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1、關(guān)于支氣管肺發(fā)育不良影像診斷第一張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月什么是支氣管肺發(fā)育不良BPD?第二張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月支氣管肺發(fā)育不良定義(一)臨床定義(Bancalari, J Pediatr 1979)在新生兒期有急性呼吸衰竭的病史,人工通氣大于3天。胸片有異常。有呼吸系統(tǒng)癥狀或氧依賴大于28天。第三張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月支氣管肺發(fā)育不良定義(二)臨床定義(Shennan, Pediatrics 1988) 早產(chǎn)兒有肺透明膜病及輔助通氣的病史胸片有異常在矯正胎齡36周仍有氧依賴的第四張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月支氣管肺發(fā)育不
2、良定義(三)美國(guó)國(guó)家兒童健康研究所(1994)在矯正胎齡36周仍有氧依賴有呼吸系統(tǒng)癥狀胸片有異常第五張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月歷史發(fā)展1967:由Northway提出來(lái),支氣管肺發(fā)育不良是一種由機(jī)械通氣(氣壓傷)和氧療所導(dǎo)致的早產(chǎn)兒肺損傷,主要特點(diǎn)是氣道損傷,纖維化,肺氣腫和炎癥反應(yīng)。85-98:動(dòng)物研究顯示了氧和機(jī)械通氣可對(duì)早產(chǎn)肺兒產(chǎn)生急性損傷,干擾了肺泡和血管的發(fā)育。尸檢表明越小的早產(chǎn)兒越易發(fā)展為BPD。機(jī)械通氣策略,產(chǎn)前激素,表面活性物質(zhì)等治療已經(jīng)使較大早產(chǎn)兒的肺損傷減少到最低。1998:Hussain以病理為基礎(chǔ)描述了新BPD,Jobe提出新BPD是以最小的氣道受損,很
3、少發(fā)生纖維化,炎癥明顯,肺泡數(shù)目減少體積增大為特點(diǎn) 。第六張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月背景BPD(CLD)是引起早產(chǎn)兒死亡和后遺癥的主要因素,其在極低出生體重兒的發(fā)病率為23%-26%(北美)第七張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 我國(guó)尚無(wú)確切BPD發(fā)病率,2006.1.1-2008.12.31為期3年的、以華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院為首的10家醫(yī)院調(diào)查BPD總發(fā)病率約1.26,分別為: 28天; 5.胸片特征性改變。(Northway法 期)第九張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月(二)新型(輕型) 近年來(lái),隨著產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,產(chǎn)后PS物質(zhì)的替代治療和保護(hù)性通
4、氣策略實(shí)施,目前更為常見(jiàn)的多是輕型BPD ,其特點(diǎn)為: 1.主要發(fā)生于出生體質(zhì)量1200g,胎齡21%)超過(guò)28天的新生兒。第十一張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月隨著產(chǎn)科技術(shù)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和輔助通氣策略的提高以及出生前糖皮質(zhì)激素和出生后肺表面活性物質(zhì)的使用, 極低出生體重兒得以存活, 但是支氣管肺發(fā)育不良( BPD) 的患病率也隨之增多, 經(jīng)典的BPD 逐漸被以肺泡發(fā)育和微循環(huán)發(fā)育阻滯為病理特征新型BPD 替代-國(guó)際兒科學(xué)雜志2014 年9 月第41 卷第5 期支氣管肺發(fā)育不良的病因研究進(jìn)展第十二張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月BPD 是由多種因素引起的, 其本質(zhì)是在
5、遺傳易患性的基礎(chǔ)上, 氧中毒、氣壓傷、炎癥反應(yīng)等高危因素對(duì)發(fā)育不成熟的肺造成損傷, 以及損傷后肺組織異常修復(fù)。先天因素包括遺傳因素和肺發(fā)育不成熟,后天因素包括氧中毒、氣壓傷、炎癥反應(yīng), 其中肺發(fā)育不成熟、急性肺損傷、損傷后異常修復(fù)是引起B(yǎng)PD 的3 個(gè)重要環(huán)節(jié)。-國(guó)際兒科學(xué)雜志2014 年9 月第41 卷第5 期支氣管肺發(fā)育不良的病因研究進(jìn)展第十三張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月肺損傷?正確認(rèn)識(shí)這個(gè)概念,它不是指過(guò)度、違規(guī)操作、不當(dāng)治療引起的肺損傷,而是指必須治療措施伴隨的病理改變,只有正確認(rèn)識(shí)它,才能盡量把它減小到最小限度。第十四張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月急性肺損傷
6、-病因 肺發(fā)育不成熟,表面活性物質(zhì)缺乏 過(guò)度氣道正壓機(jī)械牽張肺泡 過(guò)氧化損傷和再氧化損傷 吸入 感染 低氧第十五張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月潮氣量 正常成熟度的肺泡經(jīng)正常潮氣量機(jī)械通氣, 導(dǎo)致呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷(VILI), 如果合并細(xì)菌性炎癥-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP, VALI)新生兒機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷第十六張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣誘發(fā)的肺損傷(ventilator-induced lung injury , VILI)新生兒VILI:肺容量損傷和氣漏綜合征新生兒VILI結(jié)局 是早產(chǎn)兒發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的重要危險(xiǎn)因素; 嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒急
7、性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征第十七張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月肺容量損傷 肺泡上皮細(xì)胞損傷 肺泡蛋白質(zhì)漏出 淋巴回流障礙 透明膜形成 炎癥細(xì)胞滲出 肺順應(yīng)性降低 肺表面活性物質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能改變 參與炎癥反應(yīng)信號(hào)通路的基因表達(dá)上調(diào)第十八張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月氣漏綜合征氣胸肺間質(zhì)氣腫(pulmonary interstitial emphysema, PIE)第十九張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月肺間質(zhì)氣腫(PIE)肺泡破裂, 氣體由正常氣道溢出, 沿支氣管、血管周?chē)?、小葉間隔貯留于臟側(cè)胸膜的組織內(nèi)-肺泡氣體漏出到肺間質(zhì)發(fā)生率3%-5%見(jiàn)于早產(chǎn)兒, 尤其
8、是極低和超低出生體重兒因未成熟肺間質(zhì)結(jié)締組織多, 肺順應(yīng)性低, 肺泡易破裂危險(xiǎn)因素:較高的最大吸入氧濃度、較高的平均氣道壓和潮氣量第二十張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月肺間質(zhì)氣腫(PIE)為BPD早期表現(xiàn)(?。線表現(xiàn)需要注意與呼吸窘迫綜合征的支氣管充氣征鑒別分類(lèi): 輕度指肺部透亮泡存在于肺門(mén)周?chē)虺示窒扌? 中度指彌漫性的透亮泡直徑2mm;重度指彌漫性透亮泡直徑 2mm第二十一張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒肺間質(zhì)氣腫早產(chǎn)兒肺間質(zhì)氣腫 BPD第二十二張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月肺間質(zhì)積氣(PIE)病理改變第二十三張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6
9、月肺間質(zhì)積氣(PIE)第二十四張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月第二十五張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月BPD的病因 早產(chǎn)兒-呼吸衰竭容量損傷 氧中毒 炎癥反應(yīng) 水腫動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)機(jī)械通氣 高吸入氧濃度 感染 PDA (急性肺損傷,炎癥反應(yīng),細(xì)胞因子激活,血管損傷) BPD第二十六張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月病因OLD BPD氣壓傷-肺氣腫氣道損傷-阻塞氧中毒-肺水腫氣管內(nèi)插管(黏膜的屏障功能受損)NEW BPD肺發(fā)育未成熟感染:產(chǎn)前或圍產(chǎn)期定殖感染,醫(yī)院內(nèi)感染炎癥反應(yīng):IL-6,IL-8,IL-1 ,TNF-,慢性羊膜炎缺乏對(duì)炎癥介質(zhì)的防御機(jī)制(免疫系
10、統(tǒng)未成熟) 氧中毒/未成熟的抗氧化系統(tǒng)肺液過(guò)多(出入量不平衡,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)機(jī)械通氣(容量損傷)氣管內(nèi)插管(黏膜的屏障功能受損)第二十七張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月二、BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2000年6月新標(biāo)準(zhǔn):任何氧依賴28天的新生兒, 1.如胎齡32w,根據(jù)矯正胎齡36w或出院時(shí)需氧分三度:(1)輕度:未用氧;(2)中度:FiO230天)大面積的纖維化伴有破壞的肺泡和氣道,支氣管平滑肌肥厚,支氣管黏膜化生,肺動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管缺乏,血管平滑肌肥厚。胸片:大面積的纖維化和氣腫第三十五張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月支氣管肺發(fā)育不良分級(jí)放射學(xué)分級(jí):1期:彌漫性肺野模糊,伴有密
11、度增高的片影,肺容量正常。2期:不規(guī)則的條索狀片影,囊泡狀的透光度增強(qiáng),早期的肺泡過(guò)度充氣,肺容量增加。3期:大部分肺野過(guò)度充氣,主要在下肺野,大面積的高亮區(qū)域期間有條索狀的高密度陰影。第三十六張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 四、X線表現(xiàn)(一)Northway等根據(jù)BPD的病理過(guò)程將胸部X線表現(xiàn)分為4期:(1967) I期(13d):雙肺野呈磨玻璃樣改變,與RDS的X表現(xiàn)相同; II期(410d):雙肺完全不透明; III期(1130d):進(jìn)入慢性期,雙肺野密度不均,見(jiàn)線條狀或斑片狀陰影間伴有充氣的透亮小囊腔; IV期(1個(gè)月后):兩肺野透亮區(qū)擴(kuò)大呈囊泡狀,伴兩肺結(jié)構(gòu)紊亂,有散在的
12、條狀或片狀影,以及充氣過(guò)度和肺不張。第三十七張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月(二)Weinstein等將BPD的肺部X線表現(xiàn)分為6級(jí):(1994)I期:不清楚,不明確的混濁影,肺野模糊;II期:明確的線網(wǎng)狀混濁影,主要分布于中內(nèi)帶;III期:粗大的線網(wǎng)狀混濁影延伸至外帶,與內(nèi)帶融合;IV期:除了III級(jí)表現(xiàn)外,還有非常小,但明確的囊狀透亮影;V期:囊狀透亮影大于IV級(jí),不透亮區(qū)與囊狀透亮區(qū)近似相等;VI期:囊狀透亮影大于不透亮區(qū),肺呈囊泡狀改變。第三十八張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月(三)Edwards等最早應(yīng)用胸片評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估BPD的嚴(yán)重程度,其內(nèi)容分5類(lèi):(1982
13、): 心血管異常、肺膨脹過(guò)度、肺氣腫、肺纖維化/間質(zhì)異常、主觀因素。 主要用于出生后第21天時(shí)的評(píng)分,能非常緊密地反映早產(chǎn)兒BPD的嚴(yán)重性。第三十九張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月(四)早產(chǎn)兒BPD(新型) 由于治療方法的改進(jìn),BPD的病理發(fā)生了改變,因而影像學(xué)表現(xiàn)也發(fā)生了變化。基本病變主要表現(xiàn)為:彌漫性混濁影;線網(wǎng)狀影;斑點(diǎn)狀、斑片狀、條片狀陰影; 小囊狀透亮影;肺過(guò)度膨脹。第四十張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 1.肺部原發(fā)病程持續(xù)2-4w,異常征象不消失,且連續(xù)照片變化不顯著者; 2.肺部原發(fā)病征象已消失或好轉(zhuǎn)后,再出現(xiàn)肺紋理粗、亂,肺野模糊不清表現(xiàn); 3.肺部早期病
14、變輕(僅肺紋理稍多,磨玻璃狀改變等)或無(wú)明顯病變,12W后隨病程逐漸出現(xiàn)了上述BPD的基本病變征象。 在診療過(guò)程中,新型BPD單獨(dú)一次胸片無(wú)特異性,但連續(xù)動(dòng)態(tài)胸片觀察,則有一定特征性:第四十一張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月(五)BPD的CT表現(xiàn): 1.肺野呈毛玻璃密度或混濁、不透明; 2.多灶性肺過(guò)度充氣,大小不一囊狀透亮影; 3.粗網(wǎng)格狀影兩肺彌漫性分布; 4.斑片狀實(shí)變影或條狀肺不張影; 5.胸膜增厚。 上述征象多發(fā)生在兩下肺,常呈對(duì)稱性。第四十二張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月(六)BPD后遺癥表現(xiàn): 1.多灶性肺密度減低和灌注減少區(qū);肺密度減低區(qū)呈兩肺廣泛分布并伴有支氣管管徑和數(shù)目減少,其面積大于一個(gè)肺段; 2.支氣管壁增厚,主要累及下葉; 3.支氣管與伴隨肺動(dòng)脈直徑比率減小; 4.線形不透光區(qū)和肺大泡。第四十三張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月BPD X線診斷思考X線診斷困難,如果臨床不提示,X線常常不能脫離臨床率先做出診斷;常合并感染,甚至誤認(rèn)為感染;影像表現(xiàn)復(fù)雜、X線表現(xiàn)常不典型;CT顯示較平片好;第四十四張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月生后7h第四十五張,PPT共五十三頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月生后17d第四
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