新病歷書寫規(guī)范

1、關(guān)于新病歷書寫規(guī)范第一張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月書寫人員醫(yī)務(wù)人員：臨床醫(yī)師護(hù)士醫(yī)技科室人員實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員 需冠簽試用期醫(yī)務(wù)人員 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：認(rèn)定后獨(dú)立書寫病歷 第二張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月字體顏色藍(lán)黑墨水碳素墨水需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 第三張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月文字中文（注意錯(cuò)別字）通用的外文縮寫（入院錄、首程診斷 第一次使用）無正式中文譯名-外文 癥狀 體征 疾病名稱等第四張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月日期時(shí)間阿拉伯?dāng)?shù)字24小時(shí)制日期：2010-07-14 8 位數(shù)時(shí)間：10:30 4 位

2、數(shù)第五張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月湖北省08版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范修改說明一、根據(jù)規(guī)范第一章基本要求中第九條的內(nèi)容，湖北省08版第3頁、第35頁基本要求中增加“病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄”。 第六張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月錯(cuò)誤修改雙線劃在錯(cuò)字上保留原記錄清楚、可辨注明修改時(shí)間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡第七張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月錯(cuò)誤修改違規(guī)不一定違法，符合規(guī)范不一定合法修改病歷即使符合規(guī)范，只要對(duì)病程、治療有絕對(duì)影響，醫(yī)院就要對(duì)此進(jìn)行說明、舉證違規(guī)操作違法行醫(yī)第八張，PP

3、T共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷首頁第九張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于電話號(hào)碼電話號(hào)碼：應(yīng)在住院須知中要求，患者所提供電話應(yīng)24h暢通。病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其它問題，便于及時(shí)溝通。如病人離擅自開科室 1）在規(guī)定的護(hù)理巡視時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn) 2）及時(shí)與家人取得聯(lián)系 3) 保留聯(lián)系證據(jù) 4) 記錄于病歷（包括護(hù)理病歷）中第十張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月出院記錄完成時(shí)間：患者出院后24小時(shí)內(nèi)住院期間診斷治療合理，符合診療規(guī)范要求 扣10分乙級(jí)出、入院診斷填寫嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)要求自動(dòng)出院的病個(gè)人尤其要重視第十一張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡記錄患者死亡

4、后24小時(shí)內(nèi)完成重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘第十二張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析患者死亡一周內(nèi)完成內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等應(yīng)打草稿，盡量回避有尖銳矛盾的學(xué)術(shù)爭(zhēng)論第十三張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡病例討論疑難病歷討論術(shù)前討論記錄形式基本相同1、參加人員具體意見2、主持人小結(jié)（歸納性總結(jié)意見）第十四張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月出院（死亡記錄）三個(gè)單項(xiàng)

5、乙級(jí)缺出院（死亡記錄）或24h完成診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求缺死亡討論 扣10分乙級(jí)第十五張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄=入院志入院記錄（包括再次或多次入院記錄） 入院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入出院記錄 出院后24h內(nèi)完成 24h內(nèi)入院死亡記錄 死亡后24h內(nèi)完成 由經(jīng)治醫(yī)師記錄26分丙級(jí) 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成扣幾分？第十六張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月湖北省08版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范修改說明二、湖北省08版第52頁“住院志說明”，改為“入院記錄（住院志）說明”，即入院記錄、住院志兩名稱通用。 第十七張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6

6、月入院記錄(住院志)25分主訴現(xiàn)病史病史小結(jié) 診斷體現(xiàn)醫(yī)師水平！第十八張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫內(nèi)容包：括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等第十九張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果記錄患者發(fā)病后到入院前： 院內(nèi) 院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療情況應(yīng)注明 其他醫(yī)療機(jī)名稱 檢查項(xiàng)目、結(jié)果 治療方案、療程、副反應(yīng) 避免“代人受過”！患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“阿莫西林

7、”“感冒藥”“胃藥”“胃病”“心臟病”“冠心病”)以示區(qū)別第二十張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病以來一般情況簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的 精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 第二十一張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月湖北省08版第52頁的說明現(xiàn)病史包括：“診療經(jīng)過：”修改為“診療經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程、副反應(yīng)，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。” 第二十二張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月既往史

8、既往一般健康狀況疾病史傳染病史 預(yù)防接種史手術(shù)外傷史 輸血史食物或藥物過敏史等。第二十三張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、湖北省08版第40頁和第47頁既往史中的“藥物過敏史”改為“過敏史”，“過敏藥物名稱”改為“過敏藥品、食物等”，即所有的入院記錄（住院志）（包括手術(shù)科室住院志、非手術(shù)科室住院志及各?？谱≡褐荆┒夹枰喺?。過敏史：1.無 2.有 3.不詳過敏藥品、食品等名稱 臨床表現(xiàn) 第二十四張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血史：1.無 2.有：1.全血 2.血漿 3.成分血 4.特殊成分血 5.血液制品血型（ABO） Rh（D） 輸血時(shí)間 輸血不良反應(yīng)：1

9、.無 2.有臨床表現(xiàn) 第二十五張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月特別是本次住院需治療的其他疾病，應(yīng)有記錄及診斷手術(shù)病人或進(jìn)行特殊診療（胃鏡）的病人，應(yīng)記錄合并可能引起較嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病：EH、CHD、DM等易出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病情況第二十六張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)人史有無煙（必須記錄） 酒 嗜好 藥物職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史第二十七張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及

10、生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾?。ㄈ⒈赜懈改盖闆r）陳述者簽名:一致性、時(shí)間第二十八張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月檢 體與病史相符：手術(shù)史疤痕描寫異常情況應(yīng)描述、記錄詳細(xì)與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分第二十九張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱、編號(hào)有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷病歷中要求必為原件也不可將復(fù)印外院結(jié)果附在病歷中110%第三十張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查

11、1分指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（不可將復(fù)印外院結(jié)果附在病歷中） 第三十一張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病史小結(jié) 1分簡(jiǎn)要綜合病史要點(diǎn)、重點(diǎn)突出條理清楚層次分明1、一般情況2、主要陽性癥狀3、主要相關(guān)陽性體征4、與診斷相關(guān)輔助檢查缺 -1分不規(guī)范 -0.5/處第三十二張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷無 -2分；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷 -1分 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明初步診斷第

12、三十三張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、湖北省08版第59頁說明中的“診斷：”修改為“診斷：根據(jù)患者病例特點(diǎn)作出初步判斷，應(yīng)與入院記錄（住院志）的初步診斷一致。要求簡(jiǎn)要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷并進(jìn)行分析，對(duì)診斷明確（包含臨床診斷或病理診斷明確）者無需鑒別診斷，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析?！钡谌膹?，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月簽 字人群： 新職工 進(jìn)修生 實(shí)習(xí)學(xué)生 有資格未注冊(cè) 注冊(cè)地點(diǎn)未變更第三十五張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月各種醫(yī)療文件應(yīng)當(dāng)有書寫者的親筆簽名并字跡清楚不得摹仿或代替他人簽名第三十六張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6

13、月代簽字=偽造病歷永遠(yuǎn)不要偽造醫(yī)療文件！第三十七張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 第三十八張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄手術(shù)科室：25分+圍手術(shù)期記錄12分 （1乙2丙） （5丙1乙）非手術(shù)科室：37分（1乙2丙）第三十九張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(一)首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫患者入院8小時(shí)

14、內(nèi)完成內(nèi)容：1、病例特點(diǎn) 2、擬診+討論(診斷依據(jù)及 鑒別診斷) 3、診療計(jì)劃等缺或8h完成丙級(jí)第四十張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1.病例特點(diǎn)對(duì)病史、體格檢查、輔助檢查全面分析、歸納、整理、提煉 寫出本病例特征（包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）要求：重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng) 過繁過簡(jiǎn)、條理不清、照搬入 院病史、體檢及輔助檢查均酌情扣分第四十一張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)（與住院志初步診斷一致）對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析第四十二張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6

15、月第四十三張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3.診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、無具體內(nèi)容 -1分缺診斷相關(guān)輔助檢查、術(shù)前檢查主要項(xiàng)目治療原則+主要措施 -2分第四十四張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月上級(jí)醫(yī)師查房記錄 是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄第四十五張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)間：患者入院48小時(shí)內(nèi)完成標(biāo)題：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（不換行）內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征（有、無）-1分 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析

16、 -2分 診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑等 （忌與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同） -2分第四十六張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)日常病程記錄書寫人： 經(jīng)治醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員，但應(yīng)有 經(jīng)治醫(yī)師簽名格式： 標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記具體內(nèi)容第四十七張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)日常病程記錄頻率：1、病危：根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫 每天至少1次2、病重：至少2天記錄一次病程記錄3、病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次病程記錄（取消病情穩(wěn)定5天記錄一次病程記錄）4、主治醫(yī)師查房記錄 2次/周 副主任醫(yī)師查房記錄 1次/周第四十八張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月

17、湖北省08版第60頁說明中的“日常病程記錄”中刪除“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次病程記錄”第四十九張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容：記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果 記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果 記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果 第五十張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄常見錯(cuò)誤有醫(yī)囑病程記錄無記錄 搶救記錄無相關(guān)反映危重病人：“繼觀”、“密觀”休克病人只注重血壓監(jiān)測(cè)記錄，忽視末梢循環(huán)、肢溫、尿量、心率*等第五十一張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6

18、月例：病程記錄當(dāng)日病情血鉀2.2mmol/L，嚴(yán)重低鉀，口服、靜脈補(bǔ)鉀，密切觀察病情變化無針對(duì)性記錄： 是否乏力、呼吸困難 心率、心律 心電圖表現(xiàn) 每日應(yīng)最少補(bǔ)充多少鉀 明確觀察內(nèi)容第五十二張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名 第五十三張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月何種情況進(jìn)行疑難病例討論？入院7天診斷不明確治療7天效果欠佳 未及時(shí)討論-3分第五十四張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月疑難病例討論內(nèi)容討論日期主持人及參加人員姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見等主持人審閱并簽名無分析、內(nèi)

19、容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷、缺主持人審閱并簽名 -1分/項(xiàng)第五十五張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十六張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月會(huì)診單書寫常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)48小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄應(yīng)記錄到達(dá)邀請(qǐng)會(huì)診科室時(shí)間，（最后）記錄會(huì)診單書寫時(shí)間第五十七張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月會(huì)診記錄(病程)申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的（非急會(huì)診應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意記錄）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況第五十八張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)檢查（治療）操作

20、記錄操作者在操作結(jié)束后 完成 （缺、非即刻-10分：乙級(jí)）有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)，是否向患者說明以及操作者姓名（同手術(shù)記錄）即刻第五十九張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 湖北省08版第60頁說明“日常病程記錄內(nèi)容包括：”中，將第四行 “診療操作或” 刪除，并增加“日常病程記錄應(yīng)記錄臨床上診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)，

21、術(shù)后注意事項(xiàng)及已向患者說明的情況，操作醫(yī)師簽名。”第六十張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月輸 血輸血知情同意書改為 輸血治療知情同意書輸血目的輸血指征預(yù)選輸血成分?jǐn)M輸血成分第六十一張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 十七、湖北省08版第85頁“輸血知情同意書”修改為“輸血治療知情同意書”，并對(duì)表格中部分內(nèi)容進(jìn)行了修改。 該頁第3行“輸血治療同意書”修改為“輸血治療知情同意書”。 該頁第5行的“輸血目的”修改為“輸血指征”，“預(yù)選輸血成分”修改為“擬輸血成分”。第六十二張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月安全用血專項(xiàng)檢查輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄內(nèi)容包

22、括： 輸血1、指征 2、種類 3、量（血量與血單一致） 4、有無輸血反應(yīng) 5、多次輸血，應(yīng)每次溝通歸 納記錄） 白蛋白？第六十三張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)尵扔涗洆尵冉Y(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明內(nèi)容：1、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè) 技術(shù)職稱 2、病情變化情況 3、搶救措施 4、搶救時(shí)間使用搶救措施的原因、效果如何，重要措施未采用的原因等搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致第六十四張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)尵扔涗洆尵扔涗洃?yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致時(shí)間記錄精確到分收費(fèi)即單另寫

23、第六十五張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)尵扔涗洆尵葧r(shí)間專人記錄、精確到分鐘開始搶救時(shí)間（病情轉(zhuǎn)危重多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)開始搶救？）結(jié)束搶救時(shí)間（SCA病人搶救多長(zhǎng)時(shí)間）病情重要變化時(shí)間（好轉(zhuǎn)、惡化）處置開始實(shí)施時(shí)間（搶救SCA ，正腎多長(zhǎng)時(shí)間使用一次？）各種措施有效時(shí)間10天診斷不確切） 診療方案（查病人） 內(nèi)固定材料：包括型號(hào)、材質(zhì)、國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口、價(jià)格、是否需更換、充分交代術(shù)后可能達(dá)到的效果等 第九十四張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意 名稱 目的 優(yōu)缺點(diǎn) 風(fēng)險(xiǎn) 放棄或拒絕的風(fēng)險(xiǎn)第九十五張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意書簽字患者本人簽署 患者不具

24、備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字第九十六張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書 乙級(jí)非授權(quán)委托人簽署的知情同意書 乙級(jí) 第九十七張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意書簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字注明患者不能簽字的原因右利手用左手簽字應(yīng)注明不會(huì)寫字按手印應(yīng)注明哪一手指 一般右手拇指第九十八張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意書簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬

25、，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。無近親屬的或者患者近親屬（關(guān)系證明）無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書第九十九張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書（特別昂貴檢查治療） 單項(xiàng)否決（丙級(jí)） 門診知情同意書應(yīng)交由病人保管，院方只保存病人簽字的已將同意書取走的本子第一百?gòu)?，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意書多針對(duì)一般性情況最好一式兩份第一百零一張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患

26、方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存（3份醫(yī)務(wù)科 ）第一百零二張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病危(重)通知書告知對(duì)象：家屬，不告病人多人簽：如多名家屬在場(chǎng) （也可按相關(guān)法律規(guī)定順序排在前家屬簽）“告知義務(wù)”：“以上病情已知情，并向其他家屬轉(zhuǎn)告” 獲知病情家屬有義務(wù)向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情第一百零三張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二十一、湖北省08版增加病危（重）通知書，其格式如下：第一百零四張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

27、 病危（病重）通知書 姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院病歷號(hào) 目前診斷： 病情危重情況： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 通知時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 以上病情已知情并向其它家屬轉(zhuǎn)達(dá)。 患方簽名： 與患者關(guān)系： 知曉時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分第一百零五張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。說明：1、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向 患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 2、告知病情時(shí)，有多名家屬在場(chǎng)，可多人在“患方簽名”處簽名，也可按 照相關(guān)法律規(guī)定的順序由排在前面的家屬簽名。 3、獲知病情的家屬有義務(wù)向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情。第一百零六張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月授權(quán)委托書授權(quán)委托書適用于:患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況術(shù)中可能更改手術(shù)方案，需近親屬簽字第一百零七張，PPT共一百一十八頁，創(chuàng)作于2022年6月非患者簽名授權(quán)委