醫(yī)院感染管理考核標準

1、醫(yī)院感染管理考核標準 骨傷科醫(yī)院感染管理考核標準（總分100分）項目標準要求標分評分方法計分醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組1、有醫(yī)院內(nèi)感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2、有兼職質(zhì)控員3、科室有院感知識培訓(xùn)每年2次以上。222查小組會議記錄，缺一次扣1分嚴格1、消毒隔離制度上墻和各項2執(zhí)行管理制度完善。2消毒2、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程1隔離3、壓脈帶一人一用一消毒2制度4、按時更換消毒液3（配5、人人掌握一般消毒液的配1制室、制方法2換藥6、病人的體溫計應(yīng)專人專用0室）7、每月進行次：配制室、換藥室的空氣、無菌液、消毒1液、無菌物品、物表、醫(yī)護人0員的手細菌培養(yǎng)2&無菌包保存七天，從滅菌2當日算起I11、無制度或不上

2、墻一項不合格扣1分。2、操作一項不規(guī)范扣1分。3、壓脈帶未一用一消毒，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。4、查消毒液更換登記本，發(fā)現(xiàn)未登記或造假扣1分。5、抽查醫(yī)、護、衛(wèi)生員各一人，提問消毒液配制方法，回答不準確每人每次扣1分。6、體溫計未專人專用，發(fā)現(xiàn)一次扣1分7、未按月采樣一次扣5分，如采樣項目不全，每缺一項扣1分，結(jié)9、洗手設(shè)施和洗手程序符合規(guī)范10、配制室和換藥室每日空氣消毒一次。11、無菌物品和非無菌物品規(guī)范放置。12、換藥室分區(qū)明確，無菌溶液開瓶后只限用24小時。2果不合格必須重做并查原因，有記錄可查。&發(fā)現(xiàn)一個過期包扣2分。9、洗手設(shè)施和洗手規(guī)范一項不合格扣1分，未用快速手消毒劑扣1分。10、空氣

3、消毒一項不規(guī)范扣1分。11、物品放置不規(guī)范扣1分。12、換藥室分區(qū)不明確和無菌液不規(guī)范操作扣1分。院內(nèi)感染病例報告和死1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例于24小時內(nèi)報告院感辦2、醫(yī)院感染率要控制在8%以下，漏報率低于20%。3、死亡病例于一周內(nèi)上報。101、查在架病歷，發(fā)現(xiàn)一例未報扣5分，遲報一例扣2分，漏報大于20%扣3分。2、死亡病人漏報一例扣5分。病人的管理和疫情報告?zhèn)魅?、傳染病人按傳染途徑分別安置，房門有明顯的隔離標志。2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生間下水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進行終末消毒后才能再收住院病人。4、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時內(nèi)報告（鼠1、查房發(fā)現(xiàn)傳

4、染病人不按常規(guī)安置，發(fā)現(xiàn)1例扣2分，無明顯隔離標志扣2分。2、傳染病遲報1例扣5分，漏報1例扣10分，當事人罰款20元。3、住院登記不規(guī)范按分值比例扣分，總計5分。疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時內(nèi)報告。5、病人出入院登記完整規(guī)范。次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和處理一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)一采購用后的一次性醫(yī)療用品送定點暫存，由定點天源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置。10違反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分。醫(yī)療垃圾與生活嚴格分類管理醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫(yī)療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明確。6病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）發(fā)現(xiàn)

5、一次扣1分。垃圾分類不嚴一項不合格扣1分。得分：檢查人員：檢查日期:內(nèi)科醫(yī)院感染管理考核標準標準要求評分方法記分院感:控控導(dǎo)組有醫(yī)院內(nèi)感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小上科科兼有質(zhì)控員識培訓(xùn)每年2次以2查小組會議記錄缺/嚴格執(zhí)行消毒隔離制1、消毒隔離制度上墻和各項管理制度完善2、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程3、壓脈帶一人一用一消毒4、按時更換消毒液5、人人掌握一般消毒液的配制方法6、病人的體溫計應(yīng)專人專用7、每月進行次：配制室、血透室的空氣、無菌液、消毒液、無菌物品、q韜亠32亠221、無制度或不上墻項不合格扣1分。2、操作一項不規(guī)范扣1分。3、壓脈帶未一用一消毒，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。4、查消毒液更換登記本，發(fā)現(xiàn)未登記

6、或造假一項不合格扣1分。5、抽查醫(yī)、度(物表、醫(yī)護人員的手以及透析用水和透析液的細菌培養(yǎng)22護、衛(wèi)生員各一人，提問消毒液配制方配8無菌包保存七天，從滅菌當日算1法，回答不準確每人制起2每次扣1分。6、體溫室、9、洗手設(shè)施和洗手程序符合規(guī)范計未專人專用，發(fā)現(xiàn)血10、配制室和血透室每日空氣消毒一6一次扣1分7、未按月透次。5采樣一次扣5分，如室）11、無菌物品和非無菌物品規(guī)范放5采樣項目不全，每缺置。一項扣1分，結(jié)果不12、血透室布局合理、分區(qū)明確，操合格必須重做并查原作人員經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)。因，有記錄可查。813、病人首次接受血透治療應(yīng)檢測肝發(fā)現(xiàn)一個過期包扣2功能、HBSAg、HCV、艾滋病、陽分。

7、9、洗手設(shè)施和洗性者應(yīng)分機透析，工作人員應(yīng)定期體手規(guī)范一項不合格扣檢，做好個人防護。14、透析室應(yīng)有搶救藥品和設(shè)備。15、進購的透析機水處理系統(tǒng)和消毒液必須有衛(wèi)生部批準的衛(wèi)生許可證批件及合格證。1分，未用快速手消毒劑扣1分。10、空氣消毒一項不規(guī)范扣1分。11、物品放置不規(guī)范扣1分。12、血透室分區(qū)不明確和人員未經(jīng)培訓(xùn)扣1分。13、病人和工作人員每半年體檢一次，有資料備案，按分值扣分。14、無搶救藥品或設(shè)備項不合格扣2分。15、發(fā)現(xiàn)一項不合格扣5分。院內(nèi)感染病例報告和死亡病例報1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例于24小時內(nèi)報告院感辦2、醫(yī)院感染率要控制在8%以下，漏報率低于20%。3、死亡病例于一周內(nèi)上報

8、。101、查在架病歷，發(fā)現(xiàn)一例未報扣5分，遲報一例扣2分，漏報大于20%扣3分。2、死亡病人漏報一例扣5分。告?zhèn)魅静∪说墓芾砗鸵咔閳蟾?、傳染病人按傳染途徑分別安置，房門有明顯的隔離標志。2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生間下水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進行終末消毒后才能再收住院病人。4、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時內(nèi)報告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時內(nèi)報告。5、病人出入院登記完整和規(guī)范。101、查房發(fā)現(xiàn)傳染病人不按常規(guī)安置，發(fā)現(xiàn)1例扣2分，無明顯隔離標志扣2分。2、傳染病人未行終末消毒發(fā)現(xiàn)一次扣5分、遲報1例扣5分，漏報1例扣10分，當事人罰

9、款20元。3、出入院病人登記按分值扣分，總計5分。次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和處理一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)一采購用后的一次性醫(yī)療用品送定點暫存，由定點天源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置違反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分醫(yī)療垃圾與生活/嚴格分類管理醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫(yī)療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明確。5病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）發(fā)現(xiàn)一次扣1分。垃圾分類不嚴一項不合格扣1分。得分：檢查人員：檢查日期:婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理考核評分標準項目標準要求標準分評分方法記分醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組1、有醫(yī)院內(nèi)感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2、有兼職質(zhì)控員3、科室有

10、院感知識培訓(xùn)每年2次以上。222查小組會議記錄，缺扣1分夬一次1、消毒隔離制度上墻和各項2管理制度完善。22、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程1嚴格執(zhí)3、壓脈帶一人一用一消毒2行消毒4、按時更換消毒液3隔離制5、人人掌握一般消毒液的配1度（配制制方法20室、產(chǎn)6、病人的體溫計應(yīng)專人專用房）7、每月進行次：配制室、10產(chǎn)房的空氣、無菌液、消毒2液、無菌物品、物表、醫(yī)護2人員的手細菌培養(yǎng)18無菌包保存七天，從滅菌2當日算起21、無制度或不上墻一項不合格扣1分。2、操作一項不規(guī)范扣1分。3、壓脈帶未一用一消毒，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。4、查消毒液更換登記本，發(fā)現(xiàn)未登記或造假扣1分。5、抽查醫(yī)、護、衛(wèi)生員各一人，提問消毒

11、液配制方法，回答不準確每人每次扣1分。6、體溫計未專人專用，發(fā)現(xiàn)一次扣1分7、未按月采樣一次扣5分,9、洗手設(shè)施和洗手程序符合規(guī)范10、配制室和產(chǎn)房每日空氣消毒一次和接生后立即空氣消毒。11、無菌物品和非無菌物品規(guī)范放置。12、產(chǎn)房布局合理，無菌溶液開瓶后只限用24小時，如采樣項目不全，每缺一項扣1分，結(jié)果不合格必須重做并查原因，有記錄可查。8發(fā)現(xiàn)一個過期包扣2分。9、洗手設(shè)施和洗手規(guī)范一一項不合格扣1分，未用快速手消毒劑扣1分。10、空氣消毒一項不規(guī)范扣1分。11、物品放置不規(guī)范扣1分。12、產(chǎn)房布局不合理和無菌液不規(guī)范操作一項不合格扣1分。項目標準要求標準分評分方法記分院內(nèi)感染病例報告和死

12、亡病例報告1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例于24小時內(nèi)報告院感辦2、醫(yī)院感染率要控制在8%以下，漏報率低于20%。3、死亡病例于一周內(nèi)上報。101、查在架病歷，發(fā)現(xiàn)一例未報扣5分，遲報一例扣2分，漏報大于20%扣3分。2、死亡病人漏報一例扣5分。傳染病人的管理和疫情報告1、傳染病人按傳染途徑分別安置，房門有明顯的隔離標志。2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生間下水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進行終末消毒后才能再收住院病人。4、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時內(nèi)報告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時內(nèi)報告。201、查房發(fā)現(xiàn)傳染病人不按常規(guī)安置，發(fā)現(xiàn)1例扣2分,無明顯隔

13、離標志扣2分。2、傳染病人未行終末消毒發(fā)現(xiàn)一次扣5分、遲報1例扣5分，漏報1例扣10分，當事人罰款20元。3、出入院病人登記按分值扣分，總計5分。5、病人出入院登記完整和規(guī)范。次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和處理一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)一采購用后的一次性醫(yī)療用品送定點暫存，由定點天源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置。10違反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分。醫(yī)療垃圾醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置，生活垃圾以黑色塑料6病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）與生活嚴格分類管理袋包裝,袋包裝,醫(yī)療垃圾以黃色塑料并分類明確。發(fā)現(xiàn)一次扣1分。垃圾分類不嚴項不合格扣1分。得分：檢查人員：檢查日期:門診部醫(yī)院

14、感染管理考核評標準標項目標準要求準評分方法記分分醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組1、有醫(yī)院內(nèi)感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2、有兼職質(zhì)控員3、科室有院感知識培訓(xùn)每年2次以上。222查小組會議記錄，缺分洪一次扣11、消毒隔離制度上墻和各項21、無制度或不上墻-項不合管理制度完善。2格扣1分。嚴格執(zhí)行2、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程12、操作一項不規(guī)范扣1分。消毒隔離3、壓脈帶一人一用一消毒23、壓脈帶未一用一消毒，發(fā)制度（配4、按時更換消毒液3現(xiàn)一次扣1分。制室、急5、人人掌握一般消毒液的配14、查消毒液更換登記本，發(fā)診科）制方法20現(xiàn)未登記或造假扣1分。6、病人的體溫計應(yīng)專人專用5、抽查醫(yī)、護、衛(wèi)生員各一7、每月進行次：

15、配制室、10人，提問消毒液配制方法，急診室的空氣、無菌液、消2回答不準確每人每次斤扣1分。毒液、無菌物品、物表、醫(yī)26、體溫計未專人專用，發(fā)現(xiàn)護人員的手細菌培養(yǎng)2一次扣1分8、無菌包保存七天，從滅菌27、未按月采樣一次扣5分，當日算起如采樣項目不全，每號缺一項9、洗手設(shè)施和洗手程序符合扣1分，結(jié)果不合格必須重規(guī)范做并查原因，有記錄可查。8、10、配制室和急診室每日空發(fā)現(xiàn)一個過期包扣2分。氣消毒一次。9、洗手設(shè)施和洗手規(guī)范一項11、無菌物品和非無菌物品不合格扣1分，未用快速手規(guī)范放置。消毒劑扣1分。10、空氣消12、無菌液開瓶后只限用24毒一項不規(guī)范扣1分。11、小時。物品放置不規(guī)范扣1分。12

16、、無菌液不按規(guī)范操作應(yīng)用扣1分。項目標準要求標準分評分方法記分傳染病人的管理和疫情報告1、傳染病人按傳染途徑分別安置、嚴格上報、登記制度。2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生間下水道。3、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時內(nèi)報告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時內(nèi)報告。4、門診病人日志院登記完整和規(guī)范。251、發(fā)現(xiàn)傳染病人不按規(guī)定處理和不規(guī)范登記一項不合格扣5分。2、傳染病（含發(fā)熱病人、感染行腹瀉病人、其它傳染病人）遲報1例扣5分，漏報1例扣10分，當事人罰款20元。3、門診病人日志登記按分值扣分，總計5分。次性醫(yī)一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)一采購10違

17、反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分卜。療衛(wèi)生用品和處理用后的一次性醫(yī)療用品送定點暫存，由定點天源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置。醫(yī)療垃圾與生活嚴格分類管理醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫(yī)療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明確。5病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）發(fā)現(xiàn)一次扣1分。垃圾分類不嚴項不合格扣1分。得分：檢查人員：檢查日期:項目標準要求標準分評分方法計分醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組1、有醫(yī)院內(nèi)感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2、有兼職質(zhì)控員3、科室有院感知識培訓(xùn)每年2次以上。222查小組會議記錄，缺一次扣1分布局合理、分布局要求符合功能流程潔布局、工作流程、區(qū)域一區(qū)明確和污分開的要求，區(qū)域間標志明確。5項不合格扣1分。儀器和設(shè)備儀器和設(shè)備定期維修、保養(yǎng)、表面清潔4查現(xiàn)場一樣不合格扣2分。嚴格消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守無菌技術(shù)操作和工作流程。2、手術(shù)器具及物品的清潔、消毒、滅菌應(yīng)符合醫(yī)院感染