醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書TOC o 1-5 h z醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）設(shè)置單位（人）（章法定代表人（章（主要負(fù)責(zé)人）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期年月日批準(zhǔn)文號字（）第號中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類組織代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼所有制形式全民集體私人中外合資其它（）缶円中央屬省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）隸屬關(guān)系屬省轄市區(qū)、地轄市屬縣（旗）屬街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬其它（）主管單位名稱服務(wù)對象社會內(nèi)部境外人員社會+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法定代表人姓名性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名性別男女出

2、生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式門診急診住院家庭病床出診其他核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請在中劃“廠代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.預(yù)防保健科07.兒科07.01新生兒專業(yè)02.全科醫(yī)療科07.02小兒傳染病專業(yè)07.03小兒消化專業(yè)03.內(nèi)科07.04小兒呼吸專業(yè)03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)07.05小兒心臟病專業(yè)03.02消化內(nèi)科專業(yè)07.06小兒腎病專業(yè)03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)07.07小兒血液病專業(yè)03.04心血管內(nèi)科專業(yè)07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專

3、業(yè)03.05血液內(nèi)科專業(yè)07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)03.06腎病學(xué)專業(yè)07.10小兒遺傳病專業(yè)03.07內(nèi)分泌專業(yè)07.11小兒免疫專業(yè)03.08免疫學(xué)專業(yè)07.12其他03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)03.10老年病專業(yè)08.小兒外科03.11其他08.01小兒普通外科專業(yè)08.02小兒骨科專業(yè)04.外科08.03小兒泌尿外科專業(yè)04.01普通外科專業(yè)08.04小兒胸心外科專業(yè)04.01.01肝臟移植項目08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)04.01.02胰腺移植項目08.06其他04.01.03小腸移植項目04.02神經(jīng)外科專業(yè)09.兒童保健科04.03骨科專業(yè)09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)04.04泌尿外科專業(yè)0

4、9.02兒童營養(yǎng)專業(yè)04.04.01腎臟移植項目09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)04.05胸外科專業(yè)09.04兒童五官保健專業(yè)04.05.01肺臟移植項目09.05兒童康復(fù)專業(yè)04.06心臟大血管外科專業(yè)09.06其他04.06.01心臟移植項目04.07燒傷科專業(yè)10.眼科04.08整形外科專業(yè)04.09其他11.耳鼻咽喉科05.婦產(chǎn)科11.01耳科專業(yè)05.01婦科專業(yè)11.02鼻科專業(yè)05.02產(chǎn)科專業(yè)11.03咽喉科專業(yè)05.03計劃生育專業(yè)11.04其他05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)05.05生殖健康與不孕癥專12.口腔科05.06其他12.01牙體牙髓病專業(yè)12.02牙周病專業(yè)06.婦女保健科12

5、.03口腔粘膜病專業(yè)06.01青春期保健專業(yè)12.04兒童口腔專業(yè)06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)12.05口腔頜面外科專業(yè)06.03更年期保健專業(yè)12.06口腔修復(fù)專業(yè)06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)12.07口腔正畸專業(yè)06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)12.08口腔種植專業(yè)06.06其他12.09口腔麻醉專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請在中劃“廠代碼診療科目備注代碼診療科目備注12.10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)21康復(fù)醫(yī)學(xué)科12.11口腔病理專業(yè)12.12預(yù)防口腔專業(yè)22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科12.13其他23職業(yè)病科13.皮膚科23.01職業(yè)中毒專業(yè)13.01皮膚病專業(yè)23.02塵肺專業(yè)13.02性傳播疾病專業(yè)23.03放射病專

6、業(yè)13.03其他23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)14.醫(yī)療美容科23.06其他14.01美容外科14.02美容牙科24臨終關(guān)懷科14.03美容皮膚科辛.血rh斤工、114.04美容中醫(yī)科25特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科15.精神科26麻醉科15.01精神病專業(yè)15.02精神衛(wèi)生專業(yè)27.疼痛科15.03藥物依賴專業(yè)15.04精神康復(fù)專業(yè)28.重癥醫(yī)學(xué)科15.05社區(qū)防治專業(yè)30醫(yī)學(xué)檢驗科30.01臨床體液、血液專業(yè)15.06臨床心理專業(yè)30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)15.07司法精神專業(yè)30.03臨床化學(xué)檢驗專業(yè)15.08其他30.04臨床免疫、血清專業(yè)30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)

7、16.傳染科30.06其他16.01腸道傳染病專業(yè)16.02呼吸道傳染病31病理科16.03肝炎專業(yè)16.04蟲媒傳染病專業(yè)32醫(yī)學(xué)影像科16.05動物源性傳染病專業(yè)32.01X線診斷專業(yè)16.06蠕蟲病專業(yè)32.02CT診斷專業(yè)16.07其他32.03磁共振成像診斷專業(yè)32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)17.結(jié)核病科32.05超聲診斷專業(yè)32.06心電診斷專業(yè)18.地方病科32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)19.腫瘤科32.09介入放射學(xué)專業(yè)32.10放射治療專業(yè)20.急診醫(yī)學(xué)科32.11其他代碼50.50.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.08

8、50.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.1851.51.0151.0251.0351.0451.0551.06備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請在中劃“廠診療科目備注代碼診療科目中醫(yī)科內(nèi)科專業(yè)外科專業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)兒科專業(yè)皮膚科專業(yè)眼科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針炙科專業(yè)推拿科專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)急診科專業(yè)預(yù)防保健科專業(yè)其他民族醫(yī)學(xué)科維吾爾醫(yī)學(xué)藏醫(yī)學(xué)蒙醫(yī)學(xué)彝醫(yī)學(xué)傣醫(yī)學(xué)其他52.中西醫(yī)結(jié)合科人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人貝主任藥劑師副主任藥劑師主

9、管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員其他技術(shù)人員高級副高級中級初級財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員技術(shù)學(xué)歷結(jié)構(gòu)：技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專中專無技術(shù)學(xué)歷醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗人員放射技術(shù)人員財會人員行政管理人員其他人員年齡結(jié)構(gòu)：年齡20歲以下20-29歲30-3啰40-49歲50-59歲60歲以上醫(yī)生護(hù)理人員

10、藥劑人員檢驗人員放射技術(shù)人員財會人員行政管理人員其他人員儀器設(shè)備情況稱名量7O6、5E)rPEpsz(床套/(護(hù)監(jiān)央中3.2機(jī)石碎、21X*普通設(shè)備*1、區(qū)縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)。2、地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)。3、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級主管部門簽署意見年月日（章）設(shè)置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生計生局意見年月日（章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、主任核批初審意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日主任核批簽字：年月日核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：主要醫(yī)療儀器：核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注附表9醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生和計劃生育委員會：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（