疫苗接種后不良反應(yīng)急診救治課件

1、一般反應(yīng)全身反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)：輕度（37.137.5）、中度（37.638.5）和重度（38.6）時(shí)間：接種疫苗56小時(shí)或24小時(shí)左右體溫，一般12天，很少超過(guò)3天。個(gè)別24小時(shí)即有體溫升高，612小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)12天部分可伴有頭痛、眩暈、惡寒、乏力和周身不適胃腸道癥狀等，一般持續(xù)12天。 1治 療加強(qiáng)觀察，一般不需任何處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝開(kāi)水，注意保暖，防止繼發(fā)其它疾病。嚴(yán)重者作對(duì)癥處理。高熱、頭痛可給解熱鎮(zhèn)痛藥，腹痛者服顛茄片。高熱不退或伴有其它并發(fā)癥者，應(yīng)密切觀察病情，必要時(shí)送醫(yī)院觀察治療。2局部反應(yīng)皮下接種疫苗數(shù)小時(shí)至24小時(shí)或稍后，局部出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)，并伴疼痛，紅腫范圍一般不大，僅

2、有少數(shù)人其直徑5.0cm。有的伴有局部淋巴腫大或淋巴結(jié)炎、疼痛。一般在2448小時(shí)逐步消退。3治 療 輕度反應(yīng)一般不需處理，自行恢復(fù)正常。 較重的局部反應(yīng)：熱敷，每日數(shù)次，每次1015分鐘， 可助消腫，減少疼痛。 對(duì)特殊敏感的人可考慮給予小量鎮(zhèn)痛退熱藥，一般每天 23次，連續(xù)12天即可。4暈 針 由于精神緊張，而造成暫時(shí)性腦缺血引起的短時(shí)間內(nèi)失去知覺(jué)和行動(dòng)能力的現(xiàn)象，稱為暈針，又稱為暈厥，特點(diǎn)是發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，臨床表現(xiàn)多樣，輕者有心慌虛脫表現(xiàn)，感到胃部不適或者輕度惡心，手足發(fā)麻，重者可突然失去知覺(jué)，呼吸減慢。 暈厥可以發(fā)生在健康人中，但孕婦、患有心率不齊、心瓣膜閉鎖不全、癔癥，癲

3、癇等病人，特別容易發(fā)生暈厥，此外，在有疲勞、饑餓、低血糖等生理現(xiàn)象的人也易發(fā)生暈厥5(1)暈厥樣感覺(jué):表現(xiàn)為短暫的意識(shí)模糊狀態(tài)，伴有眩暈、惡心、蒼白與站立不穩(wěn)，或稱為暈厥前兆(2)真正的暈厥:常由暈厥樣感覺(jué)發(fā)展而來(lái)，意識(shí)喪失可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分(3)驚厥性昏厥:意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并伴有短暫而輕度的肢體與軀干陣攣性抽動(dòng)及面肌抽搐，但很少呈全身性痙攣性驚厥，可伴有尿失禁類 型61. 保持安靜，移至空氣新鮮處，平臥，頭低足高位，松 解衣扣，注意保暖。2. 輕者一般不需要特殊處理，可口服鹽水或糖水，短時(shí) 可恢復(fù)。重者可予吸氧。3. 針灸人中、合谷等穴可促其蘇醒4. 嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)液治療5. 經(jīng)處置后3-5

4、分鐘仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即送附近醫(yī)療 單位急救治療。治療7癔癥又稱歇斯底里癥,是心理因素引起的以精神癥狀為主的反應(yīng)性癥候群。如在群體中發(fā)生，則稱群發(fā)性癔癥或流行性癔癥群體性癔癥是在一個(gè)特定的群體中，由于接受了同一種“刺激因子”，如接種同一種疫苗，喝同一種奶制品，吃同一種預(yù)防藥，由于個(gè)別人出現(xiàn)軀體異常不適發(fā)生反應(yīng)，而導(dǎo)致一批人同時(shí)或先后發(fā)生類似的連鎖反應(yīng)，即所謂群體性反應(yīng)8預(yù)防接種引起的群發(fā)性癔癥有增多趨勢(shì)，據(jù)對(duì)14個(gè)省發(fā)生的30起群發(fā)性癔癥分析 發(fā)生在農(nóng)村26起，城市4起 發(fā)病年齡大多在7-15歲，尤以10歲左右 小學(xué)生最易發(fā)生，共23起 女性多于男性 以注射大年齡兒童,青少年和成人的疫苗多見(jiàn)9

5、疫苗本身與癔癥樣反應(yīng)之間不存在因果關(guān)系。接種疫苗只是一種“刺激因子”，真正的原因是一種心理異常反應(yīng)群體性癔癥樣反應(yīng)的發(fā)生，一般易發(fā)生在少年兒童中,因他們?cè)谏?、心理上都不成熟，神?jīng)系統(tǒng)功能尚不穩(wěn)定，極易受到外界刺激和干擾而產(chǎn)生功能異常,以女孩為多見(jiàn)個(gè)別家長(zhǎng)對(duì)自己的小孩過(guò)于溺愛(ài)，不恰當(dāng)?shù)乇硎娟P(guān)心，提示各種癥狀，導(dǎo)致了一些孩子也跟著出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，這就是互相干擾被“傳染”的結(jié)果發(fā)病原因10 1、剌激因子的作用（壓力與心理沖突） 如注射刺激，以及恐懼、連續(xù)活動(dòng)、疲勞積累，家庭困難等都會(huì)帶來(lái)緊張和壓力。當(dāng)某一人群承受的緊張和壓力超負(fù)荷時(shí)，便產(chǎn)生心理沖突，誘發(fā)癔癥。 2、中心人物的板機(jī)作用 由于個(gè)別人發(fā)

6、生暈針、過(guò)敏性休克、全身不適及有關(guān)癥狀，作為誘因而起“板機(jī)”作用 。 誘發(fā)因素11 1.發(fā)病的急驟性：由明顯的精神誘發(fā)，大多起病急驟；暈針,過(guò)敏性休克作為誘因起病急速。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)12 2.癥狀的多樣性：發(fā)病者以植物神經(jīng)功能紊亂為主，可以同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)的癥狀。 - 精神障礙，朦朧狀態(tài)，情感暴發(fā)，神游癥，假性癡呆，木僵，遺忘癥等 - 運(yùn)動(dòng)障礙，如痙攣發(fā)作，肢體震顫，肢體癱瘓，不能起立、步行，緘默和失語(yǔ)癥等 - 感覺(jué)障礙，感覺(jué)過(guò)敏、缺失、異常，心因性疼痛,視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙等 - 軀體障礙，如惡心、嘔吐、脹氣、腹痛等胃腸道癥狀，癢、燒灼感、麻木感、蟻?zhàn)吒械绕つw癥狀等13 3.發(fā)作的反復(fù)性 在流行平熄

7、前，患者癥狀可能反復(fù)發(fā)作，幾次的表現(xiàn)可以完全一樣，如演員表演樣。 4.主訴與檢查的矛盾性 患者主訴的癥狀和感覺(jué)檢查不出陽(yáng)性體征。 145.發(fā)病的暗示性在他人的語(yǔ)言、動(dòng)作和表情的啟發(fā)下，或看到某種事物“觸景生情”，并可相互影響而誘發(fā)。6.癥狀的短暫性絕大多數(shù)病人癥狀持續(xù)時(shí)間較短，并間歇發(fā)作。15 1、宣傳教育、預(yù)防為主： 做好接種前的宣傳發(fā)動(dòng)工作，使受種者在接種前心理上有所準(zhǔn)備，避免接種時(shí)的思想緊張和恐懼；避免在空氣不通暢場(chǎng)所接種；注射時(shí)避免一過(guò)性刺痛而引起暈針。 2、排除干擾、疏散患者 一旦有個(gè)別異常反應(yīng)病例出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)疏散患者，進(jìn)行隔離治療，不應(yīng)集中處理。避免相互感應(yīng)，造成連鎖反應(yīng)，盡量縮小

8、反應(yīng)面。 具體處理方法163、避免醫(yī)療行為的刺激 如無(wú)需吸氧者吸氧、無(wú)需補(bǔ)液者輸液等。4、疏導(dǎo)為主、暗示治療 正面疏導(dǎo)，消除恐懼心理，穩(wěn)定情緒，防止顧慮，輔以藥物治療（不得使用興奮劑），可酌情使用小劑量鎮(zhèn)靜劑。5、仔細(xì)觀察、處理適度 一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告學(xué)校和家長(zhǎng)，要求積極配合做好治療工作。尤其要防止不明真相者謠言惑眾。 17患者，女，42歲，因右足被鐵釘刺傷1小時(shí)來(lái)急診 清創(chuàng)后，TAT 1500U im， 10分鐘出現(xiàn)面色潮紅，呼吸急促，意識(shí)模糊怎么辦？病例18 肌肉注射腎上腺素0.5mg 轉(zhuǎn)搶救室監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧、呼吸 保持氣道通暢，高流量吸氧 肌注苯海拉明20mg 建立靜脈通道，生理

9、鹽水快速補(bǔ)液 靜脈推注地塞米松10mg快搶救呀！193分鐘后 BP 95/60mmHg, P105次/分， 意識(shí)漸清, 面色漸紅潤(rùn)， 呼吸漸平穩(wěn)真懸??？20過(guò)敏反應(yīng)在預(yù)防接種中最常見(jiàn)的副反應(yīng)是過(guò)敏反應(yīng)。據(jù)對(duì)20世紀(jì)80年代發(fā)表的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其中80%左右是接種疫苗后引起的過(guò)敏反應(yīng)。21發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的原因（1）疫苗及疫苗中的附加物 - 細(xì)胞生長(zhǎng)因子（小牛血清、雞胚細(xì)胞疫苗） - 細(xì)胞殘留碎片（原代細(xì)胞、傳代細(xì)胞） - 培養(yǎng)基異種蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 劑，氫氧化鋁等吸附劑 - 疫苗穩(wěn)定劑，明膠（抗明膠IgE抗體）22發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的原因（2）機(jī)體過(guò)敏性體質(zhì) - 清除、阻止抗原能

10、力低下（IgA缺陷，易發(fā)生免疫復(fù)合 物?。?- 抗體生成過(guò)度（IgE高，多倍至數(shù)十倍） - 免疫缺陷（IgA、補(bǔ)體缺乏，Ts細(xì)胞功能減退） - 生理效應(yīng)改變（膽堿酯酶，血清固定組織胺能力低，病毒抗原使組胺釋放增高）23過(guò)敏性皮疹 近期內(nèi)有接種史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出現(xiàn)在全身各個(gè)部位，多少不一，在不同部位引起不同癥狀和后果。 常見(jiàn)的皮膚、粘膜血管反應(yīng)性皮疹，表現(xiàn)為時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的瘙癢性風(fēng)團(tuán)，俗稱 “風(fēng)疹塊”。 蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結(jié)膜可妨礙視覺(jué)； 發(fā)生視神經(jīng)周圍可導(dǎo)致視力減退或復(fù)視，甚至一過(guò)性失明； 發(fā)生在尿道可致尿閉； 發(fā)生在呼吸道可出現(xiàn)喉頭水腫、胸悶、呼吸困難，甚至窒息；也可引起心悸、心率加

11、快、心律紊亂、心電圖異常； 發(fā)生在胃腸道者可有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。24過(guò)敏性皮疹常見(jiàn)類型常見(jiàn)類型 蕁麻疹 麻疹、猩紅熱樣皮疹 大皰型多形紅斑25過(guò)敏性皮疹蕁麻疹 一般在接種后數(shù)小時(shí)以至數(shù)日發(fā)生 發(fā)生在體表者，一般先有皮膚潮紅瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風(fēng)疹團(tuán) 皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊 皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡 嚴(yán)重者融合成片，呈大小不等風(fēng)團(tuán)，有奇癢，鮮紅色 26過(guò)敏性皮疹丘疹性蕁麻疹 下肢多見(jiàn)，豆大 略帶紡錘形紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹 或淡紅色較硬丘疹 搔抓后成風(fēng)團(tuán)樣腫大27過(guò)敏性皮疹 麻疹、猩紅熱樣皮疹 常見(jiàn)于接種后37d，色

12、鮮紅或暗紅 為隆起于皮膚表面的斑丘疹，粟粒樣 可見(jiàn)于耳后、面部四肢或軀干，多少不均 散在發(fā)生或融合成片28過(guò)敏性皮疹單純麻疹樣皮疹 全身彌漫性鮮紅色至暗 紅色米粒大至豆大紅色 斑丘疹 皮疹密集對(duì)稱分布 大斑塊樣皮疹出現(xiàn)在軀 干部 無(wú)科氏斑29過(guò)敏性皮疹大皰型多形紅斑 接種后68h或24h內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個(gè)丘疹，數(shù)量不多 同時(shí)并伴發(fā)熱，少數(shù)高熱（稽留熱） 35d后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰，皰液淡黃，清晰不渾濁是其特點(diǎn) 有的呈環(huán)狀排列，群集 或伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大 經(jīng)治療均可痊愈，預(yù)后良好30致死性過(guò)敏反應(yīng)美國(guó)每年有 1500例過(guò)敏性死亡病例危險(xiǎn)因素有未能立刻給予腎上腺素 Beta blocker

13、或ACEI 治療哮喘心臟疾病致敏原通過(guò)靜脈輸入體內(nèi)31診斷嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)-病史很重要用藥或毒蟲(chóng)刺咬等致敏原接觸史 但這一病史常缺如。一方面可能由于患者未能回憶致敏原接觸史，另一方面可能是致敏原接觸史的重要性沒(méi)有為患者和醫(yī)師所重視。例如，當(dāng)詢問(wèn)用藥情況時(shí)，患者可能不提及非處方藥。發(fā)作時(shí)情況 多為突發(fā)，大多數(shù)患者過(guò)敏性休克發(fā)生于接觸（常為注射）抗原5min內(nèi)，有的幾十秒鐘內(nèi)便可發(fā)病。32臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn) 幾乎均累及皮膚。超過(guò)90%患者合并蕁麻疹、紅斑或瘙癢癥。還可出現(xiàn)眼癢、流淚、頭暈、胸悶、氣短及腹部不定位隱痛或絞痛。上呼吸道通常受累，鼻堵、打噴嚏或卡他性鼻炎，繼之則出現(xiàn)喉頭水腫和支氣管水腫表現(xiàn)（呼

14、吸窘迫、紫紺）等循環(huán)虛脫表現(xiàn) 繼呼吸困難之后可出現(xiàn)心肌收縮無(wú)力、心律失常，心排血量和血壓下降胃腸道表現(xiàn) 惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁等泌尿生殖系表現(xiàn) 子宮收縮、尿急感3334過(guò)敏原醫(yī)源性藥物 青霉素和頭孢菌素類、鏈霉素、慶大霉素、普魯卡因、右旋糖酐、706代血漿等酶類和激素 如鏈激酶、促皮質(zhì)激素、氫考、雌激素、胰島素等輸血或異種蛋白 異種蛋白有異體血清、抗蛇毒血清、人血清白蛋白、各種疫苗、TAT等造影劑 含碘造影劑可致過(guò)敏性休克。35過(guò)敏原工作生活接觸食物 食物過(guò)敏較常見(jiàn)，致敏食物包括堅(jiān)果類和豆莢科植物（特別是花生）、巧克力、海產(chǎn)品、牛奶、蛋清等，某些菌類如蘑菇、花粉也可致敏。昆蟲(chóng)蟲(chóng)蟄與毒

15、蛇咬傷 其他 動(dòng)物皮屑、天然橡膠接觸可致過(guò)敏性休克。36診斷和鑒別診斷患者在作過(guò)敏試驗(yàn)、應(yīng)用藥物時(shí)突然出現(xiàn)前述癥狀，應(yīng)考慮過(guò)敏性休克發(fā)生要注意排除：迷走神經(jīng)血管性暈厥（多于注射后即刻發(fā)生，俗稱“暈針”）；低血糖性暈厥、虛脫（多為體弱多病女性，受外界刺激時(shí)突然暈倒、冷汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼等）及用藥過(guò)量等臨床情況 37過(guò)敏反應(yīng)與暈厥的區(qū)別 暈厥 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病 因 血管迷走神經(jīng)性反應(yīng) 抗原抗體免疫反應(yīng)發(fā)病時(shí)間 通常在接種時(shí)或稍后 注射后530分鐘皮 膚 蒼白、出汗、冰冷、濕粘 潮紅、腫起發(fā)癢、皮疹、 眼瞼浮腫 呼 吸 正常至深呼吸 因氣道阻塞而發(fā)出有聲 響呼 吸（喘鳴) 心血管 心動(dòng)過(guò)緩，一過(guò)性

16、低血壓 低血壓，心動(dòng)過(guò)速 胃腸道 惡心/嘔吐 腹部痛性痙攣神經(jīng)系統(tǒng) 一過(guò)性意識(shí)喪失， 意識(shí)喪失，無(wú)應(yīng)答處 置 靜臥，保溫，吸氧 腎上腺素為首選急救藥 38急診處理一般處理 包括平臥位、吸氧、心臟監(jiān)護(hù)和建立大內(nèi)徑靜脈通道輸入等滲晶體液。進(jìn)一步的治療決定于反應(yīng)的嚴(yán)重程度和受累的器官系統(tǒng)。立即停用或清除引起過(guò)敏反應(yīng)物質(zhì) 如過(guò)敏性休克發(fā)生于藥物注射或皮膚試驗(yàn)時(shí)，立即中止注射，在藥物注射部位之近心端扎止血帶，視病情需要每15-20min放松止血帶1次防止組織缺血性壞死。39急診處理開(kāi)放氣道 如果需要插管，由于上呼吸道或面部水腫可能難于進(jìn)行，而腎上腺素可能迅速逆轉(zhuǎn)氣道損害，可適當(dāng)推遲氣管插管用球囊面罩通氣

17、或無(wú)創(chuàng)通氣方法作為過(guò)渡。當(dāng)必須開(kāi)放氣道而經(jīng)口氣管插管操作失敗時(shí)，可選擇環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開(kāi)。 40急診處理平喘 腎上腺素和吸入受體興奮劑治療有效。皮質(zhì)類固醇推薦用于難治性支氣管痙攣，它起效時(shí)間常需幾小時(shí)。氨茶堿治療過(guò)敏性時(shí)支氣管痙攣可能比皮質(zhì)類固醇起效快。糾正休克 腎上腺素是主要藥物?？菇M胺藥也有逆轉(zhuǎn)低血壓作用。難治性低血壓首先應(yīng)使用大量晶體液，并反復(fù)用腎上腺素或持續(xù)輸注腎上腺素。如仍不奏效，可用去甲腎上腺素或多巴胺41激動(dòng)1受體和1、 2受體1.心臟激動(dòng)1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過(guò)快時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動(dòng)。腎上腺素藥

18、理作用1422.血管激動(dòng)1受體，皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動(dòng)2受體，骨骼肌和肝血管擴(kuò)張。 激動(dòng)2受體冠狀血管擴(kuò)張 腺苷作用 血壓升高，提高灌注壓腎上腺素藥理作用2433.血壓小劑量：收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加。舒張壓不變或下降，脈壓差變大，這是因?yàn)楣趋兰⊙軘U(kuò)張，抵消或超過(guò)皮膚粘膜血管收縮。大劑量：收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因?yàn)槠つw粘膜血管收縮超過(guò)骨骼肌血管擴(kuò)張。 腎上腺素藥理作用3444.支氣管激動(dòng)支氣管平滑肌2受體，使支氣管擴(kuò)張，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)。激動(dòng)支氣管平滑肌1受體，粘膜血管收縮，通透性降低，消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低。6.血糖升高：激動(dòng)

19、受體，促進(jìn)糖原分解；降低外周組織對(duì) 葡萄糖的攝取；抑制胰島釋放。腎上腺素藥理作用445 過(guò)敏性休克血壓下降支氣管收縮，粘膜水腫過(guò)敏介質(zhì)釋放，呼吸困難為什么選用腎上腺素 腎上腺素激動(dòng)激動(dòng)1、1受體，血壓升高激動(dòng)激動(dòng)2受體，支氣管擴(kuò)張抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放，呼吸困難改善46應(yīng)用腎上腺素的顧慮高血壓心臟病應(yīng)用Beta blocker其他47如何合理安全地應(yīng)用腎上腺素皮下注射發(fā)揮作用太慢了如過(guò)敏反應(yīng)很重， 肌肉注射0.3-0.5mg，無(wú)改善15-20分鐘后重復(fù)過(guò)敏反應(yīng)特重，要死人了 0.1mg(1：10000）靜脈注射 1-4g/min靜脈泵入服用阻滯劑的病人，可考慮應(yīng)用高血糖素和異丙托 胺 48Admin

20、istering EpiPen or EpiPen Junior49惡化，出現(xiàn)2，3，4癥狀嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救流程心肺復(fù)蘇（見(jiàn)基礎(chǔ)生命支持流程）立即停藥肌肉注射腎上腺素0.3ml0.5ml)，兒童0.01mg/kg 體重總量不超過(guò)0.3ml 緊急呼叫保持氣道通暢，高流量吸氧監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧、呼吸肌注苯海拉明2040mg建立新的靜脈通道，生理鹽水快速補(bǔ)液靜脈推注地塞米松510mg盡快將病人轉(zhuǎn)到急診搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房癥狀1前驅(qū)癥狀：手足心瘙癢、頭皮瘙癢、全身皮膚潮紅、風(fēng)團(tuán)樣皮疹（出現(xiàn)越早，病情越兇險(xiǎn)）癥狀2直接發(fā)生休克（神智改變、皮膚濕冷、血壓下降）癥狀3呼吸困難、呼吸急促、聲音嘶啞等癥狀癥狀4腹痛、惡心、嘔吐、大小便失禁（兒童易發(fā)生）癥狀5意識(shí)喪失、呼吸消失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失立即停藥抽腎上腺素0.5ml(半支)肌注苯海拉明20mg 肌注地塞米松5mg建立新的靜脈通道病人用藥后出現(xiàn)如出現(xiàn)下列癥狀，需懷疑藥物過(guò)敏反應(yīng)復(fù) 蘇 程 序 RAP CABD 判斷患者反應(yīng) R (Response) 激活EMS系統(tǒng) A (Activate) 擺放體位 P (Position) 循環(huán)支持 C (Circul