顯微外科手術(shù)及其進(jìn)展

1、顯微外科手術(shù)及其進(jìn)展 安康市中心醫(yī)院科教科 吳雙有一、顯微外科的概念顯徽外科是當(dāng)今國內(nèi)外發(fā)展特別迅速的新學(xué)科，它是近代外科技術(shù)發(fā)展的里程碑。顯微外科手術(shù)是利用光學(xué)放大原理，在高精密度顯微鏡下，借助現(xiàn)代儀器設(shè)備、精密的顯微手術(shù)器具及必需的輔助材料所進(jìn)行的極其精細(xì)的手術(shù)過程。在顯微鏡下進(jìn)行操作，可克服人類視力的自身限制，提高對(duì)各種正常和異常組織結(jié)構(gòu)的識(shí)別能力，從而不僅可以對(duì)微細(xì)組織進(jìn)行準(zhǔn)確切割，還可以使微細(xì)血管、神經(jīng)及淋巴管吻合成為可能。顯微外科既是一門新穎的技術(shù)，又是一門新的邊緣學(xué)科；顯微外科既有各臨床外科系統(tǒng)應(yīng)用的技術(shù)問題，又有與這項(xiàng)技術(shù)相關(guān)的解剖、生理、病理生理、病理及診斷學(xué)等基礎(chǔ)理論的研究

2、。因此，目前國內(nèi)外顯微外科作為一門獨(dú)立學(xué)科稱之為“顯微外科學(xué)”或“顯微修復(fù)外科學(xué)”。二、顯微外科的發(fā)展歷程顯微鏡在生物學(xué)、組織學(xué)和病理學(xué)方面的應(yīng)用已有較長的歷史。然而，由于受精密手術(shù)器具及其它相關(guān)材料（如縫線）的限制，顯微鏡在外科手術(shù)中的應(yīng)用起步較晚。1921年，瑞士的Nylen首次把單眼實(shí)體顯微鏡用于內(nèi)耳手術(shù)；次年，Holmgren把Zeiss裂隙燈雙目實(shí)體顯微鏡用于中耳手術(shù)。直到1950年，Barraquer 和Peritt等應(yīng)用手術(shù)顯微鏡進(jìn)行角膜縫合，才使顯微外科手術(shù)進(jìn)入縫合操作階段。而真正形成顯微外科基本理論和臨床基本體系，則是60年代以后的事情。1960年，Jacobson 和Sua

3、rez 在手術(shù)顯微鏡下對(duì)直徑1.63.2mm的微細(xì)血管進(jìn)行吻合，獲得較高通暢率，這一鼓舞人心的成果極大地促進(jìn)了顯微外科技術(shù)的發(fā)展。近20年來，顯微外科在世界各地的外科領(lǐng)域中才真正進(jìn)入了迅猛發(fā)展的階段。我國顯微外科發(fā)展是自1963年陳中偉等在世界上首次報(bào)告斷肢再植成功后開始的，30多年來不僅在斷肢(指)而且在修復(fù)再造、顱腦外科、周圍神經(jīng)外科、眼科等領(lǐng)域內(nèi)發(fā)展較快。實(shí)驗(yàn)研究也同時(shí)取得相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展。三、顯微外科分類和特點(diǎn)目前，顯微手術(shù)在外科領(lǐng)域已廣泛開展。除對(duì)各種帶血管的游離組織，如大網(wǎng)膜、腸、肌肉、骨、關(guān)節(jié)、皮及皮下脂肪等進(jìn)行移植外，顯微手術(shù)幾乎覆蓋所有臨床外科，特別是心血管外科、神經(jīng)外科、泌尿外科

4、、骨科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科和眼科等。分類1、根據(jù)不同組織分為“五小”： 小血管顯微外科 周圍小神經(jīng)顯微外科 小淋巴顯微外科 小管道顯微外科 小器官移植外科 2、按?？品秶譃椋?骨科顯微外科、 整形顯微外科、 婦科顯微外科、 泌尿顯微外科、 眼科顯微外科 神經(jīng)顯微外科 耳鼻喉顯微外科等: 四、各學(xué)科顯微外科發(fā)展現(xiàn)狀 （一）顯微婦科 在我國婦科顯微外科的引進(jìn)大約是在70年代末期，目前婦科顯微外科技術(shù)的臨來應(yīng)用的優(yōu)越性越來越引起同行們的關(guān)注，在開展和不斷改進(jìn)顯微技術(shù)輸卵管復(fù)通手術(shù)的術(shù)式及手術(shù)前、后的常規(guī)的基拙上，提高術(shù)后成功率，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率已達(dá)95%以上 。同時(shí)還不斷擴(kuò)大婦科顯徽外科的臨來應(yīng)用范

5、圍：開展輸卵管不孕癥的顯微外科技術(shù)的整形和修復(fù)手術(shù)輸卵管妊娠保留生育功能的顯微整形與修復(fù)手術(shù)吻合血管的卵巢移植手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥的保守手術(shù)十藥物治療等等。（二）顯微神經(jīng)外科我國的顯微神經(jīng)外科開始于20世紀(jì)70年代應(yīng)用范圍：（1）腦血管?。耗X動(dòng)脈瘤、高血壓腦出血的血腫清除術(shù)等。（2）顱內(nèi)腫瘤：腦深部腫瘤包括鞍區(qū)腫瘤、松果體區(qū)腫瘤、橋小腦角腫瘤；腦干腫瘤、丘腦腫瘤；腦淺部腫瘤尤其是功能區(qū)附近的腫瘤(包括腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等)等均采用顯微手術(shù)。（3）功能神經(jīng)外科疾病；（4）脊髓疾病顯微：脊髓腫瘤、髓內(nèi)腫瘤、頸椎病和腰椎間盤突出等。（5）顱腦損傷主要用于治療腦脊液漏、視神經(jīng)損傷等。 （三）骨科顯微手術(shù)19

6、63年,陳中偉等在世界醫(yī)學(xué)史上首先報(bào)道了右前臂完全離斷再植成功,相繼又進(jìn)行了近600例斷肢和斷手指再植,斷肢再植存活率達(dá)到86%,而斷手指再植的存活率約60%。 近年來，我國在斷肢再植方面所取得的一些成就表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 1、斷肢再植（1）利用毀損性斷肢的完整肢體進(jìn)行再植（2）多肢體同時(shí)離斷的再植（3）腫瘤段切除遠(yuǎn)側(cè)肢體再植（4）撕脫性斷肢的再植（5）高位斷肢再植（6）肢體多節(jié)段離斷再植（7）小兒斷肢再植、嬰兒斷指再植（8）指尖離斷再植（9）取得了10指或9指11段完全離斷的再植成功、取得了多平面離斷及環(huán)形、縱形等各種手指離斷的再植成功（10）通過組織移植手段實(shí)現(xiàn)合并多種組織缺損和復(fù)合組織

7、塊離斷的再植成功（11）手指再造（12）自體關(guān)節(jié)移植重建手部關(guān)節(jié)病損（13）斷指異位再植重建部分手的功能（14）同種異體手移植（15）再造手指控制的電子假手（16）“寄生手指或全手”的斷指或斷手延遲再植。 2、斷手掌再植3、吻合血管的肌肉移植 4、吻合血管的骨移植5、肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)合組織缺損的顯微外科修復(fù)6、周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)7、顯微外科技術(shù)和微創(chuàng)外科技術(shù)的結(jié)合。（四）眼科顯微手術(shù) 1、外眼手術(shù)：羊膜移植術(shù)、斜視矯正術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)、眼部美容整形術(shù)。 2、內(nèi)眼手術(shù)：各種白內(nèi)障手術(shù)、各種青光眼手術(shù)、青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)、眼內(nèi)激光手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、玻璃體手術(shù)、角膜移植術(shù)、準(zhǔn)分子激光手術(shù)、眼內(nèi)

8、腫瘤手術(shù)。 （五）耳鼻咽喉科顯微手術(shù)：耳科：聽神經(jīng)瘤、鼓室成形術(shù)、膽脂瘤性中耳炎、乳突肌骨膜瓣、顳骨創(chuàng)傷性面癱；喉：喉顯微激光手術(shù)、支撐喉鏡下喉顯微外科手術(shù)、嗓音顯微外科手術(shù)（六）、其他科室：顯微外科解剖學(xué)、整形美容科、普通外科、泌尿外科（小兒尿道下裂、尿道皮膚瘺等、梗阻性無精子癥）、血液透析科等。五、顯微外科的未來發(fā)展方向 (一)顯微外科基本技術(shù)方面:各種組織與導(dǎo)管的吻合方法的改進(jìn)或簡(jiǎn)化。如血管的粘合，器械吻合，熱或激光助縫等，神經(jīng)的端側(cè)吻合，各種復(fù)合組織辮或組合辮在臨床中的應(yīng)用。 亦有應(yīng)用分期的，按受壓的需要，預(yù)制成各種組織形成的組合辮以后一并移植到受區(qū)以修復(fù)較復(fù)雜的缺損。各種醫(yī)學(xué)新技術(shù)與

9、顯微外科技術(shù)的結(jié)合。 (二)周圍神經(jīng)再生的研究:包括對(duì)周圍神經(jīng)的生理病理，并深入到分子生物學(xué)水平進(jìn)行研究。神經(jīng)營養(yǎng)因子與促進(jìn)神經(jīng)生長因子的應(yīng)用使切斷的軸束能較好地誘導(dǎo)其功能與形態(tài)的恢復(fù)。 再如已經(jīng)證明裝有產(chǎn)生CNTF基因的纖維母細(xì)胞注入到組織后可以改善側(cè)索硬化癥患者的癥狀，防止運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)一步退變。 目前操縱和克隆基因是成熟的技術(shù)，并因此形成了一個(gè)獨(dú)立的組織工程學(xué)科，該學(xué)科將工程學(xué)的原理和生命科學(xué)運(yùn)用于生物替代品的生產(chǎn)，其宗旨是制造、保存或重建已喪失的器官的功能。 “克隆?！薄ⅰ翱寺⊙颉钡恼Q生，體外器官培養(yǎng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的成功，提示我們可以通過基因克隆的方式體外“生產(chǎn)”修復(fù)周圍神經(jīng)缺損所需的神經(jīng)纖維、神經(jīng)束和神經(jīng)干。 隨著分子生物學(xué)研究的不斷進(jìn)步，我們可望不久的將來找到從分子水平治療周圍神經(jīng)損傷的方法。(三)組織或器官的異體移植方面:移植反應(yīng)的抑制仍是今后研究的熱點(diǎn)。包括減少移植組織的杭原性，有學(xué)者應(yīng)用深低溫長期冷藏，如用同種異體10 cm長猴子的撓動(dòng)脈、大隱靜脈與正中神經(jīng)通過緩慢降溫至一196C，冷藏6個(gè)月后，迅速復(fù)溫將其分別移植于撓動(dòng)脈間，于尺動(dòng)脈間及于正中神經(jīng)之間。 不用任何免疚抑制劑，經(jīng)1年隨訪，撓動(dòng)脈100%通暢，但移植于尺動(dòng)脈之間靜脈則已隊(duì)塞，正中神經(jīng)軸突再生良好，手掌知覺明顯恢復(fù)。所以認(rèn)為深低溫長期冷藏，可以保存神經(jīng)血管組織的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，并明顯減少其杭原性，對(duì)