HER-2陽性晚期乳腺癌爭議與共識

1、HER2陽性晚期乳腺癌爭議與共識王曉稼2016.03.05P-HER-2016.02-008 Valid Until 2018.02本資料僅代表個人觀點(diǎn)，旨在促進(jìn)學(xué)術(shù)信息的溝通和交流。處方請參考國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥品說明書。僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考。曲妥珠單抗出現(xiàn)改變HER2陽性晚期乳腺癌自然病程Dawood s,et al.J CLIN ONCOL.2010;28(1):92-98目錄HER2陽性MBC一線治療策略HR+,HER2+MBC治療策略腦轉(zhuǎn)移治療策略晚期乳腺癌HER2狀態(tài)再檢測HER2陽性晚期乳腺癌一線治療策略1.ABC3 共識所有HER2陽性乳腺癌(除禁忌癥之外)應(yīng)在

2、一線治療時應(yīng)用抗HER2藥物.(LoE:1A)MBC選擇1線抗HER2方案時(既往曲妥珠單抗輔助治療結(jié)束1年或未經(jīng)過曲妥珠單抗治療)曲妥珠單抗聯(lián)合化療的PFS與OS均優(yōu)于拉帕替尼聯(lián)合化療.(LoE:1A)MA.31:曲妥珠單抗+紫杉烷 vs 拉帕替尼+紫杉烷一線治療HER2+MBCN=652輔助曲妥珠單抗+/-紫杉烷類治療完成=1年1:1n=326n=326拉帕替尼紫杉烷(紫杉醇或多西他賽)疾病進(jìn)展Gelmon et al. JCO 2015;1574-1583 曲妥珠單抗紫杉烷(紫杉醇或多西他賽)疾病進(jìn)展主要研究終點(diǎn): PFS研究設(shè)計: 非劣效研究; 非劣效界值=1.25MA.31研究結(jié)果一

3、線紫杉類聯(lián)合拉帕替尼PFS劣于紫杉類聯(lián)合曲妥珠單抗PFSOSGelmon et al. JCO 2015;1574-1583 HER2陽性HR陽性晚期乳腺癌靶向治療策略3.HER2+，HR+晚期乳腺癌靶向聯(lián)合內(nèi)分泌與單純內(nèi)分泌治療相比PFS延長，尚沒有證據(jù)證實(shí)OS有統(tǒng)計學(xué)差異。目前無靶向聯(lián)合內(nèi)分泌vs靶向聯(lián)合化療數(shù)據(jù)Q1：靶向治療聯(lián)合化療？聯(lián)合內(nèi)分泌治療？Q2：如何理解高選擇人群？HER2陽性晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移治療策略4.Overexpression or amplification of HER2/neu is associated with high risk of brain metast

4、asis Presented By Michelle Melisko at 2015 ASCO Annual Meeting2014ASCO HER2陽性腦轉(zhuǎn)移推薦：局部治療SRS：立體定向放療；WBRT：全腦放療；FSRT：分次立體定向放療Ramakrishna N, et al. J Clin Oncol. 2014 Jul 1;32(19):2100-8. 預(yù)后好壞轉(zhuǎn)移灶數(shù)預(yù)后差預(yù)后好1個2-4個5個WBRTWBRT、BSC、姑息治療是否有顱內(nèi)癥狀有無有無切除+術(shù)后RTSRS/手術(shù)+/- WBRT有癥狀大病灶：切除+術(shù)后RT其他小病灶：SRSSRS+/- WBRT曲妥珠單抗時代：腦轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)

5、歸獲得改善Park YH, et al. Br J Cancer 2009;100:894900.中位TTBM：15.0個月 vs. 10.0個月P=0.035TTBM：至腦轉(zhuǎn)移時間；TTD=至死亡時間77例HER2陽性CNS轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的腦轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)歸中位TTD：14.9個月 vs. 4.0個月P=0.000501.00.80.60.40.20.01224324260721.00.80.60.40.20.00.0612182430364248曲妥珠單抗時代 (n=42)曲妥珠單抗之前的時代 (n=35)曲妥珠單抗時代 (n=42)曲妥珠單抗之前的時代 (n=35)自轉(zhuǎn)移起時間 (月)自腦轉(zhuǎn)移起

6、時間 (月)TTBM, %TTD, %拉帕替尼單藥對腦轉(zhuǎn)移控制較局限目前拉帕替尼用于腦轉(zhuǎn)移治療研究的ORR10% 且未達(dá)主要研究終點(diǎn)。拉帕替尼用于腦轉(zhuǎn)移的地位，Lin及其同事的2個II期臨床研究1,2已報道，拉帕替尼對已接受過蒽環(huán)類、紫杉類、曲妥珠單抗藥物治療和顱腦放療的腦轉(zhuǎn)移患者的ORR分別為2.6%和6%。Lin NU, et al. J Clin Oncol. 2008 Apr 20;26(12):1993-9.Lin NU, et al. Clin Cancer Res. 2009 Feb 15;15(4):1452-939例接受過曲妥珠單抗CNS轉(zhuǎn)移患者（其中37例放療后進(jìn)展）237

7、例接受過曲妥珠單抗CNS轉(zhuǎn)移患者HER2陽性腦轉(zhuǎn)移局部治療是腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段。ABC3： 如果顱外轉(zhuǎn)移病變穩(wěn)定時。沒有必要改變?nèi)碇委煼桨?，可用原方案維持。Q：出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，抗HER2治療選擇曲妥珠單抗還是拉帕替尼？II期隨機(jī)對照臨床研究LUX-Breast 3HER2+腦轉(zhuǎn)移患者接受過曲妥珠單抗或拉帕替尼或兩者A組阿法替尼B組阿法替尼+長春瑞濱C組研究者選擇主要研究終點(diǎn)：12周的患者獲益（無CNS或非CNS疾病進(jìn)展，無腫瘤相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，無皮質(zhì)類固醇劑量增加）A組12人（30%），B組13人（34.2%），C組18人（41.9%）達(dá)到主要研究終點(diǎn)Lancet Oncol 2015 P

8、ublished Online November 16, 2015LUX-Breast 3 研究結(jié)果阿法替尼治療腦轉(zhuǎn)移較研究者選擇方案并無獲益,且因不良反應(yīng)耐受性不佳.Lancet Oncol 2015 Published Online November 16, 2015晚期乳腺癌Her2狀態(tài)再檢測5. 原發(fā)灶/轉(zhuǎn)移灶分子標(biāo)志物轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)移灶原發(fā)灶陰性陽性ER 陰性85(30.69)8(2.89) 陽性21(7.58)163(58.84)PR 陰性89(32.72)17(6.25) 陽性25(9.19)141(51.84)HER2 陰性72(27.69)85(32.69) 陽性25(9.62)22

9、(8.46)CSCO晚期乳腺癌調(diào)研項目，CSCO 2012回顧性paired study：HER2不一致率達(dá)21.5%，其中15.4%為HER2(-) HER2(+)原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶HER2不一致可能原因疾病進(jìn)展過程中的克隆選擇腫瘤異質(zhì)性檢測技術(shù)上的偏差結(jié)果判讀上的偏差現(xiàn)有證據(jù) 3篇綜述和meta分析，7項研究來佐證ER/PR/HER2狀態(tài)變化陽轉(zhuǎn)陰 ER：（5.7%9.5%） PR：（17%24%）陰轉(zhuǎn)陽 ER：（3%8.8%） PR：（6.9%7.3%）HER2狀態(tài)改變 ： 5.5%有觀察研究顯示陽轉(zhuǎn)陰可能預(yù)示著更差的預(yù)后（意大利單中心研究）無一篇文獻(xiàn)說明根據(jù)狀態(tài)變化改變系統(tǒng)治療方案后的預(yù)后

10、差異J Clin Oncol. 2015 Aug 20;33(24):2695-704.CAP指導(dǎo)意見當(dāng)原發(fā)灶和繼發(fā)灶的檢測結(jié)果不一致時，如果臨床具體情況（允許）并（符合）患者個人治療目的，專家共識意見傾向于根據(jù)轉(zhuǎn)移性癌灶的ER、PR和HER-2狀態(tài)來決定治療。證據(jù)類型：有原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶癌標(biāo)發(fā)生變化的證據(jù)，但缺乏討論癌標(biāo)發(fā)生變化系統(tǒng)治療的選擇對療效影響的證據(jù).證據(jù)質(zhì)量：不充分；推薦強(qiáng)度：中等J Clin Oncol. 2015 Aug 20;33(24):2695-704.Q1：如遇到HER2狀態(tài)由陽轉(zhuǎn)陰后，那之前所進(jìn)行的抗HER2治療是否停止呢？Q2：對于原發(fā)腫瘤已經(jīng)是HER2+的患者，是否還有對轉(zhuǎn)移灶活檢的必要呢？中國專家晚期乳腺癌診療共識當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測結(jié)果不一致時，只要有一次和/或一個病灶HR和/或HER-2陽性，即可依據(jù)這一陽性病灶選擇內(nèi)分泌治療和/或抗HER-2治療中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范