新生兒窒息復(fù)蘇新觀點(diǎn)新進(jìn)展

1、關(guān)于新生兒窒息復(fù)蘇新觀點(diǎn)新進(jìn)展第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素 新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死 亡、 腦癱和智力低下的主要原因之一。 根據(jù) WHO 1994年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明每年500萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，即新生兒窒息 導(dǎo)致的死亡 已占到嬰兒死亡的20%30%。 第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和 影響兒童生存質(zhì)量的主要因素 2000年全球 5歲兒童死亡1080萬,其中 28 天新生兒 390萬。在全球100次 / min第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于

2、2022年6月 變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn) 吸引后完成初步復(fù)蘇再“評估”呼吸、心率和膚色。原來按順序評 評估：呼吸、心率、膚色；改變?yōu)橐揽坎僮髡叩慕?jīng)驗(yàn)排序和決定先后順序。第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)3用胎糞吸引管一端直接連接氣管導(dǎo)管接口，另一端連接低壓吸引器，吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上顎,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口，吸引時(shí)使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出。如需要重復(fù)插管再吸引。第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胎糞吸引管第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Kattwinkel J.Te

3、xtbook of neonatal resuscitation, 4th 2000.2-8,5-15.第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 羊水有胎糞污染 產(chǎn)時(shí)對鼻、咽口進(jìn)行吸引 稀薄 稠厚 嬰兒 嬰兒 嬰兒 嬰兒 有活力 無活力 有活力 無活力 觀察 氣管內(nèi)吸引 觀察 氣管內(nèi)吸引 復(fù)蘇PRN 復(fù)蘇PRN 復(fù)蘇PRN 胎糞吸引圖第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)4. 建立充分的通氣是首要問題，關(guān)于用空氣或純氧的問題指南變更：承認(rèn)新生兒復(fù)蘇時(shí)用21氧氣的有效性；保留使用 100 氧氣的建議；要求及早停止給氧。如氣囊面罩無效或 氣管插管失敗，可用喉

4、面罩氣道作為建立氣道的有效方法。呼出CO2的檢測對氣管插管成功的再次確認(rèn)非常有用。第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn) 5. 胸外按壓指征：30s正壓人工呼吸后仍無心率或心率持續(xù)60次/min。按壓深度為前后胸直徑的1/3。第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn) 6藥物、擴(kuò)容：新生兒出現(xiàn)心動過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而此時(shí)最重要的步驟是充分的正壓人工呼吸。在至少30s的充分正壓人工呼吸和胸外按壓后，如心率持續(xù)60次/min，應(yīng)注入0.10.3ml/kg的1:10000腎上腺素。急救擴(kuò)容可使用等滲晶體液如生理鹽水或

5、與患兒配血陰性的同型血或Rh陰性的O型血紅細(xì)胞。骨內(nèi)輸入可作為藥物/擴(kuò)容劑輸入的一個(gè)途徑。第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)7麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。納絡(luò)酮對無呼吸的新生兒不應(yīng)當(dāng)是首選治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸。應(yīng)用納絡(luò)酮需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)：（1）正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制（2）母親分娩前4h有注射過麻醉藥史。第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn) 8正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的診斷和處置：提出 (1)氣道機(jī)械性阻塞： 除胎糞阻塞外有 后鼻孔閉鎖、Robi

6、n 綜合征及喉蹼等 （2）肺功能損傷：氣胸、胸腔積液、 先天性膈疝及肺發(fā)育不全等。 并提出診斷依據(jù)和治療措施。第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道機(jī)械阻塞 : 后鼻孔閉鎖需要插入一 塑料口腔氣道 使空氣經(jīng)口腔進(jìn)入或經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道機(jī)械阻塞 :氣道畸形Robin綜合征首先使患兒俯臥位，經(jīng)鼻腔插入大號導(dǎo)管（12F）或小號氣管導(dǎo)管（2.5mm),管端放在后咽深處會使新生兒無需正壓人工呼吸就可自行呼吸空氣或可用喉面罩氣道改善通氣 。第二十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn) 9. 對極低出生體重兒以

7、下幾點(diǎn)值得注意： (1) 保持中性溫度置于暖箱 (2) 由于肺不成熟，PS 缺乏，很可能后需 要輔助通氣和/或使用PS (3) 由于生發(fā)層基質(zhì)的存在易發(fā)生IVH： 改善復(fù)蘇后低氧血癥 保持顱壓和血壓穩(wěn)定 避免粗暴動作，需要高質(zhì)量護(hù)理 (4) 合理用氧 (5) 防治低血糖和 NEC 第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)10. 增加窒息并發(fā)癥、多器官損害的監(jiān)測 的內(nèi)容11. 喉鏡下氣管插管的唇端距離： 1 - 2 - 3 Kg 7 - 8 - 9 cm 改為 1 6-7 2 7-8 3 8-9 第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 美國兒科學(xué)會、復(fù)蘇

8、國際聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR) 兒科工作小組等根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則由ILCOR兒科工作小組于1999年提出“新生兒復(fù)蘇” （ Pediatrics,1999， 103:(4). /cgi /content/full/103/4/e56）。經(jīng)過參加組織的成員和來自各國的專家一起 收集關(guān)于新生兒復(fù)蘇的最新科學(xué)信息， 按照證據(jù)的等級或研究方法，證據(jù)評估、 座談討論 提出指南的改變 及其證據(jù)的等級，最終在指南2000大會上辯論和批準(zhǔn)。 第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、新生兒窒息某些新進(jìn)展1 空氣還是純氧復(fù)蘇：Saugstadt前瞻性國際協(xié)作多中心研究，空氣復(fù)蘇(RAR)組288 人

9、，純氧復(fù)蘇(OxR)組321人。兩組生后1 min、90s的心率、生后1、5、10min的Apgar評分無差別；生后30min的PaO2 OxR組高于RAR組（8942mm Hg vs 7429 mmHg,P =0.0021）；，出生3min之后才出現(xiàn)首次呼吸者RAR組9.9%，而OxR組達(dá)19.2%；1周內(nèi)死亡和/或HIE發(fā)生率分別為21.2%和23.%。Pediatrics,1998,102:e1.& Semin Neonatol, 2001,6:233-239.第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Vento對830例足月窒息兒進(jìn)行隨機(jī)對照雙盲的系列研究，生后72h與對照組 （

10、無窒息組） 相比，兩組均有血還原型谷胱甘肽（GSH）降低，氧化型谷胱甘肽 (GSSG)， OxR 組更為明顯，且與高氧血癥呈正相關(guān)；28d 時(shí)OxR組GSSG、SOD 仍處于高水平。血 GSH/GSSG 比值是反映機(jī)體過氧化 與抗氧化之間平衡的 指標(biāo)之一，第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月RAR組此比值為539，與正常對照組5012無明顯差異，而OxR組為 155，明顯低于對照組。 這反映了再灌注期間的高氧狀態(tài)產(chǎn)生的大量氧自由基抑制了機(jī)體的抗氧化系統(tǒng)， 并且這種繼發(fā)于高氧血癥的氧化應(yīng)激 一直可持續(xù)到生后4周。 Biol Neonate, 2001,79:261-267. & J

11、 Pediatr,2003,142:240-246 .第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 總結(jié)對1164個(gè)出生體重 大于1000 克 的嬰兒作的四次人類前瞻性研究, 短期內(nèi)表現(xiàn)出的結(jié)果 （病死率， Apgar評分，第一次哭的時(shí)間，HIE）是一致的。 Pediatric Research ,1993,34:809. Pediatrics ,1998,102:e1. Pediatrics,2001, 107:642. Indian Pediatrics,2003, 40:510.第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Feet等對25日齡的新生豬分別給予21 O2（空氣組

12、 n=9）或100 O2（純氧組n=9）30 min21 O2 5h。 血漿次黃嘌呤在2h恢復(fù)正常，而大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤繼續(xù)上升達(dá)高峰， 且上升幅度純氧組明顯大于空氣組。 次黃嘌呤作為低氧的一個(gè)指標(biāo)反映了 細(xì)胞內(nèi)能量代謝的狀況。 大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤水平顯著升高，表明純氧可能會對 大腦皮層和血腦屏障造成損害。 Crit CarMed,1997,25:1384-1391. 第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Tollofsrud等以新生豬作為低氧和胎糞吸入的動物模型，分別用空氣和純氧機(jī)械通氣恢復(fù)氧合，除了5min時(shí)的PaO2空氣組低于純氧組以外，以后的血?dú)?、肺動脈壓、血壓、心

13、輸出量和肺功能等兩組基本無差別。 Pediatr Res, 2001,50: 423-429.第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床及動物實(shí)驗(yàn)均說明無論是短期效果還是長期預(yù)后均無明顯差別，但經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析和論證，尚無充足的證據(jù)來推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100氧進(jìn)行輔助通氣。在WHO的復(fù)蘇指南中指出： 第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。在大多數(shù)情況下，高氧濃度不見得有益。然而對那些有嚴(yán)重肺疾病如胎糞吸入或肺不成熟者，或當(dāng)有效通氣仍不能使新生兒的膚色好轉(zhuǎn)時(shí)，增加氧濃

14、度是必要的。（/reproductive-health/publcations/MSM_98 _1/MSM_98_1_chapter2en.html. Accessed March 15,2004. ）第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.胎糞吸引的新觀點(diǎn) 胎糞吸引的新觀點(diǎn)及吸引方法已前述。Wiswell 組織美國12個(gè)研究中心評估了有活力的胎糞污染新生兒采取氣管吸引胎糞是否能減少胎糞吸入綜合征(MAS),2094例新生兒隨機(jī)分為氣管插管吸引組1051例和常規(guī)處理組1043例。兩組MAS發(fā)生率分別為3.2% 及2.7%,呼吸窘迫發(fā)生率各為3.8%及4.5%，差異均無顯著性。 第

15、三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管插管吸引并未減少M(fèi)AS的發(fā)生。提出有活力的胎糞污染新生兒可觀察，先不用氣管吸引；而羊水胎糞污染新生兒 無活力或需要正壓通氣或短期評估可能發(fā)展為呼吸窘迫者仍需要進(jìn)行器官內(nèi)吸引 Wiswell TE.Pediatrics,2000,105:1-7.第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3.復(fù)蘇用藥碳酸氫鈉的高滲性和產(chǎn)生CO2的特性可能對心肌和腦功能有害，在一般的復(fù)蘇過程中不推薦使用。如窒息時(shí)間長，且對其它治療無反應(yīng)時(shí)才可考慮，但應(yīng)在建立充分的正壓人工呼吸和血液循環(huán)之后給藥。 第四十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月碳酸氫鈉Lokesh將出生后5min仍需要正壓人工通氣的窒息新生兒隨機(jī)分為兩組，分別給予碳酸氫鈉溶液（1.8 mmol / kg，n =27）和5葡萄糖溶液（n = 28）。兩組存活率分別為66.7%和68%； 出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)異常分別占28和32；HIE分別為74和63；表明出生后短期內(nèi)應(yīng)用碳酸氫鈉對改善預(yù)后并無益處。 Resuscitation, 2004,60:219-223. 第四十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 納絡(luò)酮