消化道出血急癥診治流程PPT

1、急性上消化道出血急診診治流程專家共識上消化道出血概述急診常見病之一潛在危險大定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸, 胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見急癥分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張1概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診急診醫(yī)師的職責(zé)：正確、迅速、合理地判斷和診治 中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對患者進(jìn)行評估、治療和管理哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）緊急評估 以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功

2、能衰竭） 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷2-4緊急評估（即刻完成）患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇5意識判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)緊急評估對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分 8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施意識判斷眼睛運動語言肢體運動6按要求活動肢體5準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強直1不睜眼無語言無運動意識狀態(tài)評分表（Glassgow 評分）緊急評

3、估氣道是否通暢，是否喪失氣道保護(hù)能力呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫及氧合不良測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時間，估計失血量，判斷患者的血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定A. 氣道B. 呼吸C. 循環(huán)吸氧（Oxygen, O）監(jiān)護(hù)（Monitoring, M）建立靜脈通路（Intravanous, I）常規(guī) “OMI” 6 緊急處置（2分鐘內(nèi)完成）心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置

4、胃管時慎重，避免加重出血7常規(guī)處理大出血的緊急處置常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進(jìn)行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多2，3限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓90120 mmHg；脈搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標(biāo)積極補液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南15血管活性藥物的使用液體復(fù)蘇大出血的緊急處置藥物治療是急性上消化道出血的首選

5、治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長抑素質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17病因明確之前，可經(jīng)驗性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時血管加壓素抗生素14，18，19以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝血大出血的緊急處置生長抑素14肽減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用機(jī)制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21急性

6、非靜脈曲張出血的治療9臨床應(yīng)用大出血的緊急處置A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21B. 預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C. 有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高， 從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D. 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E. 對于高?；颊?，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點生長抑素大出血的緊急處置生長抑素用法12用法首劑量 250 g快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250 g/h 靜脈滴注（或泵入），療程5天高?；颊?高劑量輸注（500g/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動力學(xué)、出血控制率和存活

7、率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23 可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250 g沖擊劑量快速靜脈滴注， 最多可達(dá)3次大出血的緊急處置生長抑素類似物生長抑素類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物血管加壓素及其類似物包括垂體后葉素血管加壓素特利加壓素抑酸藥物PPI針劑埃索美拉唑：80mg bolus 80mg/h奧美拉唑: 80mg bolus 80mg/h泮妥拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃腸道內(nèi)pH值促進(jìn)血凝塊的形成，防止血凝塊溶解促進(jìn)病變部位愈合緊急處理中的其他藥物抗菌藥物喹諾酮類抗菌素對

8、喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類 抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用急性上消化道大出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估二次評估病因評估 在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評估全面評估 病史 詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體 重點注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診實驗室和輔助檢查 血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、 凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲二次評估病情嚴(yán)重程度的評估 病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減

9、少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一6，15分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500-1000下降10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級注：休克指數(shù)=心率/收縮壓二次評估是否存在活動性出血的評估 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心

10、靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345二次評估出血預(yù)后的評估Rockall評分臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)來進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險性的評估39Blatchford評分該評分基于簡單的臨床與實驗室變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高40，41，適合在急診早期應(yīng)用Child-Pugh分級Child-Pugh分級是評價肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲備功能的最常用手段有重要的預(yù)測預(yù)后價值42，43急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目檢測結(jié)果評

11、分收縮壓mmhg100-10990-9990123血尿素氮mmolL6.5-7.98.0-9.910.0-24.9252346血紅蛋白gL男性120-129100-119100女性100-11910013616其他表現(xiàn)脈搏100次min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量評分年齡（歲）060160-792803-休克狀態(tài)無休克心動過速低血壓-伴發(fā)疾病無-心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)疾病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無變化Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑-上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯

12、露或噴血肝硬化肝功能損害嚴(yán)重程度的Child-Pugh分級項目分?jǐn)?shù)123肝性腦?。墸o12級34級腹水無輕中度，對利尿藥有反應(yīng)張力性腹水，對利尿藥反應(yīng)差膽紅素（mmolL）3434-5151白蛋白gl3528-3528凝血酶原時間延長(s)44-66國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.71.72.32.3急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療藥物治療病情危重患者生長抑素質(zhì)子泵抑制劑（PPI）對于上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管加壓素抗生素病情穩(wěn)定患者明確病因前，以聯(lián)合應(yīng)用生長抑素質(zhì)子泵抑制劑為主，用藥劑量可相應(yīng)

13、降低明確病因后可參照相關(guān)消化專業(yè)指南進(jìn)行治療8，13，14，19內(nèi)鏡 內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查47，應(yīng)盡量在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式治療后再次評估 經(jīng)上述治療后再次評估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活動性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對嚴(yán)重出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥者應(yīng)盡快收入監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行加強監(jiān)護(hù)治療，轉(zhuǎn)診專科病房治療原發(fā)病或隨訪，對于高齡合并多種慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，無論出血量多少均應(yīng)住院治療。急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量