2022醫(yī)學(xué)課件出血性休克的診治(甘肅省)

1、出血性休克的診治第一頁，共四十二頁。孕 產(chǎn) 婦 死 亡： 產(chǎn) 后 出 血 心 臟 病 高 血 壓 感 染 肝 病 羊 水 栓 塞孕產(chǎn)婦死亡率：解放前1500/10萬 1995年 61.9/10萬 城 市 39.2/10萬 農(nóng) 村 76.0/10萬前言第二頁，共四十二頁。休克定義： 由于各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注缺乏，細胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰竭的全身性病理過程。休克第三頁，共四十二頁。休克分類： 心源性、低血容量、感染性、神經(jīng)性、過敏性第四頁，共四十二頁。出血性休克：低血容量休克 是短時間內(nèi)喪失大量血液、引起循環(huán)血量銳減 所 致的休克 特點：靜脈壓低、外周陰力增加，心動過速

2、 血壓下降、心率下降、無尿、意識喪失、酸中毒 死 亡第五頁，共四十二頁。血容量增加： 開 始：孕6W 迅 速：20-32W 高 峰：32-34W 平穩(wěn)到分娩可達40-45% 不同合并癥有很大差異 適應(yīng)孕期子宮增大，血管擴張 血漿增加 紅細胞1500ml 1000ml 500ml妊娠期心血管、血液系統(tǒng)變化第六頁，共四十二頁。妊娠期Hb HCT改變 Hb 110g/L HCT為31-34% 紅細胞數(shù) 3.61012/L 供糾正休克時參考第七頁，共四十二頁。妊娠期Bp改變 體位影響： 坐位最高 仰臥最低 側(cè)臥較低 孕 周：24W 收縮壓下降 5-10mmHg 舒張壓下降 10-15mmHg 24W

3、收、舒壓都有上升第八頁，共四十二頁。妊娠期血流動力學(xué)改變： 晚 期：P、心輸出量、心搏量升高 全身和肺血管阻力明顯下降 血清膠體滲透壓下降 中心靜脈壓無明顯改變第九頁，共四十二頁。失血性休克的常見原因?qū)m縮乏力胎盤異常：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入等創(chuàng)傷：包括分娩和手術(shù)損傷、外傷等第十頁，共四十二頁。心血管反響： 血量迅速下降 壓力感受器刺激 交感N興奮 心率上升、 心肌收縮上升、小A及V收縮 血量上升 微循環(huán)內(nèi)血量下降 毛細血管壁壓力下降 組織間液流 向毛細血管 血量上升 局部短路的小A.v閉合，微循環(huán)閉合 細胞無氧代謝 乳 酸上升酸中毒 失血性休克病理生理改變第十一頁，共四十二頁。血液及體液

4、分布： 正常非孕婦女70kg總血容量 5L 組織間液約 11L 細胞內(nèi)液約 26L 總血容量5L： 紅細胞 2L，血漿3L 65-75%在靜脈系統(tǒng) 10-20%在動脈系統(tǒng) 其它在毛細血管及周圍 第十二頁，共四十二頁。血容量喪失15%時 細胞間液血管 細胞內(nèi)液細胞間液 24h達平衡血容量喪失過多時 ：血量假設(shè)不能補充血管內(nèi)皮缺氧 通透性上升液體、蛋白由血 管內(nèi)滲到組織間隙細胞內(nèi)細 胞水腫休克加重 第十三頁，共四十二頁。內(nèi)分泌反響： 腎上腺皮質(zhì)：醛固酮上升保Na排K升壓 腎上腺髓質(zhì)：兒荼酚胺上升胰島素分泌下降升血糖 垂 體 后 葉： 加壓抗利尿激素上升升壓、保水腎臟反響： 低血容量休克腎血管收縮腎

5、小球濾過率減少尿量減少、濃縮、無尿肺 反 應(yīng)： 低血容量休克肺供血缺乏肺水腫肺內(nèi)氣體交換減少成人呼吸窘迫綜合征第十四頁，共四十二頁。胃 腸 道： 低血容量休克缺血缺氧應(yīng)激性潰瘍、出血心 肌 缺 血： 低血容量休克心前區(qū)痛、心率由快變慢心肌缺血缺氧受損嚴重時停跳腦 缺血缺氧： 低血容量休克腦水腫昏迷、意識喪失抽搐搶救成功出 現(xiàn)席漢氏綜合征第十五頁，共四十二頁。休克開展過程分四期 休克前期：血容量相對缺乏，血壓稍降 休克代償期：血容量缺乏血壓下降醛固酮、加壓素等上升 微A.V 收縮血壓上升正常 組織間液血循環(huán)血容量上升 休克失代償期：休克繼續(xù)開展全身毛細血管痙攣 心、臟、腎等器官灌注不良 可逆性休

6、克 無及時治療 休克不可逆期： 死 亡出血性休克與臨床表現(xiàn)第十六頁，共四十二頁?？赡嫘孕菘朔炙募?I 級：出血占血容量 15% 70kg 體重產(chǎn)婦失血 900-1000ml、 心率中等增快。 II 級：出血占血容量 20-35% 70kg 體重產(chǎn)婦失血 12001500ml、 心率、呼吸加快、坐起時暈厥、血壓下降 III 級：出血占血容量 30-15% 70kg 體重產(chǎn)婦失血 18002000ml 休克表現(xiàn)面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴重低血壓、少尿、 代酸、呼喊 IV 級：出血占血容量 40-45% 70kg 體重產(chǎn)婦失血 2500ml 以上 嚴重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等第十七頁，共四十二頁

7、。出血性休克的程度代償輕度中度重度失血量5001000ml1015%10001500ml1525%15002000ml2535%20003000ml3545%收縮壓變化無輕度下降80100mmHg明顯下降7080mmHg極度下降5070mmHg臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、心率加速乏力、出冷汗、心率加速無力、少尿暈厥、無尿、呼吸困難第十八頁，共四十二頁。 休克指數(shù)=心率/收縮壓休克指數(shù) 估計失血量ml 占血容量 1.0 5001500 1030% 1.5 15002000 3050% 2.0 25003500 50 70% 第十九頁，共四十二頁。 血 壓：收縮壓 100bp/min ，細弱 呼 吸 體

8、溫 尿 量：少尿 30ml/h 24h400 ml 出 入 量 中心靜脈壓：正常 9-12cm H2O 反響血容量、右心舒張壓、肺循環(huán)壓力 失血休克 5cm H2O常規(guī)監(jiān)測指標第二十頁，共四十二頁。 血壓、中心靜脈壓與輸血輸液 血 壓 中心V.壓 輸血輸液 處理 上升 正常 足夠 維持 下降 97%血 RT： 孕 H611g/L HCT 31-34%血 清乳 酸： 正常 1mmol/L，乳酸中毒 5mml/L pn7.35CO2 結(jié)合力： 正常 20-34mmol/L電解質(zhì)、肝、腎功DIC 指標ECG第二十二頁，共四十二頁。體 位止 血通 路補 血 液O2保 溫糾 酸強 心血管活性藥利 尿抗

9、炎出血性休克治療基本項目第二十三頁，共四十二頁。搶救步驟REACT)體位吸氧開放靜脈通道尋找原因液體復(fù)蘇治療的新觀點第二十四頁，共四十二頁。一般治療平臥或下肢抬高30度，注意保暖持續(xù)面罩吸氧，流量8升/min邊處理邊診斷，根據(jù)原因止血低溫治療，降低腦代謝，減輕腦水腫控制抽搐：ATP、COA、Vitc保護胃粘膜第二十五頁，共四十二頁。補充足夠血容量總量超過失血量：先多后少， 先快后慢， 先鹽后糖， 總?cè)氪笥诔隽?。血容量補足表現(xiàn)面色、皮膚度好轉(zhuǎn) 血壓穩(wěn)定、脈搏正常 脈壓差增大，尿量增加 補充血容量原則第二十六頁，共四十二頁。補充血容量輸液速度晶體溶液 最初1530min輸入1000ml，第一小時至

10、少2L。半小時后評價，如休克病癥改善，繼續(xù)1L/68h滴注；如休克病癥無改善，那么要考慮輸血。膠體溶液 一般在輸入晶體溶液12L后，再補充膠體溶液0.51L。第二十七頁，共四十二頁。血液 強調(diào)當Hb70g/L,HCT 24%時才需輸血，HCT到達30%時復(fù)蘇效果好，33%時死亡率反而增高。最好在失血后 1-2h 內(nèi)補出血的 50% 強調(diào)：血容量補充越早，需輸入血愈少。休克時間越長，需移入血愈多，效果越差。第二十八頁，共四十二頁。保證血液有足夠氧張力根據(jù)休克程度、Bp、p、尿量、中心靜脈壓、HCT等調(diào)整液量及品種。 第二十九頁，共四十二頁。紅細胞250ml，可增加HCT34vol%血漿250ml

11、，增加纖維蛋白原150mg/分升及其他凝血物質(zhì)血小板50ml/u，增加血小板50008000/ul第三十頁，共四十二頁。 急性失血后的機體內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)可逆休克級別 失血量 占 血 血壓 血漿容量 間質(zhì)液 尿量 需緊急輸液 ml % mmHg ml L ml/min L I 900-1000 10-15 120/80 4600 11 1.0 2 II 1200-1500 20-35 115/80 3800 9 0.3 4 III 1800-2000 30-35 90/40 3200 7 0.1 7 IV 2000-3000 40-45 60/40 2500 5.6 0 10第三十一頁，共四十二頁。

12、 根據(jù)出血量估計決定輸血和輸液品種和量出血量ml 輸血量 晶體ml 膠體ml 1000 低右500 or 血漿 1000-3000 出血量70% 平衡鹽2000 低右500 or 血漿 3000 出血量80% 平衡鹽2000+NaHCO3+Ca 低右500 or 血漿第三十二頁，共四十二頁。 根據(jù)失血量估計輸血和輸液比例 失血量總ml 晶體ml 膠體ml 血液 40% 3 1 1 80-90% 3 1 1.5-2第三十三頁，共四十二頁。血及血液制品簡介 紅細胞：含紅細胞 輸血速度建議： 收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸血ml 90 500 80 1000 60 1500 血 漿：內(nèi)含全部凝血因子 血小

13、板第三十四頁，共四十二頁。晶 體： 生 理 鹽 水：含C1較細胞外液多50%、酸性、過多輸入加重酸中毒 林 格 氏 液：0.85%NaCl、 0.3%KCL、0.033%CaCl2 乳酸林格氏液：電解質(zhì)含量與血漿、細胞外液等同 較入后1/3留血管，2/3補細胞外液 常用 碳酸氫鈉林格氏液：1000ml林格化液含5%NaCO3 100ml 5%Gs：一般不用第三十五頁，共四十二頁。膠 體： 低 右：長鏈分子葡萄糖、疏通紅細胞、增加組織灌注、 增加回心血量，升高中心靜脈壓，減少末稍阻力 改善心腦循環(huán)、抑制細胞代謝、障礙組織耗氧 排泄快、維持腹體滲壓和擴張 大量輸入引起溶血 應(yīng)電解質(zhì)平衡下，適量應(yīng)用 血 漿：略 706代血漿：羥乙基淀粉、分子量2.5-4.5萬 擴充血容量、降低血粘度 減少紅細胞聚集，疏通微循環(huán) 血 容 量：含琥珀酸明膠20g NaCl 3.5g 氫氧化鈣0.68g /500ml 分子量2.3萬第三十六頁，共四十二頁。輕 度： 不需處