持續(xù)植物狀態(tài)長程營養(yǎng)療法

1、北大醫(yī)療，致力于持續(xù)成為中國醫(yī)療體制改革和社會資本辦醫(yī)的領(lǐng)跑者 PKU HealthCare , commits to Lead Chinas Healthcare Reform and Non-government Funding Healthcare. 持續(xù)植物狀態(tài)患者的長程營養(yǎng)支持北大醫(yī)療康復(fù)醫(yī)院管理有限公司PKUCARE REHABILITATION HOSPITAL MANAGEMENT CO., LTD. 1例缺血缺氧性腦病繼發(fā)持續(xù)植物狀態(tài)病例 北大醫(yī)療康復(fù)醫(yī)院 病史匯報患者張某 男性 41歲主訴：心肺復(fù)蘇后持續(xù)植物狀態(tài)6月?，F(xiàn)病史：2016-4-13：患者清晨長跑6公里后發(fā)生心跳

2、、呼吸驟停，雙側(cè)瞳孔散大，復(fù)蘇20余分鐘，恢復(fù)竇性心律，21日脫離呼吸機，2周后自動睜眼，4周后有不自主動作，但始終意識障礙。2016-7-11:在北京某醫(yī)院行“頸髓電刺激埋植術(shù)”，術(shù)后患者仍意識障礙。2016-10-10:轉(zhuǎn)我院進一步康復(fù)治療。一般資料身高：165cm體重：病前65kg，入院55Kg上臂圍及三頭肌皮褶厚度：病前不清 入院23cm、1.3cm；BMI（體重/身高2） ：病前 23.5，入院19.9既往史：體重最高85公斤，BMI指數(shù)31.2，堅持減肥18個月，病前半年體重減至65Kg。高血壓、高脂血癥病史。123入院時情況生命體征平穩(wěn)：T 36.7，P 78次分，R 18次分（

3、氣管切開），BP 120/70 mmHg。植物狀態(tài)，自主睜眼，有晝夜節(jié)律。去皮層狀態(tài)，四肢肌張力增高，肌陣攣。鼻飼飲食6月氣管插管，肌張力增高，肌陣攣，鼻飼營養(yǎng)6月血生化指標血生化指標血生化指標血紅蛋白血生化指標1天3月入院時膽固醇(mmol/L)5.025.15.53甘油三酯(mmol/L)1.191.010.79血生化指標入院后完善血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血、維生素B12、葉酸、血清鐵、鐵蛋白等生化檢查均未見異常。發(fā)病以來營養(yǎng)供給危重病人初期：2025Kcal/kg.d合成代謝恢復(fù)期：2530kcal/kg.d病程長，感染創(chuàng)傷者：3035kcal/kg.d （中國重癥

4、加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）營養(yǎng)供給（Kcal）發(fā)病1月發(fā)病2月3月4月5月入院時能全力kcal18001200800800800400自制營養(yǎng)粥2001015145080013001435實際熱卡200020152050160021001835目標熱卡195021001925192519251925體重(Kg)656055555555熱卡（kg/d）303535353535患者存在問題患者病程長，能量供應(yīng)無明顯缺少，但BMI下降（病前 23.5，入院19.9），原因？鼻飼改為經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）或空腸灶口（PEJ）的選擇及時機。腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖營養(yǎng)狀態(tài)評估及風(fēng)險篩

5、查營養(yǎng)途徑及開始時間能量計算及底物供給營養(yǎng)配方輸注管道輸注方式調(diào)整監(jiān)測執(zhí)行評估制定營養(yǎng)處方實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）1分：髖關(guān)節(jié)骨折；慢性疾?。ǜ斡不?COPD 糖尿病 一般腫瘤）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者（蛋白質(zhì)需要量增加，通過口服可滿足）2分：腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤（蛋白質(zhì)需要量增加，通過腸內(nèi)外營養(yǎng)滿足）3分：顱腦損傷；骨髓移植；APACHE 210分；機械通氣支持患者（蛋白質(zhì)需要量明顯增加，腸內(nèi)外營養(yǎng)不能完全滿足，但可減少氮丟失）0分：正常營養(yǎng)需要量1分：年齡70歲0分：年齡70歲1分：3個月內(nèi)體重減輕5%或最近1周進食量（與需要量相比）減少25%50%

6、2分：一般情況差， 2個月內(nèi)體重減輕5%或最近1周進食量（與需要量相比）減少50%75%3分：BMI5%（或3個月體重減輕15)，或最近1周進食量（與需要量相比）減少751000分：正常營養(yǎng)狀態(tài)疾病狀態(tài)年齡營養(yǎng)狀態(tài)3分 ，營養(yǎng)風(fēng)險， 實施營養(yǎng)支持3分，每周評估途徑及時機1.評估：患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險 疾病狀態(tài)+營養(yǎng)狀態(tài)+年齡=3+1+0=42.途徑及時機： 短期首選鼻胃管 不耐受或有返流和誤吸高風(fēng)險選擇鼻腸管 長期（大于4周），選擇胃腸造口。（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）（神經(jīng)外科重癥管理專家共識，2013）能量供給量3：能量：重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原

7、則(2025)kcal/kgd；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?3035)kcal/kgd （中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006） 入院后營養(yǎng)方案時間：長期。營養(yǎng)途徑：PEG(PEJ)。該患者病前有胃食管返流史，未正規(guī)診治。能量計算及底物供給： 1.能量計算：病程長：30-35kcal/kgd，患者55kg，應(yīng)給予1650-1925kcal。根據(jù)患者病情、狀況調(diào)整能量。 2.營養(yǎng)配方：以自制營養(yǎng)粥為主，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況配以能全力。 3.輸注方法: 分次投給，每次400-600ml，每日5次。優(yōu)點是有類似于正常膳食的間隔。密切觀察有無胃潴留。治療康復(fù)治療項目

8、：被動康復(fù)踏車訓(xùn)練：早期預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮以及攣縮、骨質(zhì)疏松、靜脈血栓等。站立床：防止體位性低血壓、肌萎縮。PT一對一康復(fù)床旁訓(xùn)練。高壓氧治療：改善腦氧代謝 。討論1.持續(xù)植物狀態(tài)患者腸內(nèi)營養(yǎng)劑的選擇。2.神經(jīng)系統(tǒng)去大腦皮層、去大腦強直、癲癇發(fā)作、肌緊張等狀態(tài)下，患者所需能量的計算。3.持續(xù)植物狀態(tài)患者進行床旁康復(fù)時，所需能量的計算。討論 重型顱腦病變患者，早期高代謝狀態(tài)，感染，代謝率較基礎(chǔ)代謝率（BMR）高，病后4872小時，早期開始持續(xù)小量腸內(nèi)營養(yǎng)1,2。待病情穩(wěn)定后，持續(xù)植物狀態(tài)患者根據(jù)家庭支持情況，應(yīng)積極考慮腸內(nèi)營養(yǎng)劑（比如能全力）的應(yīng)用。1Omura K.Small a moun

9、t of low-residue diet with parent nutrition can prevent decrease in intestinal mucosal intergrityJ.Ann Surg,2000,231(1):112-118.）2Petel P. Nutritional support for head-injured patients. Cochrance Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD001530.Review.)討論 重型顱腦損傷患者熱能需要量的精確評估是通過測定靜息能耗（REE）來實現(xiàn)，比BMR高40%，如伴有異常

10、運動（如去大腦強直和去皮層強直）則需要的熱能較肌肉松弛狀態(tài)患者多，癲癇發(fā)作時REE是BMR的260%300%，發(fā)作間期平均僅為140%，因此需要根據(jù)病情評估所需能量3。此外，該患者進行床旁康復(fù)治療，需要評估所需能量。3Fruin A. Caloric requirement in patients with severe head injureJ.Surg Neurol,1986,25(1):5-8.)討論 該患者病前有明顯反酸史，未正規(guī)診治胃食管返流，目前持續(xù)植物狀態(tài)下更適合做PEG還是PEJ。謝謝！北京市昌平區(qū)中關(guān)村生命科學(xué)園生命園路8號院6號樓3層 Floor 3,Building#6, PKUCare Industrial Park, Shengmingyuan Lu, #8, ZGC Life Science Park, Changping District, Beijing, 102206 Tel:+86-10-60849400 Fax:+86-10-60849416北大醫(yī)療，致力于持續(xù)成為中國醫(yī)療體制改革和社會資本辦醫(yī)