了，傳染病的傳播更為迅速。 如

3、全球國(guó)際航線旅客從1950年100萬(wàn)人次/年，至2000年達(dá)到1300萬(wàn)人次/年。同期農(nóng)產(chǎn)品貨物貿(mào)易也增長(zhǎng)了五倍。 2.經(jīng)濟(jì)發(fā)展都市化進(jìn)程加快，大量農(nóng)村人口擁向城市，尤其是在城市城鄉(xiāng)結(jié)合部和小城鎮(zhèn)由于供水、排污、住房及有關(guān)公共衛(wèi)生設(shè)施嚴(yán)重超負(fù)荷，環(huán)境污染嚴(yán)重，自凈作用缺失，猶如人體“腸梗阻”，容易造成傳染病傳播與暴發(fā)。如近幾年我省甲型副傷寒流行的一些地方，其主要原因大多是由于淺層地下水與海涂養(yǎng)殖場(chǎng)污染所致。 3.人類活動(dòng)擴(kuò)展促進(jìn)了生態(tài)環(huán)境的改變。開(kāi)墾荒地，砍伐森林，修筑水壩、林區(qū)旅游和大量使用化學(xué)劑、燃料污染環(huán)境造成氣候變暖、災(zāi)害增多，促使病原生物和媒介的變異，造成傳染病發(fā)生地的移動(dòng)，以及增加

4、了人們接觸某些野生動(dòng)物的機(jī)會(huì)，使一些原來(lái)在動(dòng)物間傳播的病原侵襲人類。如艾滋病、SARS就是如此。 4.農(nóng)副產(chǎn)品生產(chǎn)和食品加工的規(guī)模化和銷售供應(yīng)的商品化，如果其中某種食品被污染,其涉及面和受感染人群的范圍，可遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出過(guò)去一家一戶或某一局部地區(qū)的食源性傳染病的傳播擴(kuò)散的范圍。 5.人口老齡化，因器官移殖，免疫抑制劑使用和侵襲性操作大量應(yīng)用及抗生素濫用，免疫受損人群和醫(yī)院內(nèi)感染也不斷增加。 6.人們生活方式、行為方式的變化。如空調(diào)的普及使軍團(tuán)菌病發(fā)生的可能性增加，冰箱的普及，使單抗細(xì)胞增生李斯特菌等嗜冷菌的感染容易發(fā)生。而性開(kāi)放、靜脈吸毒等不良陋習(xí)又極易造成經(jīng)性和經(jīng)血源傳播的傳染病流行擴(kuò)散。 浙江是

5、自然災(zāi)害較多的省份，浙江的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工業(yè)化、都市化及人口老齡化又是國(guó)內(nèi)各省市中最快的省份之一。所以上述因素對(duì)浙江的影響，必須有充分的估計(jì)和防范,尤其是突發(fā)重大疫情的防范應(yīng)有充分的準(zhǔn)備。 (三)對(duì)于不明原因的突發(fā)重大疫情的一般考慮(WHO) 多數(shù)在動(dòng)物中存在傳染源，常為人畜共患; 一旦人畜屏障被打破，疾病的嚴(yán)重程度和傳染性未知且不可預(yù)測(cè)。已有的情況由于多缺乏特異診斷、特異治療、特異預(yù)防手段，多表現(xiàn)為高病死率； 往往可在全球范圍內(nèi)人、昆蟲(chóng)、牲畜、食物/物間傳播，造成國(guó)際傳播； 衛(wèi)生工作者處于高度危險(xiǎn)狀況，一旦感染能夠擴(kuò)大傳播并成為向社區(qū)的進(jìn)入點(diǎn)； 突發(fā)的感染有時(shí)成為地方性疾病(流感、 HIV ),

6、有時(shí)可繼續(xù)周期性打破人畜屏障造成暴發(fā)； 常產(chǎn)生負(fù)面的經(jīng)濟(jì)影響。二、傳染病的基本概念（一）傳染病的基本特征 最基本的特征有兩個(gè)： (1)傳染病的致病因子是活的病原微生物，任何傳染病都是由特異的所引起的。只有發(fā)現(xiàn)和確定了病原體，才算圓滿完成對(duì)某一傳染病的定性認(rèn)識(shí)，也才能更深一步深入研究該病的特征和防治。 (2)傳染病能在宿主之間直接地或通過(guò)媒介物相互傳播，即有傳染性。 這一傳染過(guò)程必須在傳染源、傳播途徑及易感染者三個(gè)環(huán)節(jié)同時(shí)存在且相互連接的情況下才能發(fā)生。由于傳染病可以傳播，所以人們根據(jù)其流行傳播的特征把它與非傳染病區(qū)分開(kāi)來(lái)。歷史上天花、霍亂、結(jié)核、甲肝、乙肝都是先認(rèn)定它為傳染病，而后才分離到病原

7、體。 2003年發(fā)現(xiàn)SARS也是同樣情況。流行病學(xué)一個(gè)重要的作用，就是在病原體尚不明確的情況下，可以通過(guò)調(diào)查研究認(rèn)定該病是否有傳染性，并進(jìn)而研究流行過(guò)程的三個(gè)環(huán)節(jié)和針對(duì)三個(gè)環(huán)節(jié)采取針對(duì)性的措施，以期在病原體不明的情況下，也能控制該病的流行。 由以上兩個(gè)最基本的特征，又可派生出另外兩個(gè)基本特征： (3)具有流行病學(xué)特征。包括其流行性、地區(qū)性、季節(jié)性、外來(lái)性、地方性等特征，這些特征可根據(jù)發(fā)病率的三間分布來(lái)進(jìn)行描述與分析。 (4)免疫性。感染后(包括隱性感染或顯性感染)可產(chǎn)生針對(duì)感染病原體的特異性免疫。當(dāng)然這種特異性免疫不同病原體的傳染病和機(jī)體不同的免疫反應(yīng)狀態(tài)其產(chǎn)生的特異性免疫水平是不同的，有些傳

8、染病幾乎可達(dá)到終身免疫(如麻疹)，但有的還可再次感染。再次感染有以下四種情況： 再感染。同一傳染病在完全痊愈后，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后，被同一種病原體再感染，如菌痢。 重復(fù)感染。某種疾病在發(fā)病中，被同一種病原體再次侵襲而感染。如血吸蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病、痢疾最為常見(jiàn)。 復(fù)發(fā)。發(fā)病過(guò)程已轉(zhuǎn)入恢復(fù)期或接近痊愈，該病原體再度出現(xiàn)繁殖，原癥狀再度出現(xiàn)，如傷寒。 再燃。臨床表現(xiàn)癥狀已緩解，但體溫尚未正常而又復(fù)上升，癥狀略見(jiàn)加重者。常見(jiàn)的為傷寒。（二）傳染病的臨床特征1)病程發(fā)展的四個(gè)階段 (1)潛伏期。病原體侵入人體并出現(xiàn)臨床癥狀之前的一段時(shí)間稱為潛伏期。其長(zhǎng)短主要與病原體在體機(jī)內(nèi)的繁殖時(shí)間、機(jī)體感染病原體的數(shù)量、病原

9、體入侵門(mén)戶、病原體在體內(nèi)定位、病原體到達(dá)靶器官的途徑等有關(guān)。 不同傳染病或同一種傳染病每個(gè)病人，其潛伏期可各不相同。但每種傳染病的潛伏期都有一個(gè)最短、最長(zhǎng)和平均潛伏期的大致范圍，而不同的病，其潛伏期長(zhǎng)短可相差很大。如急性食物中毒的潛伏期一般只有數(shù)小時(shí)，而艾滋病、麻風(fēng)病的潛伏期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至十余年?？袢t不同，最短的為5天，而最長(zhǎng)的可達(dá)7年，也有報(bào)導(dǎo)為19年或更長(zhǎng)，平均為3-8周。掌握一個(gè)傳染病的潛伏期，其流行病學(xué)意義有： 根據(jù)潛伏期可判斷患者受感染時(shí)間，以追蹤傳染源和追溯暴露（環(huán)境）因素。 根據(jù)潛伏期長(zhǎng)短可確定接觸者的留驗(yàn)、檢疫或醫(yī)學(xué)觀察期限，一般以常見(jiàn)潛伏期增加1-2天為準(zhǔn)，危害嚴(yán)重的傳染病

10、可按最長(zhǎng)潛伏期或法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定確定。 可以確定接觸者應(yīng)急免疫接種時(shí)間及作用，麻疹流行時(shí)，易感者若接觸病人后，3天內(nèi)接種麻疹減毒活疫苗，仍有可能獲得免疫預(yù)防。 可以根據(jù)潛伏期評(píng)價(jià)已采取預(yù)防措施的效果。當(dāng)控制措施采取后，經(jīng)一個(gè)潛伏期(一般采用最長(zhǎng)潛伏期)后發(fā)病下降甚至沒(méi)有續(xù)發(fā)病例，則提示有較大可能是與已采取的預(yù)防控制措施有關(guān)。 潛伏期的長(zhǎng)短可影響疾病的流行特征，一般短潛伏期傳染病來(lái)勢(shì)猛，常呈暴發(fā)性流行，如流感;而長(zhǎng)潛伏期傳染病的流行持續(xù)較長(zhǎng)。 根據(jù)潛伏期評(píng)價(jià)疫源地的消除。只要傳染源消除了，采取了終末消毒措施，并經(jīng)一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期后不再有新發(fā)病例(包括新感染者)，才能宣布疫源地已消除。 此外，在突發(fā)不明

11、原因群體性疾病的調(diào)查分析中，若懷疑為同源一次暴露(如共同就餐史)，我們也可以根據(jù)每個(gè)病例發(fā)病時(shí)間分布曲線來(lái)印證同源一次暴露之可能性，同時(shí)根據(jù)這批病例的最短、最長(zhǎng)和平均潛伏期用對(duì)數(shù)正態(tài)模型來(lái)推算肇事時(shí)間, 并且還可利用潛伏期來(lái)估計(jì)最可能的幾種病原，以指導(dǎo)進(jìn)一步調(diào)查確證。 (2)前驅(qū)期：是潛伏期末至發(fā)病期前，出現(xiàn)某些臨床表現(xiàn)的短暫時(shí)間，一般1-2天，可呈乏力、頭痛微熱、皮疹等表現(xiàn)，多數(shù)傳染病看不到前驅(qū)期。但前驅(qū)期對(duì)于流行地區(qū)早期癥狀監(jiān)測(cè)、對(duì)早期病例進(jìn)行搜索很有價(jià)值。如在流腦局部暴發(fā)地區(qū)，有些病例在前驅(qū)期已出現(xiàn)少數(shù)瘀點(diǎn)，可同時(shí)伴有或不伴有發(fā)熱，如及早隔離和救治這類病例，對(duì)控制發(fā)病和降低病死率有一定的

12、價(jià)值。 (3)發(fā)病期(癥狀明顯期、極期)，此期一般傳染性最強(qiáng)。此期有些特異性癥狀、體征先后陸續(xù)出現(xiàn)，可以根據(jù)相關(guān)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，可從臨床的角度對(duì)該病的有關(guān)的診斷提供依據(jù)。 (4)恢復(fù)期：是病原體完全或基本消滅，免疫力提高、病變修復(fù)，臨床癥狀陸續(xù)消失。其轉(zhuǎn)歸多數(shù)為痊愈，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性感染（如病毒性肝炎），或留有后遺癥(如脊灰)，也有的可復(fù)發(fā)(如痢疾、傷寒), 也有的可再燃(如傷寒)，但引起復(fù)發(fā)、再燃的傳染病相對(duì)較少。 (5)傳染期。傳染病患者排出病原體的整個(gè)時(shí)期稱為傳染期。其長(zhǎng)短因病而異，即使同種疾病的不同病例其傳染性也未必完全相同，但同種疾病的病人傳染期大致有一個(gè)范圍。傳染期可以通過(guò)病

13、原學(xué)檢查和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果判定。傳染期的長(zhǎng)短在一定程度上可影響疾病的流行特征。傳染期短的病，所引起的續(xù)發(fā)病例往往成簇出現(xiàn)，每簇病例之間有一定的間隔，間隔期相當(dāng)于該病的潛伏期。傳染期長(zhǎng)的病，續(xù)發(fā)病例會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)，延續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間。傳染期是決定傳染病病人隔離期限的最重要依據(jù)。2)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn) 從傳染病診斷鑒別診斷考慮，可將各種感染癥按臨床表現(xiàn)的不同進(jìn)行鑒別(包括與非傳染病鑒別)。常用的癥狀病原鑒別有：不明原因發(fā)熱(主要是根據(jù)熱程分類)；有淋巴結(jié)腫大(包括局部特定部位淋巴腫大與全身淋巴結(jié)腫大的分類); 有皮疹伴(或不伴)發(fā)熱，包括瘀點(diǎn)(斑)、斑疹性皮疹、泡疹與膿皰疹分類；發(fā)熱伴腹瀉(包括大便中有無(wú)白細(xì)

14、胞分類)； 發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(包括腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)、糖、蛋白的不同分類)；發(fā)熱伴呼吸困難(包括各種急性肺炎)；脾腫大；感染性關(guān)節(jié)炎(包括累及單一關(guān)節(jié)與累及多個(gè)關(guān)節(jié)的分類)；免疫缺陷者的感染的病原分類；感染性菌尿與膿尿病原分類。 除了上述十種感染癥病原分類鑒別外，WHO還推薦了臨床癥候群與對(duì)應(yīng)的流行性疾病資料，這些都為我們進(jìn)行臨床診斷或流行病學(xué)疫情診斷給予啟示。附件1：臨床癥候群與對(duì)應(yīng)的流行性疾病 綜合征特 征對(duì)應(yīng)的疾病無(wú)特征性皮疹的全身發(fā)熱性疾病 突然或逐漸發(fā)病， 伴有發(fā)熱、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)痛；偶爾有胃腸道癥狀；無(wú)確切定位，偶爾有多淋巴結(jié)炎，關(guān)節(jié)炎；可能再發(fā)和復(fù)發(fā) 1.1所有氣候：節(jié)肢動(dòng)物傳

15、播的病毒熱，布魯氏病，流行性肌痛，鉤端螺旋體病，非肺炎性軍團(tuán)病，傷寒副傷寒，戰(zhàn)壕熱，旋毛蟲(chóng)病1.2溫暖氣候或季節(jié)：急性血吸蟲(chóng)病，登革熱，中暑，瘧疾，回歸熱，裂谷熱，白蛉熱綜合征特征對(duì)應(yīng)的疾病發(fā)熱性皮疹起病伴有發(fā)熱和全身癥狀；全身性皮疹（斑疹、丘疹、皰疹、膿皰疹）或皮疹定位在皮膚和/或粘膜的某些部位；假如是出血性的，見(jiàn)綜合征32.1一般性皮疹（斑疹或紫癜）：腸道病毒發(fā)疹熱，傳染性紅斑，麻疹，腦膜炎菌菌血癥，鼠咬熱，幼兒急疹，風(fēng)疹，猩紅熱，斑疹熱群（南歐斑疹熱，落磯山斑疹熱），中毒性休克綜合征（由金黃色葡萄球菌引起），斑疹傷寒（地方性、流行性，恙蟲(chóng)熱） 2.2一般性皮疹（泡疹或膿皰疹）：猴痘，立克

16、次體痘，天花，水痘2.3局部性紅斑（任何部位）：皮膚炭疽，麥地那蟲(chóng)病，腸道病毒泡狀胃炎伴有皮疹，慢性游走性紅斑（由burgdorferi螺旋體引起），皰疹病毒齒齦炎，粘膜及皮膚淋巴結(jié)綜合征，痘病毒局部皮膚感染綜合征特征對(duì)應(yīng)的疾病出血熱起病伴有發(fā)熱和全身癥狀；35天后的第二階段伴有皮膚出血（瘀斑，瘀點(diǎn)，穿刺有分泌物），內(nèi)出血（陰道出血，歐血，柏油樣大便，血尿），偶爾有黃疸，有或無(wú)末梢休克綜合征 3.1蚊蟲(chóng)傳播：切孔肯亞出血熱，登革熱，黃熱病3.2蜱傳播：克里米亞剛果出血熱，基薩那森林熱，鄂木斯克出血熱3.3嚙齒動(dòng)物傳播：腎綜合征出血熱，阿根廷玻利維亞出血熱，拉沙熱3.4病媒不明：埃波拉及馬爾堡病

17、毒病 綜合征特征對(duì)應(yīng)的疾病發(fā)熱性淋巴腺病 起病伴有發(fā)熱和全身癥狀；化膿性或非化膿性，局部或全身性腺體腫大 4.1全身淋巴腺病：獲得性免疫缺陷綜合征，巴爾通體病，絲蟲(chóng)病，內(nèi)臟利什曼病，弓形體病4.2局部淋巴腺病：r-皰疹病毒性單核細(xì)胞增多癥，腺鼠疫，土拉倫斯菌病，非洲錐蟲(chóng)病 綜合征特征對(duì)應(yīng)的疾病發(fā)熱性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 偶爾發(fā)生，伴有發(fā)熱和全身癥狀，腦膜炎體征，腦炎、麻痹 5.1癱瘓：腸道病毒性腦脊髓炎，脊髓灰質(zhì)炎5.2腦膜炎：血管圓線蟲(chóng)病，淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎，嗜血桿菌腦膜炎，病毒性腦膜炎，腦膜炎球菌性腦膜炎，腮腺炎5.3腦炎：節(jié)肢動(dòng)物傳播的病毒性腦炎，新型隱球菌病，病毒性腦炎，李士特菌病，由各種

18、傳染性因子引起的腦膜腦炎，狂犬病 綜合征特征對(duì)應(yīng)的疾病發(fā)熱性呼吸道 疾病疲勞、咳嗽、胸痛、呼吸困難；膿痰或血痰 6.1上呼吸道（喉，氣管，支氣管）：急性病毒性咽炎，急性病毒性鼻炎，支氣管炎，白喉，腸道病毒性淋巴結(jié)咽炎，腸道病毒性水泡狀咽炎，喉氣管支氣管炎，百日咳，鏈球菌性咽炎6.2下呼吸道（細(xì)支氣管，肺泡）：肺炭疽，細(xì)支氣管炎，球孢子菌病，組織胞漿病，流感，軍團(tuán)菌病，類鼻疽，飼?shū)B(niǎo)病，肺鼠疫，細(xì)菌性肺炎，霉?jié){菌屬引起的肺炎，鏈球菌性肺炎，其他傳染因子引起的肺炎，病毒性肺炎，Q熱，結(jié)核病，SARS，禽流感綜合征特征對(duì)應(yīng)的疾病發(fā)熱性胃腸道 疾病 無(wú)全身癥狀或癥狀較輕，惡心、嘔吐腹絞痛；腹瀉伴有或不伴

19、有粘液、血；偶爾伴有神經(jīng)系統(tǒng)的體征和癥狀（見(jiàn)綜合征5）或伴有皮疹（見(jiàn)綜合2）（注：食物中毒可能無(wú)發(fā)熱）7.1腹瀉：急性病毒性胃腸病，小腸彎曲菌腸炎，霍亂（非01型霍亂弧菌性腸炎），寄生蟲(chóng)引起的腹瀉，腸道桿菌屬引起的腸炎，輪狀病毒性腸炎，沙門(mén)氏菌病，旅游者腹瀉，耶爾森氏菌小腸結(jié)腸炎7.2痢疾：阿米巴痢疾，腸炭疽（罕見(jiàn)），志賀氏菌痢疾7.3其他：異尖線蟲(chóng)病綜合征特征對(duì)應(yīng)的疾病發(fā)熱性黃疸初期伴有全身性癥狀（見(jiàn)綜合征1），但也可能沒(méi)有；黃疸；若是出血性的，見(jiàn)綜合征3甲型病毒型肝炎，乙型病毒型肝炎，非甲非乙型病毒型肝炎，病毒型肝炎，流行性病毒型肝炎綜合征特征對(duì)應(yīng)的疾病非發(fā)熱性疾病有以上綜合征的一些體征和

20、癥狀，但不發(fā)熱9.1皮疹：皮膚型利什曼病，孢子絲菌病，游泳者皮炎，游泳池相關(guān)皮炎，雅司病9.2神經(jīng)系統(tǒng)疾?。焊窳职屠C合征，Reyes綜合征，破傷風(fēng)9.3呼吸系統(tǒng)疾病：肺吸蟲(chóng)病9.4胃腸道疾?。航Y(jié)腸袋纖毛蟲(chóng)病，毛細(xì)血管炎，霍亂（流行性霍亂弧菌O群），華支睪吸蟲(chóng)病，姜片蟲(chóng)病，賈第鞭毛蟲(chóng)病，腸道血吸蟲(chóng)病9.5由下列原因引起的食物中毒：臘樣芽孢桿菌，肉毒桿菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌，金黃色葡萄球菌，毒物，副溶血性弧菌9.6黃疸：片吸蟲(chóng)病9.7結(jié)合膜炎：急性細(xì)菌性結(jié)合膜炎，腺病毒結(jié)合膜炎，衣原體結(jié)合膜炎，腸道病毒出血性結(jié)合膜炎9.8泌尿道疾?。好谀虻姥x(chóng)病。(三)傳染病流行過(guò)程的三個(gè)環(huán)節(jié) 傳染病的病原體由傳染

21、源排出，經(jīng)過(guò)一定的傳播途徑，侵入易感者機(jī)體而形成新的感染，并不斷發(fā)生、發(fā)展即構(gòu)成了傳染病的流行過(guò)程。在流行過(guò)程中，傳染源、 傳播途徑和易感人群這三個(gè)環(huán)節(jié)，缺少其中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)傳染病就不會(huì)發(fā)生流行。 1.傳染源。指病原體已在機(jī)體內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖并能將其排出的人和動(dòng)物。包括病人、 隱性感染者、病原攜帶者及受感染的動(dòng)物。 麻疹、天花、水痘病人是唯一傳染源。但有許多傳染病動(dòng)物作為傳染源顯得十分重要。 如鼠等嚙齒動(dòng)物可成為鼠疫、鉤體、流行性出血熱、多種立克次體病的傳染源；牛、羊、豬、馬、狗、貓等家畜可分別成為有些傳染病的傳染源如布氏病、狂犬病、乙腦、炭疽、弓形體病、結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等；鳥(niǎo)類、家禽可成為鸚鵡熱

22、、禽流感的傳染源；它們還可攜帶沙門(mén)氏菌、多種腦炎病毒、空腸彎曲菌、幽門(mén)螺桿菌等。這些人獸共患傳染病中的大多數(shù)病種動(dòng)物作為傳染源的作用甚至比病人還重要。 2.傳播途徑。是指病原體從傳染源排出體外，經(jīng)過(guò)一定的傳播形式，到達(dá)與侵入新的易感者的過(guò)程。病原體排出到體外后，都需依附于環(huán)境中的一定物體，如空氣、食物、蒼蠅、生活用品、手、針筒、吸血的昆蟲(chóng)等再傳給易感者。這些物體我們都稱之為傳播媒介(或稱傳播因素)。 所謂傳播途徑就是各種可能的傳播因素的綜合。1)經(jīng)空氣傳播。 (1)經(jīng)飛沫傳播。含有大量病原體的飛沫在病人呼氣、噴嚏、咳嗽時(shí)經(jīng)口鼻排出環(huán)境。大的飛沫迅速降落地面，小的(100um)飛沫可在空氣中懸浮

23、，形成氣溶膠，但它們?cè)诳諝鈶腋r(shí)間很短，尤其是空氣流通氣溫較高、溫度較低的環(huán)境，蒸發(fā)愈快，通常不超過(guò)3-5秒鐘。因此它只能近距離(1.5m)傳播。在一些人員擁擠空氣流通不暢的公共場(chǎng)所和公共交通工具中，與病人近距離接觸則容易發(fā)生。麻疹、流腦、流感、SARS、百日咳等對(duì)環(huán)境抵抗力較弱的病原體，主要是通過(guò)這種方式傳播的。 (2)經(jīng)飛沫核傳播?；颊吲懦龅娘w沫經(jīng) 一定時(shí)間由于表層水分蒸發(fā)而形成飛沫核. 這種飛沫核以氣溶膠形式可在空氣中懸浮數(shù)小時(shí)。在這種狀況下，一些抵抗力較強(qiáng)耐干燥的病原體，如結(jié)核、白喉、禽流感等則可通過(guò)飛沫核傳播。 (3)經(jīng)塵埃傳播。感染的人和動(dòng)物排出的分泌物、排泄物溶入地面或環(huán)境物體表

24、面，干燥后隨塵飛揚(yáng)，以氣溶膠形式懸浮于空氣中，周圍的易感者吸入后即可感染。 對(duì)于一些耐干燥抵抗力強(qiáng)的結(jié)核桿菌，能產(chǎn)生芽孢的炭疽桿菌等均可借此途徑傳播。 介氣溶膠傳播是傳染病傳播中的一個(gè)值得重視和關(guān)注的問(wèn)題。在防范醫(yī)院內(nèi)感染、生物恐怖事件中占有重要位置。氣溶膠傳播有如下特點(diǎn)： 任何物理振動(dòng)作用(如有居室內(nèi)打掃鋪床，抽水馬桶沖刷、公園中噴灌、噴泉、大風(fēng)吹起塵埃、動(dòng)物屠宰、禽鳥(niǎo)飛撲等)均可產(chǎn)生液態(tài)或固態(tài)的氣溶膠，如果氣溶膠介質(zhì)中存在有感染能力的病原體即可產(chǎn)生傳播。固態(tài)半固態(tài)的氣溶膠粒子在環(huán)境中不易衰減，有些甚至沉降地面后可以再揚(yáng)起(再生) ，因此在傳播中意義更大。有些固態(tài)氣溶膠因?yàn)椴粫?huì)蒸發(fā)，甚至可達(dá)

25、數(shù)公里、數(shù)十公里的遠(yuǎn)距離傳播。 1-5um大小的氣溶膠粒子經(jīng)呼吸道吸入可以直接到達(dá)肺泡管與肺泡。在這一部位，由于沒(méi)有纖毛上皮細(xì)胞的清除作用，更容易實(shí)現(xiàn)感染。只要攻擊數(shù)量足夠大，原來(lái)不是經(jīng)呼吸道傳播的病原體，也可經(jīng)此途徑傳播。 經(jīng)氣溶膠傳播的病原體，一般對(duì)外環(huán)境有較強(qiáng)的抵抗力，尤其是含有機(jī)質(zhì)多的氣溶膠中。（在氣流較穩(wěn)定的環(huán)境中，由氣溶膠疫源向外擴(kuò)散的5米半徑范圍內(nèi)一般應(yīng)視為密切接觸）經(jīng)空氣傳播傳染病的流行病學(xué)特征為： 傳播途徑易于實(shí)現(xiàn)，傳播廣泛，在人群密集的公共場(chǎng)所和集體單位，常可引起局部暴發(fā)。 常見(jiàn)冬春季節(jié)發(fā)病升高； 低齡兒童中多發(fā)； 流行的發(fā)生常與居住擁擠、人群聚集、易感者比例高等因素有關(guān)，

26、如防護(hù)不當(dāng)，可發(fā)生醫(yī)院感染。 在缺乏疫苗特異免疫預(yù)防的人群中可有周期性流行。2)經(jīng)水傳播 許多腸道傳染病，某些寄生蟲(chóng)病，一些人畜共患病都可介水傳播。如傷寒、霍亂、菌痢、甲肝、戊肝、血吸蟲(chóng)病、鉤體、隱孢子蟲(chóng)病等。其傳播方式有介污染的飲用水傳播和介疫水傳播。(1)介污染的飲用水傳播。 常見(jiàn)的污染原因有： 以地下水為水源的集中式供水，單位自備供水及鄉(xiāng)鎮(zhèn)簡(jiǎn)易自來(lái)水許多是以水源井為水源。這些井周圍有生活污水溝或滲水坑、滲水廁所、生活垃圾堆、施人畜糞肥的莊稼或養(yǎng)魚(yú)池，而且水井井壁或井臺(tái)有滲漏生活污水回灌等。 以地面水為飲用水源的集中式供水，往往發(fā)生于取水口附近的水域，在取水口上游、下游（下游的水在潮汛等一

27、定條件下可倒灌）的沿岸有生物污染源，或者船泊航行中產(chǎn)生的污染，尤其在雨水沖刷、或廁所、垃圾堆有泄漏可污染。或者在飲用水源引水明渠沿岸有種植、養(yǎng)魚(yú)施糞肥或生活污染的。 飲用水管網(wǎng)污染，輸水管網(wǎng)穿越地下各種生物污染源，如廁所糞便未經(jīng)處理直接進(jìn)下水道，既污染地下水，又可進(jìn)入滲漏的輸水管網(wǎng)。尤其是在管網(wǎng)材質(zhì)為陶瓷或鑄鐵制的易銹易破碎，管道施工接口不密縫時(shí)，或在飲用水輸水管網(wǎng)設(shè)計(jì)中，污水管鋪設(shè)在自來(lái)水管上方、或兩管平行或交叉鋪設(shè)且兩管平行距離小于，污水管離上方飲水垂直距離小于時(shí)，或用戶將自來(lái)水飲用水管與其他自備水連接或與沖刷廁所洗滌污物地的管道相接且有污水管破裂或自來(lái)水管滲漏或由于停水自來(lái)水管網(wǎng)形成負(fù)壓

28、等情況，便可污染飲用水。 二次供水設(shè)施設(shè)計(jì)不合理造成污染。如供水管線與消防、工業(yè)用水管伐相連、住戶水箱溢水管和排水管直接連接下水道或水箱無(wú)通氣孔，溢水管開(kāi)口無(wú)防護(hù)罩，平時(shí)缺乏定期清洗消毒等均可造成污染。 經(jīng)水傳播的傳染病流行特征 病例的分布與供水的范圍一致，有飲用同一水源史； 在水源經(jīng)常受到污染處病例常年不斷；如為偶而一次污染，病例時(shí)間分布則可呈現(xiàn)同源一次暴露的暴發(fā)流行的特點(diǎn)，如水源污染有多種病源，則一次暴露后依各病種的潛伏期長(zhǎng)短呈現(xiàn)時(shí)間先后不同的流行時(shí)間分布曲線。 除哺乳嬰兒外，發(fā)病年齡、性別、職業(yè)差別不大，但與飲用、洗漱生水的習(xí)慣、用生水制作食品的生水直接入口的方式有關(guān)。 停用污染水源或采

29、取消毒、凈化措施后，經(jīng)一個(gè)潛伏期，暴發(fā)或流行一般即可平息，但也有可能出現(xiàn)水型暴發(fā)后的接觸傳播方式的流行。 經(jīng)疫水發(fā)生傳播。通常是指人們接觸疫水，病原體經(jīng)過(guò)皮膜粘膜侵入機(jī)體，如血吸蟲(chóng)病，鉤端螺旋體病，可經(jīng)疫水傳播，其流行特征為：感染者在一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期的時(shí)間內(nèi)均有疫水接觸史； 發(fā)病病例的季節(jié)分布、地區(qū)分布及職業(yè)分布均與疫水接觸機(jī)會(huì)及當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)匾咚胁≡w的多寡有關(guān)。 大量易感者進(jìn)入疫區(qū)接觸疫水時(shí)可致暴發(fā)或流行。如組織非疫區(qū)人員到鉤體病疫區(qū)參加抗洪救災(zāi)或支援農(nóng)村夏糧的收割勞動(dòng)，由于接觸疫水引起暴發(fā)。 對(duì)疫水采取措施或加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)后，可防制發(fā)病。 經(jīng)食物傳播 所有腸道傳染病，部分呼吸道傳染病(如結(jié)核、白

30、喉)和人畜共患病(如布氏病、炭疸)及一些寄生蟲(chóng)病(如腸道土源性線蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)，絳蟲(chóng)，管園線蟲(chóng)等)都可通過(guò)有病源污染的食物傳播。 肉食、禽蛋、奶制品及貝類等動(dòng)物性食物，它們?cè)瓉?lái)自受感染動(dòng)物，如未經(jīng)煮熟或消毒就食用，就有可能感染。 食物的污染方式很多，如食品加工人員受污染的手將病源體帶到食品上；用污染的水加工洗滌食物、玩具；空氣、塵土中的病原體落到食物上；經(jīng)蠅蟑等昆蟲(chóng)和鼠類攜帶的病原體污染食品；各種受污染的雜物、器具再污染食品，含病原體的動(dòng)物分泌物排泄物直接污染食品等。食物被污染后，有些病原菌(如霍亂、傷寒、菌痢、副溶血性弧菌、葡萄球菌、沙門(mén)氏菌)在適宜的溫度下還可大量繁殖，而容易使人感染，有些病菌

31、在繁殖過(guò)程中產(chǎn)生毒素，可以引發(fā)食物中毒。 經(jīng)食物傳播的流行病學(xué)特征 病例的分布與食物的供應(yīng)分布一致，所有患者發(fā)病前在一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)都有進(jìn)食被污染食物的歷史。 聚餐時(shí)進(jìn)食污染的食物就餐者可以引起暴發(fā)，但未吃污染食物者不發(fā)?。粷摲诙陶吲R床癥狀往往較重。 停止供應(yīng)該污染的食物后，暴發(fā)可以平息，但如果食物多次被污染，(如炊事員是傷寒慢性帶菌者)，則流行可反復(fù)出現(xiàn)。 (4)經(jīng)土壤傳播 土壤污染來(lái)源可由傳播源的排泄物、分泌物、尸體直接或間接污染引起。經(jīng)土壤傳播的病原體，一般在外界抵抗力較強(qiáng)，在土壤中可以較長(zhǎng)時(shí)間存活。如鼠疫、炭疸的病原體可在土壤中存活數(shù)十年。這一類病原包括有些腸道傳染病(傷寒等)、結(jié)核

32、、腸道土源性線蟲(chóng)病及能形成芽孢的病原體(如鼠疫、炭疸、破傷風(fēng)、肉桿菌、氣性壞疽)。 (5)經(jīng)接觸傳播 直接接觸傳播的有如各種性病、鼠咬熱、狂犬病、貓抓病等。目前以性直接接觸傳播的疾病流行最甚。 間接接觸傳播。是指易感者接觸了污染病原體的物品而造成的傳播，通常是接觸了被污染的日常生物用品和居室環(huán)境導(dǎo)致。其中手是間接接觸傳播中最易污染也最易造成污染擴(kuò)散的，各種腸道傳染病和天花、結(jié)核、白喉等呼吸道傳染病，及許多院內(nèi)感染的病原，均可經(jīng)手或其他間接接觸途徑實(shí)現(xiàn)傳播。因此在疫源地與傳染源接觸過(guò)的物品應(yīng)視為有傳染性的，未經(jīng)消毒處理，不得隨意接觸和使用。 間接接觸傳播的流行特征是： 病例以散發(fā)為主，一般不會(huì)造

33、成暴發(fā)流行 流行過(guò)程緩慢，無(wú)明顯的季節(jié)性； 在居住擁擠、環(huán)境衛(wèi)生條件較差的地方及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良者中多見(jiàn)； 通過(guò)加強(qiáng)傳染源管理，嚴(yán)格實(shí)施隔離制度，做好疫源地的隨時(shí)消毒和終末消毒，注意個(gè)人衛(wèi)生尤其要做好洗手，可以減少接觸傳播。 (6)經(jīng)媒介節(jié)肢動(dòng)物傳播(即蟲(chóng)媒傳播) 這些節(jié)肢動(dòng)物有蚊、蠅、蟑、虱、蚤、蜱、螨等。其傳播方式可分為機(jī)械傳播和生物性(吸血)傳播兩種。機(jī)械傳播是一種機(jī)械攜帶病原，它不象生物性傳播病原在節(jié)肢動(dòng)物體內(nèi)有發(fā)育繁殖，這樣一個(gè)“外潛伏期”過(guò)程后才有傳染性，可以通過(guò)吸血來(lái)傳播病原。有些病原體在蜱、螨、蚊體內(nèi)還可經(jīng)卵垂直傳播給子代。 如病原蟲(chóng)需在蚊體內(nèi)有性生殖成為子孢子后才能感染人體；

34、森林腦炎病毒只能在蜱體內(nèi)繁殖并進(jìn)入卵巢，經(jīng)卵傳遞給下一代；鼠蚤吸入含鼠疫菌的鼠血后，在蚤的前胃內(nèi)大量繁殖，形成菌栓堵塞消化道，當(dāng)蚤再叮咬鼠或人時(shí)，其吸入的血受阻反流，病菌隨之入侵機(jī)體而導(dǎo)致感染；流行性斑疹傷寒的傳播媒介是人虱，其病原體是一種立克次氏體，可以在虱腸壁上皮細(xì)胞繁殖，人被虱叮咬時(shí)，因搔抓或虱被壓碎而逸出立克次氏體，通過(guò)皮膚抓痕入侵機(jī)體而感染。 經(jīng)媒介節(jié)肢動(dòng)物傳播的傳染病流行病學(xué)特征是： 病例呈現(xiàn)一定的地區(qū)分布特點(diǎn)，與媒介節(jié)肢動(dòng)物的分布一致； 病例分布呈一定的季節(jié)特點(diǎn)，與媒介節(jié)肢動(dòng)物的活動(dòng)季節(jié)一致； 病例分布有明顯的職業(yè)，年齡特點(diǎn)，多見(jiàn)于從事與媒介節(jié)肢動(dòng)物有接觸的職業(yè)年齡人群。 一般沒(méi)

35、有直接人傳人的現(xiàn)象。 (7)母嬰傳播?？捎腥N方式 經(jīng)胎盤(pán)傳播。是指受感染的孕婦通過(guò)胎盤(pán)血流將病原體傳播給胎兒導(dǎo)致感染，如風(fēng)疹、梅毒、弓形蟲(chóng)、艾滋病、乙肝等可造成胎兒先天性感染； 經(jīng)生殖道上行性傳播，如母體感染有單純癥疹病毒、白色念珠菌、葡萄球菌上行致胎盤(pán)引起胎兒感染； 分娩時(shí)引起的傳播。如孕產(chǎn)婦、產(chǎn)道感染嚴(yán)重時(shí)，胎兒可在分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道受感染，如乙肝、艾滋病、淋病、皰疹病毒等。 (8)醫(yī)源性感染和經(jīng)血液傳播 在醫(yī)院患者、醫(yī)務(wù)人員及他們的家屬中，人為造成的傳播。如消毒不嚴(yán)的內(nèi)窺鏡、牙科器、針具等器械或教科傳播；使用受污染的血液制品、生物制品或采用了已感染有病原體的器官作移殖、血液透析等造成的傳播。

36、其中艾滋病、乙肝、丙肝、瘧疾、梅毒等經(jīng)血傳播最為嚴(yán)重。但日常生活中紋身、剃須、共用牙刷及靜脈吸毒也均可引起經(jīng)血傳播。 (9)多種途徑傳播 不少傳染病的病原體在適宜的環(huán)境或條件下，均可經(jīng)多種途徑傳播。如結(jié)核、炭疸可經(jīng)呼吸道、消化道、又可經(jīng)皮膚傳播；艾滋病既可經(jīng)血液又可經(jīng)性接觸傳播及母嬰傳播。 3.人群易感性 人群作為一個(gè)整體對(duì)傳染病的易感程度稱為人群易感性。人群易感性的高低取決于該人群中易感個(gè)體所占的比例。群體免疫力是人群對(duì)于傳染病的輸入感染和造成傳播的低抗力?？梢詮娜后w中有免疫力的人口占全人口的比例來(lái)反映。 當(dāng)人群中的免疫個(gè)體足夠多時(shí)，盡管此時(shí)尚有相當(dāng)比例的易感者存在，但易感個(gè)體“接觸”具有傳

37、染性的已感染個(gè)體(或其他有傳染性的疫源),進(jìn)而獲得感染的概率下降至非常低，從而阻斷了傳染病的流行，在麻疹流行中，當(dāng)1個(gè)有傳染性的病人平均能接觸到1個(gè)或多于1個(gè)易感者，則麻疹流行可以繼續(xù)，但當(dāng)少于1個(gè)時(shí)，則麻疹流行就會(huì)自然終止。這里涉及的是：易感者占人群的比例；麻疹病人是否被隔離，其活動(dòng)范圍、接觸人數(shù)機(jī)會(huì)的多少。 1)影響人群易感性升高的主要因素 (1)新生兒增加。6月齡以上嬰兒母體被動(dòng)免疫抗體已逐漸消失，而獲得性免疫尚未形成，對(duì)許多傳染病均易感。 (2)易感人口遷入。流行區(qū)的居民許多已因隱性或顯性感染而獲得免疫力，而一旦大量缺乏相應(yīng)免疫力的非流行區(qū)居民進(jìn)入，則會(huì)使流行區(qū)人群的易感性增高。 (3

38、)免疫人口免疫力自然消退 (4)免疫人口死亡 2)影響人群易感性降低的主要因素 (1)計(jì)劃免疫 (2)傳染病流行使易感者感染后獲得自然免疫 （四）疫源地 1)在一定條件下，傳染源及其排出的病原體向周圍波及的地區(qū)稱為疫源地 形成疫源地的首要條件是要有傳染源存在，其次是病原體能夠繼續(xù)傳播 2)疫源地范圍大小隨病種及時(shí)間而變動(dòng)，其取決于三個(gè)因素： 傳染源的存在時(shí)間和活動(dòng)范圍、如病人排出病源量大是重要傳染源，但健康帶菌者活動(dòng)廣也是主要的傳染源； 傳播途徑的特點(diǎn)：如麻疹是空氣飛沫傳播，其疫源地僅限于周圍很近的可傳播的范圍，而瘧疾是蚊媒傳播，疫源地范圍取決于蚊子活動(dòng)半徑。 周圍接觸人群的免疫狀況，如果接觸

39、人群均為易感者，則疫源地范圍可波及到傳播途徑所及的范圍。 3)疫源地的消除須具備的條件 傳染源被移走(如隔離、死亡)或已不再排出病源體； 傳染源散播在外環(huán)境中的病原體被徹底清除(消毒、殺蟲(chóng))； 在采取一定防制措施后，疫源地波及范圍的易感者，經(jīng)過(guò)該病最長(zhǎng)潛伏期未出現(xiàn)新病例或證明無(wú)新感染者。 4)蟲(chóng)媒傳染病和人獸共患病及有關(guān)概念依靠吸血節(jié)肢動(dòng)物傳播的傳染病稱為蟲(chóng)媒傳染?。豢梢酝瑫r(shí)感染人和其他脊椎動(dòng)物，并可在動(dòng)物與人之間傳播的傳染病稱為人獸共患傳染病；（附：人與動(dòng)物共患傳染病的表現(xiàn)形式 ）附：人與動(dòng)物共患傳染病的表現(xiàn)形式 1.共患呈絕對(duì)性病原體生活史在幼生期需在動(dòng)物體中生活，而成熟期需在人體中生活，

40、病原體在變換宿主時(shí)，有嚴(yán)格的銜接性。如豬絳蟲(chóng)，它就是絕對(duì)性人與動(dòng)物共患病。 2、共患呈相對(duì)性人與動(dòng)物共患傳染病時(shí)，病原體在種的發(fā)生上既適應(yīng)于人類，也適應(yīng)于一定組群的動(dòng)物。在人間與動(dòng)物間或人與動(dòng)物間均可發(fā)生傳播流行。這種相對(duì)性是自然相對(duì)性共患。如果病原體可在人群中相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間存在，而動(dòng)物只是有時(shí)候偶爾參與其傳播循環(huán)（如白蛉熱病毒）。有另一種情況下，其病原體在動(dòng)物中存在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，而人只是偶爾參與其循環(huán)（如蜱傳螺旋體?。＿@種相對(duì)性其特點(diǎn)是：有一個(gè)過(guò)程是獨(dú)立的，而另一個(gè)過(guò)程是偶然的、附屬的。偶然發(fā)生的人與動(dòng)物共患傳染病，主要是指人類感染動(dòng)物傳染病而言的。動(dòng)物中有其獨(dú)立的流行過(guò)程，當(dāng)存在著有助于實(shí)現(xiàn)傳

41、播方式的一定社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況的生活環(huán)境時(shí)，動(dòng)物傳染病的病原體也能感染人類（這通常是多適應(yīng)性病原體）。但是，這種病原體在人間循環(huán)的時(shí)間很短。因?yàn)槿梭w對(duì)其來(lái)說(shuō)是傳播的生物學(xué)“死角”。有時(shí)被感染的人，可能成為具有流行病學(xué)意義的傳染源，也可能在人群中引起暴發(fā)流行（如鼠疫、黃熱病、SARS？），但隨著人間此種傳染病流行過(guò)程的止息，病原體也將隨之而告終。從進(jìn)化論角度來(lái)看，人類感染這些病就有相當(dāng)程度的偶然性。 人獸共患傳染病中，其中不依賴人類可長(zhǎng)期在自然界的動(dòng)物中存在和流行的疾病又稱為自然疫源性疾病。在蟲(chóng)媒及人獸共患傳染病中傳播疾病的動(dòng)物不僅可作為人類疾病的傳染源，如果還具有保持病原生物在自然界長(zhǎng)期存在的作用

42、，稱為病原生物的宿主。蟲(chóng)媒傳染病的病原生物必須在傳播疾病的吸血節(jié)肢動(dòng)物中繁殖后才能進(jìn)行傳播，因而媒介是疾病自然循環(huán)中的必要組成部分。由于傳播疾病的動(dòng)物和媒介生活在特定的生態(tài)環(huán)境中，這類疾病多有明顯的地方性。輸入性傳染病或新發(fā)傳染病，都可能造成疾病的突然爆發(fā)；如果媒介或生態(tài)、生活環(huán)境等條件合適，或存在維持疾病流行的動(dòng)物宿主，則還有可能在新輸入（發(fā)生）地保存并形成新的疫源地。如果存在這種可能，則需要開(kāi)展媒介生物和/或潛在動(dòng)物宿主的生物控制措施，以防疾病侵襲當(dāng)?shù)氐淖匀簧锓N群。傳染病發(fā)生時(shí)，流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)包括人群調(diào)查和自然環(huán)境調(diào)查。對(duì)于蟲(chóng)媒及人獸共患傳染病的調(diào)查，從事件最初發(fā)生地開(kāi)始，查明病人實(shí)際感

43、染地點(diǎn)的動(dòng)物疫情流行強(qiáng)度和范圍；查明媒介中的病原攜帶情況及分布范圍；查明人與動(dòng)物媒介可能對(duì)環(huán)境的污染范圍（如禽流感經(jīng)禽的排泄物、分泌物污染環(huán)境中的土壤、空氣、水系、食物、生物用品）。一定數(shù)量的宿主和媒介，是蟲(chóng)媒和人獸共患傳染病在自然界循環(huán)傳播的必要條件。病媒生物和動(dòng)物宿主的種群分布與數(shù)量可作為該病的重要預(yù)警指標(biāo)之一，因此是應(yīng)重視的流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的內(nèi)容。當(dāng)然不是所有同類的生物都可以作為某種傳染病的病原宿主，也不是所有的吸血節(jié)肢動(dòng)物都有同樣的媒介效能。應(yīng)對(duì)該類生物細(xì)分，重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)作為主要儲(chǔ)存宿主和主要媒介的生物種類的存在，然后才是它們的數(shù)量三、新發(fā)傳染病概念（一）新發(fā)傳染病的定義由新種或新型病原

44、微生物引起，造成公共衛(wèi)生問(wèn)題（地域性或國(guó)際性）的新識(shí)別的和以往未知的傳染病。如艾滋病、埃博拉出血熱、0139霍亂。所謂傳染病，必須具備兩個(gè)基本特征：一是致病因子是活的病原微生物；二是每種傳染病都由特異的病原體所引起。（還有二個(gè)特征是：每種傳染病都有其獨(dú)特的流行特征，每種傳染病感染機(jī)體后，機(jī)體都會(huì)產(chǎn)生各自的不同的免疫性。）（二）確定傳染病病原體的郭霍氏四原則： 通過(guò)分離和純培養(yǎng)可以證明病原體在每個(gè)病例上都存在；在其他疾病的病人體內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該病原體；病原體一旦分離后，必須能在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中復(fù)制這種疾??；所產(chǎn)生的實(shí)驗(yàn)疾病中，必須能重新找到該病原體。（三）確定新發(fā)傳染病所遵循的原則對(duì)于所觀察到的疾病能確認(rèn)

45、為系一新的疾病實(shí)體，并能證明其具有傳染性；確認(rèn)為新傳染病的疾病應(yīng)當(dāng)能確定其特異病原體；某些非傳染性疾病，如發(fā)現(xiàn)其系由某種病原體所引起，并證明其有傳染性時(shí)，即可確定該病為新發(fā)傳染病。 目前一般滿足以下條件即可基本確定為病因從一定數(shù)量的病人中分離到該病原體；大多數(shù)病人感染發(fā)病后能產(chǎn)生針對(duì)該病原體的抗體；用該病原體作為病因能較好地解釋大部分病例的臨床表現(xiàn)及該起疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)。（四）病原微生物的起源與演化的生物學(xué)根據(jù) 1、病原微生物的適應(yīng)性是自然選擇的結(jié)果生物在自然界復(fù)雜多變的共生系統(tǒng)中，只有在適應(yīng)：特定的生存環(huán)境；周圍的復(fù)雜環(huán)境，才能保持物種存在的連續(xù)性。生物在適應(yīng)環(huán)境的長(zhǎng)期演化中，可表現(xiàn)為不同

46、適應(yīng)性。如果某種物種對(duì)宿主有嚴(yán)格的選擇，其適應(yīng)就是屬于單適應(yīng)性，如脊灰病毒只感染人類，就是遺傳進(jìn)化中單適應(yīng)性占主導(dǎo)的緣故；如果一種病原生物具有多適應(yīng)性，如由它引起的傳染病既可感染人類，也可感染某些動(dòng)物，這就會(huì)造成人與動(dòng)物共患傳染病。2、遺傳的可變性提供了病原微生物變異的可能性任何某種生物，如果長(zhǎng)期在同樣的條件下生活，那么生物的遺傳就比較穩(wěn)定，遺傳的穩(wěn)定性對(duì)保存物種及延續(xù)祖先的有利性狀具有重要意義；如果遇到環(huán)境的激烈變化，對(duì)于不能適應(yīng)這一變化的一批生物就會(huì)絕滅，而另一批延續(xù)下來(lái)的生物，則是由于自身的變異產(chǎn)生了能適應(yīng)變化得以繼續(xù)生存和發(fā)展的能力，這是遺傳的可變性在起作用。其中宿主體內(nèi)的環(huán)境，對(duì)病原

47、生物的變異起到最重要的影響。例如機(jī)體的免疫狀況（包括人工免疫）、體內(nèi)的抗菌物質(zhì)等都會(huì)提供病原生物產(chǎn)生相應(yīng)的變異。 隨著人類社會(huì)的發(fā)展，馴養(yǎng)動(dòng)物、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、開(kāi)發(fā)人類尚未進(jìn)入的自然環(huán)境，人與動(dòng)物的接觸逐漸增多，使人與動(dòng)物中原有的傳染病病原體也隨之改變，其遺傳性也必然發(fā)生變異，這種變異促使它們獲得同時(shí)侵襲人和動(dòng)物的雙重能力。3、病原微生物的變異性是其適應(yīng)性的基礎(chǔ)。 人類傳染病的病原體，約有三分之二是源于動(dòng)物傳染病的病原。這是動(dòng)物傳染病的病原體在（與人或其他靈長(zhǎng)類動(dòng)物接觸的環(huán)境中）長(zhǎng)期進(jìn)化中發(fā)生了種的變異造成。天花原來(lái)是家畜的一種痘病，由于農(nóng)牧業(yè)的發(fā)展，人畜長(zhǎng)期而具有特異性的接觸，使病毒的生物學(xué)特征發(fā)

48、生了變異，成為能在人間流行的天花。至今天花雖在全球消滅，但這一消滅是有前提的。一是確保實(shí)驗(yàn)室保存的天花毒種不向外擴(kuò)散，二是與天花同一屬的正痘病毒如牛痘、猴痘病毒不會(huì)在人間傳播。2003年美國(guó)發(fā)現(xiàn)猴痘人間暴發(fā)事件，據(jù)調(diào)查源自從非洲進(jìn)口的寵物鼠中帶有猴痘病毒。這一事件也使人們疑惑猴痘是否能成為第二個(gè)“天花”？此時(shí)同屬正痘病毒科的牛痘疫苗病毒是否可用來(lái)免疫？這些都成為當(dāng)時(shí)思考的問(wèn)題。 （五）新發(fā)傳染病病原微生物發(fā)生變異的原因： 1、環(huán)境學(xué)說(shuō)如抗菌素的大量使用，細(xì)菌所在的環(huán)境發(fā)生了改變，在這種狀況下，有人認(rèn)為細(xì)菌由此發(fā)生了突變，產(chǎn)生耐藥株；也有人認(rèn)為，在抗菌素使用之前。已存在數(shù)量極少的耐藥株，在抗菌素

49、大量使用后，抗菌素敏感株在抗菌素選擇性壓力下大量被殺死，原有極少的耐藥株成為優(yōu)勢(shì)株。除了抗菌素的選擇作用外，人工自動(dòng)免疫或流行后宿主感染產(chǎn)生的自然自動(dòng)免疫對(duì)病毒、細(xì)菌產(chǎn)生的免疫高壓，也同樣可以促生它們發(fā)生變異；農(nóng)藥殺蟲(chóng)劑、生物激素改變了病原微生物的生態(tài)環(huán)境，也同樣可以由于生態(tài)環(huán)境的改變而產(chǎn)生變異。2、基因突變學(xué)說(shuō)引起基因突變認(rèn)為有兩種：一種是環(huán)境壓力下自身突變；另一種是從外界獲得基因。如果細(xì)菌在外界獲得了毒力基因，則可使原來(lái)無(wú)致病或弱致病菌變成強(qiáng)致病菌。細(xì)菌從外界獲得各種毒力，現(xiàn)在已知可經(jīng)質(zhì)粒傳遞或噬菌體介導(dǎo)的。因?yàn)橘|(zhì)粒和噬菌體都有可接合性和可轉(zhuǎn)移性兩個(gè)特征。即使是位于細(xì)菌染色體上的毒力，也可

50、通過(guò)原生質(zhì)融合和高頻率的重組而誘導(dǎo)染色體轉(zhuǎn)移而發(fā)生。在實(shí)驗(yàn)室研究中，已可以通過(guò)上述手段很容易地把一個(gè)非病原菌演變成病原菌；而在自然界中，發(fā)生毒力因子基因轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象也已被多次發(fā)現(xiàn)。細(xì)菌基因池 細(xì)菌基因池分為核心基因池和彈性基因池及自私基因池三種。核心基因池中的基因是細(xì)菌染色體的一部分，是編碼和執(zhí)行細(xì)菌的基本細(xì)胞活動(dòng)功能的蛋白，如轉(zhuǎn)譯、代謝和結(jié)構(gòu)。彈性基因池中的基因，往往附加有包括轉(zhuǎn)移性因子在內(nèi)的一些特征，這些附加功能（如編碼附加功能）不是細(xì)菌生命活動(dòng)所必需的，但是可賦予細(xì)菌在環(huán)境中的存活能力。自私基因池中的基因，它僅僅是為了基因自己的存在和傳播，并不賦予細(xì)菌細(xì)胞本身任何用處，它是多余的。由于細(xì)菌

51、基因池中不同基因的不同功能。細(xì)菌致病性、及在環(huán)境中的抵抗力與傳播能力，可以通過(guò)基因水平轉(zhuǎn)移或通過(guò)失去多余的基因而增強(qiáng)或減弱。毒力島和新發(fā)現(xiàn)的病原菌 毒力島在病原菌中普遍存在。毒力島的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和水平轉(zhuǎn)移可能性的存在，對(duì)我們研究細(xì)菌通過(guò)其毒力在與人或其它生物進(jìn)行生存競(jìng)爭(zhēng)的進(jìn)行過(guò)程中，顯得更為復(fù)雜。研究毒力島有利于了解新病原微生物出現(xiàn)的機(jī)制。 A群侵襲性鏈球菌感染A群鏈球菌感染可引起猩紅熱、風(fēng)濕熱、各種化膿性疾病。但自抗菌素問(wèn)世之后的近50年中，該菌感染引起的各種疾病呈大幅度下降趨勢(shì)，病死率也逐漸降低。但自八十年代以后，歐美、亞洲國(guó)家相繼報(bào)道侵襲性A群鏈球菌感染引起的重癥猩紅熱、急性風(fēng)濕熱、菌血癥、

52、肌炎、壞死性筋膜炎等病例。因?yàn)樵斐纱笃M織壞死而被稱作“食人菌”，其中這些病人往往伴有中毒性休克癥狀，稱之為鏈球菌中毒性休克綜合癥（Strep-Tss），病死率很高。我國(guó)江蘇蘇南地區(qū)上世紀(jì)九十年代初也有一次局部的A群鏈球菌感染引起的重癥猩紅熱流行，其中也不乏有Strep-Tss癥的病例。 A群鏈球菌的這一變化，已作了相關(guān)的研究，對(duì)上世紀(jì)初期的A群鏈球菌M3菌株研究，該菌株是具有編碼鏈球菌超抗原（SSA）的噬菌體的鏈球菌腸毒素a的基因（SSA-SpeA），而此后其原有的鏈球菌腸毒素a的基因發(fā)生了一個(gè)單核苷酸的突變而產(chǎn)生了SpeA3，SpeA3基因是由噬菌體編碼的。這個(gè)SpeA3基因陽(yáng)性菌株，又在

53、八十年代獲得了編碼鏈球菌磷脂酶（Phospholipase A2,sla）和致熱性外毒素（SpeK）的噬菌體，這就出現(xiàn)了由八十年代后期開(kāi)始廣泛分布的所謂“食人菌”。 病原微生物引起人類疾病，許多是其在人體內(nèi)寄生而造成的。但也有不少病原微生物對(duì)人致病性也可表現(xiàn)在它產(chǎn)生的毒素。而毒素基因是可以通過(guò)質(zhì)?；蚴删w介導(dǎo)而轉(zhuǎn)移的，也可經(jīng)基因重組而產(chǎn)生新的帶毒基因型。由噬肺軍團(tuán)菌引起的疾病有軍團(tuán)菌病和龐提阿克熱兩種。軍團(tuán)菌病大多為散在個(gè)例發(fā)病。潛伏期為210天，常見(jiàn)為56天；其發(fā)病機(jī)制主要是細(xì)菌感染繁殖產(chǎn)生細(xì)胞毒素等有害物質(zhì)造成組織的廣泛損傷，尤其是肺組織出現(xiàn)廣泛的急性纖維素性化膿性炎癥，同時(shí)也可通過(guò)血中被

54、感染的單核細(xì)胞播散引起毒血癥和肺外病灶。 而龐提阿克熱潛伏期為566個(gè)小時(shí)，常見(jiàn)為2448小時(shí)，它?？砂l(fā)生局部暴發(fā)，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、惡心、疲乏、肌痛和頭痛，有時(shí)可伴干咳、腹痛、腹瀉。但它不發(fā)生肺炎和死亡，病人未經(jīng)治療可于25天內(nèi)自愈；目前這種臨床綜合征可能是對(duì)吸入性抗原的反應(yīng)，并非是軍團(tuán)菌侵入人體所致。所以，在流行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中，分離病原體和檢測(cè)病原體型特異性基因是十分重要的，但當(dāng)分離或檢測(cè)到病原體包括它的特異性基因后，尤其當(dāng)疾病臨床表現(xiàn)、流行特征與所懷疑的疾病存在若干不符時(shí)，應(yīng)研究引起疾病的微生物是否有所變異，應(yīng)進(jìn)一步作基因測(cè)序。同時(shí)還有些時(shí)候還不能證實(shí)其中的致病機(jī)理，應(yīng)考慮病原攜帶的毒素或由

55、病原體產(chǎn)生的過(guò)敏源因素。這對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查檢測(cè)工作又提出了新的要求。 四、用傳染病的病因鏈和病因網(wǎng)的理論，來(lái)指導(dǎo)傳染病防治的實(shí)際工作 引起疾病的發(fā)生和流行及其所造成的一系列后果，都是有原因的，這個(gè)原因我們稱之為病因。但疾病發(fā)生和流行并非舊因于單個(gè)孤立的病因，它是由一連串的病因先后依次或相互作用下才產(chǎn)生的，這一連串的病因我們稱之為病因鏈。在實(shí)際工作中，引起傳染病的發(fā)生與流行通常不僅僅是由一條串聯(lián)的病因鏈所構(gòu)成，它在引起發(fā)病和流行的過(guò)程中，在有些環(huán)節(jié)可能存在多個(gè)病因(是一種并聯(lián)的病因)。這種病因鏈的結(jié)構(gòu)我們稱之為病因網(wǎng)。 由于傳染病預(yù)防控制或臨床救治并非要弄清該病的全部病因及病因間的相互作用才可采取措施

56、，即使查明了某個(gè)環(huán)節(jié)的病因也未必一定需要針對(duì)這一直接病因采取措施，而是要考慮可能與可行，有選擇、有重點(diǎn)地對(duì)病因網(wǎng)上某些環(huán)節(jié)的病因采取控制措施，以阻止其后續(xù)的展，以達(dá)到控制流行和救治病人的目的。但是在實(shí)際防治工作中樹(shù)立病因鏈、病因網(wǎng)的理念很重要，因?yàn)樗梢允刮覀冊(cè)诳傮w上把握疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程， 首先它可以幫助我們思考認(rèn)識(shí)這一疾病的性質(zhì)、特點(diǎn)及發(fā)生、發(fā)展的機(jī)理，從我們現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、臨床觀察、實(shí)際檢測(cè)所得的一系列事實(shí)，用病因鏈串起來(lái)，從系統(tǒng)的角度來(lái)認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病，分析可能屬于什么疾病(假設(shè))，同時(shí)根據(jù)這個(gè)假設(shè)，對(duì)照已掌握的事實(shí)，研究我們的臨床診斷與鑒別診斷和流行現(xiàn)場(chǎng)的疫情診斷與鑒別診斷方面還必需補(bǔ)充什么

57、調(diào)查與檢測(cè)，哪些是有條件而且馬上可以做的，以盡可能求得明確診斷，同樣，也可根據(jù)這一假設(shè)，針對(duì)某些環(huán)節(jié)的病因，根據(jù)實(shí)際可能，有選擇地先期采取應(yīng)急控制或緊急救治措施。 此后隨著現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和臨床觀察的深入和對(duì)已采取的措施評(píng)估可以不斷完善和修正防治措施，在有限的資源條件下，盡可能求得最好的防治效果。 四川省資陽(yáng)等地今年發(fā)生的豬鏈球菌型感染的中毒性休克綜合癥案例，有幾個(gè)現(xiàn)象值得研究，一是病人的潛伏期很有短，極大多數(shù)在2-3天內(nèi)發(fā)病，幾個(gè)小時(shí)發(fā)病的也不少,其中最短的只有2個(gè)小時(shí)，二是許多重癥病例發(fā)病后很快呈現(xiàn)暴風(fēng)式炎癥反應(yīng)的一系列表現(xiàn)從而導(dǎo)致中毒性休克綜合癥和多臟器衰竭。發(fā)病到死亡時(shí)間其中最短的一例只有8個(gè)

58、小時(shí)。三是這些住院病例入院后血培養(yǎng)只有1/31/4(約40余份)檢出病菌，潛伏期短的重癥病例血培養(yǎng)陽(yáng)性率反而低。四是幾乎所有住院病例發(fā)病前均有接觸病死豬史，其中極大多數(shù)病例在手或身體暴露部位有創(chuàng)口，但這些創(chuàng)口局部炎癥反應(yīng)并不嚴(yán)重。 這一連串的事實(shí)，如果用病因鏈的分析，有一種可能性最大，即造成當(dāng)?shù)亓餍邪l(fā)病和很快致死的原因，可以推測(cè)當(dāng)?shù)刎i群中流行有一種強(qiáng)毒力的豬鏈球菌型菌株，而病人發(fā)病前在(宰殺、清洗)接觸已感染的病豬或死豬時(shí)，由于皮膚有創(chuàng)口，宰殺、清洗時(shí)極可能在創(chuàng)口既感染病菌又沾染該菌產(chǎn)生的毒素。因?yàn)榘l(fā)病早期的臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)結(jié)果只有以毒素才可解釋，感染后經(jīng)菌血癥產(chǎn)生毒素不可能有如此短的潛伏期，也

59、不可能很快出現(xiàn)休克和多臟器衰竭。由于發(fā)病早期的表現(xiàn)是毒素引起，這樣也可以解釋病人中發(fā)病前多有創(chuàng)口、發(fā)病早期血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高的原因。 事實(shí)上四川這一事件發(fā)生初期，有些基層醫(yī)院的臨床治是以抗菌治療作為主要措施，但未等抗菌素發(fā)揮有效的結(jié)果，病人已由于毒素的作用發(fā)生休克和多臟器衰竭。此后他們把早期預(yù)防休克、保護(hù)臟器功能及必要的血透清除毒素等作為重點(diǎn)來(lái)考慮，后期病死率就逐漸降下來(lái)了，再一個(gè)問(wèn)題是目前已知在各地的豬群中，豬鏈球菌的感染率是很高的，而且豬鏈菌型的感染率也不低。為什么疫情主要集中發(fā)生在四川資陽(yáng)，而其他省市沒(méi)有發(fā)生或很少發(fā)生。再一個(gè)問(wèn)題是四川資陽(yáng)地區(qū)幾乎極大多數(shù)農(nóng)戶均有養(yǎng)豬，而發(fā)病的病例分布卻多

60、呈一村一例很分散。 對(duì)于前一個(gè)問(wèn)題，我們推測(cè)是當(dāng)?shù)亓餍械木甓玖μ貏e強(qiáng)，但并不是所有省市或當(dāng)?shù)氐乃袝r(shí)期的菌株毒力都有如此強(qiáng)。細(xì)菌的毒力變異或菌株間的毒力傳遞在霍亂弧菌和O157：H7大腸桿菌的研究中已有報(bào)告，不同菌株它們是否帶有毒力或帶有毒力的強(qiáng)弱是不一樣的。強(qiáng)毒株流行雖然可以由發(fā)生地向外傳播擴(kuò)散，但并不是每個(gè)地區(qū)均有此類菌株，這些地區(qū)如果采取相應(yīng)檢疫措施，防范這類菌株的輸入傳播，應(yīng)該可以防止由該強(qiáng)毒菌株引起的病例在本地發(fā)生。 對(duì)于后一個(gè)問(wèn)題，當(dāng)?shù)匕l(fā)病分布多為一村一例，這可能與感染后的臨床類型有關(guān)。當(dāng)?shù)亟佑|感染豬甚至病死豬的人數(shù)，包括與病人共同參與病死豬宰割、清洗接觸的人還有不少，但這些接觸