臨床路徑與單病種質控評估細則-急性腦梗死

1、臨床路徑與單病種質控評估細則急性腦梗死評估項目評估要素分值評估方法評分標準接診流程神經內科醫(yī)師接診時間15分鐘4查閱病歷有無記錄神經內科?？漆t(yī)師處置患者的診治過程未記錄神經內科醫(yī)師接診過程扣4分入院時及出院前至少進行2次神經功能缺損評估6查閱病歷有無NIHSS量表、中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表或斯堪的納維亞腦卒中量表(SSS)；昏迷患者采用Glasgow量表入院時及出院前神經功能缺損評估各占3分，每缺1次扣3分，使用何種量表由各醫(yī)院自行決定；死亡患者可僅在入院時進行1次神經功能缺損評估。45分鐘內完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質、凝血

2、功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查15查閱病歷有無患者急診頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質、凝血功能檢查）、心電圖等項檢查資料的記錄。頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質、凝血功能檢查）、心電圖各占5分，每缺1項扣5分。靜脈溶栓應用的評估實施靜脈組織纖溶酶原激活劑rt-PA或尿激酶應用評估，包括適應證與禁忌證8查閱病歷是否詳細記錄靜脈溶栓的適應證與禁忌證。靜脈溶栓適應證、禁忌證各占4分，每缺1項扣4分，未評價者扣8分。應用靜脈rt-PA(4.5h內)或尿激酶（6h內）治療4查閱病歷有無相應醫(yī)囑，病程記錄有無溶栓記

3、錄。有醫(yī)囑但無相應病程記錄者扣4分到院48小時內抗血小板治療不符合溶栓適應證且無禁忌證的患者應在發(fā)病后盡早給予抗血小板藥物；溶栓治療者抗血小板藥物應在溶栓24小時后開始使用10查閱醫(yī)囑是否在規(guī)定的時間內處方抗血小板藥物有處方抗血小板藥物，但處方時間不符合要求者扣2分。對于使用抗血小板藥物有禁忌者，應在病歷中詳細記錄，否則扣10分吞咽困難評價吞咽困難評價（排除病例包括癥狀緩解、禁食、昏迷、呼吸困難等）10查閱病歷是否有應用一定的方法對患者的吞咽功能進行評價，具體方法由各醫(yī)院自行決定有醫(yī)囑無評價記錄者扣5分。屬于排除病例者無吞咽困難評價不扣分。血脂評價與管理血脂評價包括：總膽固醇、甘油三脂、HDL

4、、LDL、糖化血紅蛋白（糖尿病患者）；對LDL2.6mmol/L,且伴高血壓、糖尿病等危險因素者，應使用他汀類藥物進行強化降脂治療10查閱病歷有無進行血脂檢查，并對異常者采取干預措施。未進行血脂檢查扣10分；有檢查未分析者扣2分，異常者未采取干預措施扣3分。住院1周內接受血管功能評價住院1周內接受血管功能評價，包括MRA、CTA、TCD、頸動脈彩超、DSA等10查閱病歷有無進行血管功能檢查，包括MRA、CTA、TCD、DSA或頸動脈彩超（至少包含其中1項），并對檢查結果進行分析未行血管功能檢查者扣10分；有檢查未分析者扣3分。預防深靜脈血栓（DVT）對于癱瘓重，長期臥床患者應重視預防DVT及肺

5、栓塞，采用一定的干預措施或藥物進行預防3查閱病歷有無記錄發(fā)生DVT的危險因素，并采取一定的預防措施有DVT形成的危險因素未記錄者扣2分，未干預者扣1分康復評價與實施由康復醫(yī)師/技師進行康復前評估，并實施康復治療7查閱病歷有無康復前評估，有無康復治療醫(yī)囑及記錄未做康復評估扣2分；適宜行康復治療但未開展者應在病歷注明原因，否則扣7分為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育（危險因素的控制和預防并發(fā)癥）7查閱病歷有無為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的記錄無戒煙宣傳、建議扣3分；未開展腦梗死的健康教育扣4分。出院時使用阿司匹林或氯吡格雷出院時使用阿司匹林或氯吡格雷4查閱出院醫(yī)囑有無處方口服抗血小板藥物對使用阿司匹林或氯吡格雷有禁忌者未在病歷中記錄扣4分出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝