醫(yī)療質(zhì)控本記錄參考模板

1、 /19模板編寫說明與要求一、本模板以住院科室質(zhì)控本格式，模擬某住院手術(shù)科室3月份、第一季度的質(zhì)量改進(jìn)編寫，住院非手術(shù)科室、門診、醫(yī)技科室的月質(zhì)控、季（半年、年）分析都可參照此基本方法撰寫。二、3月的前三項(xiàng)內(nèi)容：核心制度執(zhí)行情況、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、病歷質(zhì)控是靠各科平常的質(zhì)控活動(dòng)來(lái)填的，本模板不逐一填完，只填后面要分析的幾個(gè)數(shù)據(jù)，實(shí)際執(zhí)行時(shí)，各科要自行填滿進(jìn)行分析。三、第四項(xiàng)“科室質(zhì)量改進(jìn)會(huì)”記錄，就是靠各科按規(guī)范流程開完每月改進(jìn)會(huì)后，將會(huì)中的有關(guān)問題分：文字記錄部分，即第（一）點(diǎn)；數(shù)據(jù)分析或表述部分，即后面的第（二）（三）（四）（五），共兩個(gè)部分進(jìn)行記錄。就是說，按規(guī)定流程開好改進(jìn)會(huì)，是寫好質(zhì)控記錄的

2、基本前提，要摘重點(diǎn)來(lái)記，不能一古腦地全部記在文字記錄部分。四、各科參照模板實(shí)際填寫記錄時(shí)，一定要在文字表述方面每月都有所變化，切忌千篇一律、一個(gè)面孔，要努力反映科室質(zhì)控的真實(shí)情況。五、各科已寫好的質(zhì)控記錄，一定要打印出紙質(zhì)資料，相關(guān)人員（包括科主任、質(zhì)管員）要在相應(yīng)的位置手工簽字，一定要按月順序存放在一個(gè)活頁(yè)文件夾中。六、各科改進(jìn)會(huì)前的準(zhǔn)備不要太復(fù)雜，但只要大家在科主任的帶領(lǐng)下，每個(gè)月的某天是真正地集中坐到一起，用魚骨圖、品管圈的方式，暢所欲言、集思廣益，問題的擺出、辦法的想出自然而然就豐富了，寫起質(zhì)控記錄來(lái)就很輕松，最重要的是，全科像這樣真正坐到一起，確實(shí)能夠?qū)嵈驅(qū)嵉亟鉀Q科室的質(zhì)量問題，而不

3、會(huì)是只走形式了。七、以下內(nèi)容，只是一個(gè)基本線條，限于專業(yè)水平和認(rèn)知能力，會(huì)有不當(dāng)之處，僅作參考，各科所寫已基本符合模板格式的，就不用大改了。各科務(wù)必體現(xiàn)專業(yè)特色、專業(yè)用語(yǔ)、個(gè)性表述，把自己的工作用自己的言語(yǔ)寫出來(lái)，全院就豐富多彩了。如有更好，請(qǐng)?zhí)峁┙o大家一起交流（紅色字為重點(diǎn)提示內(nèi)容）XXXXXXX醫(yī)院臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本年度：2017科室：某科室科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作小組工作制度一、科室應(yīng)建立質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作小組（簡(jiǎn)稱質(zhì)管小組），科主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療、護(hù)理、院感及其他質(zhì)量與安全管理工作，各小組成員職責(zé)應(yīng)予明確分工。二、科室質(zhì)管小組應(yīng)結(jié)合本專業(yè)

4、特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的各項(xiàng)工作制度、流程及人員崗位職責(zé)。三、科室質(zhì)管小組應(yīng)每日監(jiān)測(cè)質(zhì)量與安全狀況，督促崗位工作人員及時(shí)記錄在相應(yīng)的日常記錄本（表）上，醫(yī)、護(hù)質(zhì)控員每月必須對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行全面分析評(píng)價(jià)，并專門負(fù)責(zé)填寫質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本。四、科主任應(yīng)每月主持至少召開一次有全科人員參加的質(zhì)量改進(jìn)會(huì)，認(rèn)真分析評(píng)價(jià)本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好記錄。五、科室應(yīng)按要求開展包括病歷在內(nèi)的各種醫(yī)療文書的自查，各業(yè)務(wù)主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)科室環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，提出整改意見并查看落實(shí)情況，監(jiān)管記錄應(yīng)及時(shí)提供各科室存檔。六、科

5、室記錄資料應(yīng)妥善保存，并按醫(yī)療部、護(hù)理部、院感辦等部門的要求對(duì)口報(bào)送每季度、半年、全年的小結(jié)或總結(jié)?？剖屹|(zhì)量與安全管理目標(biāo)1、2、（總數(shù)一般在15個(gè)左右，應(yīng)包含醫(yī)、護(hù)、院感等關(guān)鍵指標(biāo)，應(yīng)與院級(jí)目標(biāo)、部門制定的統(tǒng)一目標(biāo)相適應(yīng)）（此頁(yè)是要求各科新增的部分，一定要打印出來(lái)放在這個(gè)位置！）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全（病案）管理組織及分工組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：秘書：分工：1、主任名：全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理與改進(jìn)工作，主持召開月質(zhì)量改進(jìn)會(huì)，監(jiān)督各成員扎實(shí)開展分管的質(zhì)控工作。2、3、護(hù)士長(zhǎng)名：協(xié)助科主任管理護(hù)理、院感、急救設(shè)備、藥品等方面的質(zhì)控工作。4、5、秘書名：，兼任醫(yī)療質(zhì)管員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)控本填寫、科級(jí)管理目

6、標(biāo)監(jiān)測(cè)分析、科室資料盒規(guī)范管理工作，協(xié)助科主任督辦有關(guān)整改事項(xiàng)的落實(shí)。6、7、8、此頁(yè)是要求各科調(diào)整的部分，一定要打印出來(lái)放在這個(gè)位置?。┛剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃一、加強(qiáng)各項(xiàng)管理制度重點(diǎn)是核心制度、關(guān)鍵流程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)并規(guī)范執(zhí)行。二、嚴(yán)格遵照診療操作技術(shù)規(guī)范規(guī)程開展診療服務(wù)工作，提高診療服務(wù)水平。三、加強(qiáng)三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，人人掌握基本操作技能如徒手心肺復(fù)蘇，急救、生命支持類設(shè)備操作。四、做好科室質(zhì)管小組工作，通過自查，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。五、積極配合、認(rèn)真落實(shí)主管部門的監(jiān)管檢查和整改要求。六、規(guī)范住院首頁(yè)填報(bào)、病歷書寫。七、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)、用藥等分級(jí)授權(quán)規(guī)定，堅(jiān)持做好依法執(zhí)業(yè)。八

7、、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通和協(xié)作，做好患者十大安全目標(biāo)管理，（此計(jì)劃需因科而異，一般以大類別事項(xiàng)來(lái)逐條表述，可多可少，一般不少于6條，但一定要以寫者自己的口語(yǔ)來(lái)自然地表達(dá)，切勿眾口一詞、完全照抄）每月醫(yī)療質(zhì)量與安全控制重點(diǎn)一月：患者十大安全目標(biāo)（假定）二月：三月：四月：五月：六月：七月：八月：九月：十月：十一月：十二月：3月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄一、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況（由質(zhì)管員平常填寫）項(xiàng)目?jī)?yōu)良差項(xiàng)目?jī)?yōu)良差首診負(fù)責(zé)制度查對(duì)制度二級(jí)查房制度手術(shù)安全核查制度會(huì)診制度手術(shù)分級(jí)管理制度分級(jí)護(hù)理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度值班和交班制度危急值報(bào)告制度疑難病例討論制度病歷管理制度急危重患者搶救制度抗菌約物分級(jí)

8、管理制度術(shù)前討論制度臨床用血審核制度死亡病例討論制度信息安全管理制度質(zhì)管員（簽字）：（打印后手工簽字）科主任（簽字）（打印后手工簽字）二、住院病歷質(zhì)控表（門急診科室要質(zhì)控門急診病歷，平常抽查填寫）抽查層級(jí)科內(nèi)醫(yī)療小組組別抽查病歷號(hào)存在問題描述副組長(zhǎng)（副主任）第一小組抽杳（每小組抽查3份病歷）第二小組第二小組第四小組組長(zhǎng)（科主任）點(diǎn)評(píng)（各科自杳后填寫問題項(xiàng)）（打印后手工簽字）三、臨床科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（第1頁(yè)，共2頁(yè)）統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)值統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)值出院人次I類切口甲級(jí)愈合率手術(shù)人次I類切口感染率平均住院日甲級(jí)病案率自動(dòng)出院人數(shù)門診處方合格率死亡人數(shù)術(shù)中快速（冰凍）切片送檢數(shù)其中：圍手術(shù)期死亡人數(shù)臨床

9、主要診斷、病理診斷符合率非預(yù)期重返手術(shù)室再手術(shù)數(shù)住院時(shí)間超過30天的患者人數(shù)2其中：非預(yù)期再手術(shù)死亡人數(shù)醫(yī)囑合格率住院危重病人搶救次數(shù)惡性腫瘤術(shù)刖疾病診斷與術(shù)后病理診斷符合率其中：搶救成功次數(shù)入出院診斷符合率死亡患者數(shù)抗菌約物使用率住院病人危重?fù)尵瘸晒β书T（急）患者抗菌約物處方比例病床周轉(zhuǎn)次數(shù)抗菌約物使用強(qiáng)度（）78病床使用率使用限制級(jí)抗菌約物刖微生物標(biāo)本送檢率住院新生兒數(shù)使用特殊級(jí)抗菌約物刖微生物標(biāo)本送檢率其中：住院新生兒死亡數(shù)I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌約物使用比例門急診急危重病人搶救數(shù)I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌約物使時(shí)間符合率門急診急危重病人搶救成功數(shù)藥品收入占醫(yī)療收入比例（藥占比）34%門急診急危重

10、病人搶救成功率上報(bào)醫(yī)療安全不良事件例數(shù)6產(chǎn)婦數(shù)急救設(shè)備（物品）完好率其中：陰道分娩數(shù)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科例數(shù)剖宮產(chǎn)數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防例數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)傷數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)其中:器械輔助陰道分娩產(chǎn)傷數(shù)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生例數(shù)非器械輔助陰道分娩產(chǎn)傷數(shù)留置導(dǎo)管相關(guān)泌尿感染發(fā)生例數(shù)新生兒產(chǎn)傷數(shù)重癥患者壓瘡發(fā)生例數(shù)重點(diǎn)疾病總數(shù)人工氣道脫出例數(shù)其中：重點(diǎn)疾病2周再住院數(shù)重癥患者死亡例數(shù)重點(diǎn)疾病1月再住院數(shù)特殊使用級(jí)抗菌約物種；約物名稱：手術(shù)總例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率其中：三級(jí)手術(shù)例數(shù)以下為急診科專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)四級(jí)手術(shù)例數(shù)急診留觀時(shí)間72小時(shí)人數(shù)重點(diǎn)手術(shù)總數(shù)接受急診診

11、療的總例數(shù)其中：重返手術(shù)室再手術(shù)數(shù)其中：死亡例數(shù)擇期手術(shù)術(shù)刖住院日3天例數(shù)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)1其中：死亡例數(shù)其中：術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致死亡數(shù)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比手術(shù)前后診斷符合率急診高危患者在“綠色通道”停留時(shí)間輸血例次急診高?；颊呤兆≡罕壤?）其中：輸血反應(yīng)發(fā)生例次對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”的比重（已評(píng)估例數(shù)/患者總數(shù)）輸血適應(yīng)征合格率成份輸血比例自體輸血比例（第2頁(yè)，共2頁(yè)）注：1、數(shù)據(jù)來(lái)源于信息科統(tǒng)計(jì)室、病案科首頁(yè)信息、科內(nèi)統(tǒng)計(jì)等，有些必須是科內(nèi)的手工記錄和收集整理；2、公共指標(biāo)各科填寫；?？浦笜?biāo)本科室填寫；3、各個(gè)科室都有?？浦笜?biāo)，其中，僅對(duì)急診

12、科特別指明了另需填寫的專項(xiàng)指標(biāo)，急診高危患者指以下5類：符合住院指征的外傷性腦血腫，外傷性胸、腹腔內(nèi)出血，開放性骨關(guān)節(jié)損傷，急性心肌梗死，急性腦梗死與腦出血。（以上數(shù)據(jù)中的公共部分，根據(jù)每月初發(fā)送的上月各科數(shù)據(jù)表盡量填寫完整，從中找出變化較大的、或與科級(jí)管理目標(biāo)不符的數(shù)據(jù)在改進(jìn)會(huì)上進(jìn)行討論分析）四、科內(nèi)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)會(huì)議記錄召開時(shí)間：3月4日18時(shí)主持人（科主任）：主任名記錄員：醫(yī)療質(zhì)管員名參加人員（全科醫(yī)護(hù)人員）：（簽到）（打印后手工簽字）發(fā)言記錄（簡(jiǎn)要記錄主要發(fā)言人的提要）：一、科主任名：這個(gè)月收治的病人較多，平常質(zhì)控的壓力也要大些，各位簡(jiǎn)要地談一下，只談問題。二、質(zhì)管成員發(fā)言（根

13、據(jù)分管事項(xiàng)表述，重點(diǎn)談存在的問題、分析原因）1、某副主任名：病歷抽查三組9份，問題病歷8份，問題11個(gè)，和上月相當(dāng)，主要是三級(jí)查房、知情同意書方面的問題，重視不足、事后不補(bǔ)是主要原因。2、某護(hù)士長(zhǎng)名：查對(duì)制度執(zhí)行有松動(dòng)，醫(yī)護(hù)有6人次在查對(duì)時(shí)，只對(duì)單，不問人，記錄上有缺項(xiàng)，主要是培訓(xùn)考核不到位，對(duì)制度的關(guān)鍵要素掌握不全面。3、某副主任名：住院超30天的病人有2例，進(jìn)行了科內(nèi)討論并上報(bào)，一例多部位骨折需延長(zhǎng)住院，一例是車禍?zhǔn)芎Ψ捷p微骨裂、病情穩(wěn)定，后者將與交警聯(lián)系盡快出院。一例擇期手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，與藥占比超標(biāo)。4、某醫(yī)療質(zhì)控員名：科室日常統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中的問題數(shù)據(jù)某副主任已講了，但藥占比是科級(jí)質(zhì)管目標(biāo)，

14、比上月超標(biāo)3%，與該手術(shù)并發(fā)癥控制用藥較多、少數(shù)醫(yī)生用藥還不規(guī)范有關(guān)，應(yīng)引起重視。5、某護(hù)理質(zhì)控員：本月護(hù)理院感的日常質(zhì)控情況可，手衛(wèi)生依從性方面，整月中有7人次的醫(yī)生有所放松，作為手術(shù)科室醫(yī)生，應(yīng)更加重視此點(diǎn)。6、某醫(yī)生成員名：臨床路徑入組率可，但入組成功率都略有下降，原因是過于注重入組率，把變異可能性大的患者也納入，使成功率下降。三、科主任；問題反映較全面，目前集中精力先解決藥占比超標(biāo)、查對(duì)制度執(zhí)行不好兩個(gè)問題，各抒己見談辦法。四、全科發(fā)言綜述（發(fā)言人質(zhì)管成員6，其他員工2）1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)是學(xué)后考核；2、加強(qiáng)監(jiān)管，主任護(hù)士長(zhǎng)親自抓，重點(diǎn)是將違規(guī)行為納入二級(jí)分配；3、加強(qiáng)演示，護(hù)士長(zhǎng)、某

15、老師（高年資護(hù)士名）各帶一個(gè)組，每周集中醫(yī)護(hù)演示講解一次全程的查對(duì)過程。五、科主任總結(jié)：按大家所講的三點(diǎn)措施，特別是措施的重點(diǎn)，各分管成員去組織落實(shí)，由我直接檢查改進(jìn)成效。另外，其他常見問題，各分管成員自行抓緊整改，爭(zhēng)取下月有所好轉(zhuǎn)。注：1、作記錄時(shí)要按規(guī)定流程的五步分一二三四五大點(diǎn)來(lái)記。2、發(fā)言記錄一定要善于從發(fā)言人較長(zhǎng)的話中提“筋”來(lái)表達(dá)。3、不是每個(gè)成員的發(fā)言都要記，只記談出問題的人的發(fā)言即可。4、全科發(fā)言時(shí)，可以進(jìn)行綜述，直接記大家共同提到的且有效的措施，發(fā)言人方面則只寫成員幾個(gè)、其他員工幾個(gè)就行。（以上的“注”不占頁(yè)）（一）本月質(zhì)控重點(diǎn)工作小結(jié)本月質(zhì)控重點(diǎn)是患者十大安全目標(biāo)，在月初就

16、進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。查對(duì)制度方面有6人次存在缺陷，原因是對(duì)制度培訓(xùn)考核不到位，責(zé)任心不夠強(qiáng)。醫(yī)護(hù)之間的有效溝通做得比較好。手術(shù)安全核查方面，通過上月的整改，三方執(zhí)行及記錄有了改進(jìn)。手衛(wèi)生依從性與正確率保持在院定目標(biāo)允許范圍內(nèi)。特殊藥物使用方面，本專業(yè)控制尚可。危急值方面，查出有2例接獲報(bào)告與處置時(shí)間的記錄不規(guī)范，及時(shí)進(jìn)行了糾正。跌倒、墜床、壓瘡控制理想。不良事件上報(bào)6例，沒有i.n級(jí)事件，月底進(jìn)行了分析。在鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全方面，通過加強(qiáng)醫(yī)患溝通、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、完善相關(guān)文書，有了明顯改善，需要進(jìn)一步鞏固。（二）醫(yī)療核心制度“差”執(zhí)行情況分析（可運(yùn)用魚骨圖管理工具，逐個(gè)分析導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)制度差執(zhí)行的原

17、因。所有管理工具應(yīng)用時(shí)可手工繪制，也可在此電子文檔上繪制后打印紙質(zhì)放進(jìn)文件夾，下同）（1）查對(duì)制度“差”執(zhí)行根因分析本月發(fā)生7人次，原因分析如圖，制度知曉程度低、監(jiān)管不力分別為3、2例，占83.3%，是主要原因（三）住院病歷質(zhì)控分析病歷質(zhì)控不合格原因分析（可運(yùn)用排列圖管理工具，以出現(xiàn)頻率由高到低排列，頻率之和達(dá)到80%的問題即為主要問題）此處略，以改進(jìn)會(huì)記錄中分管病歷質(zhì)控的某副主任發(fā)言中提到的8份問題病歷中呈現(xiàn)的11個(gè)問題進(jìn)行分類，如分為知情同意5個(gè)、三級(jí)查房4個(gè)、病程記錄1個(gè)、出院小結(jié)1個(gè)，原因分析無(wú)非是從人即醫(yī)和病人、法即制度、環(huán)即業(yè)務(wù)量、測(cè)即監(jiān)管等方面找責(zé)任意識(shí)、培訓(xùn)、考核、監(jiān)管、病人配

18、合、業(yè)務(wù)量增多等影響因子，但一定要?dú)w位準(zhǔn)確、邏輯清晰、有所變化。管理工具方面，可直接用排列圖找主因。就是11個(gè)問題中，因培訓(xùn)不到位導(dǎo)致問題發(fā)生的有4個(gè)，因監(jiān)管不力導(dǎo)致問題發(fā)生的占2個(gè)，因責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)導(dǎo)致問題發(fā)生的占2個(gè)，這就是近80%的所謂主要原因了，剩余3個(gè)可以其他影響因子各1個(gè)來(lái)列舉。）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析本月變化趨勢(shì)明顯的數(shù)據(jù)對(duì)比（可直接運(yùn)用直方圖或分層法管理工具，將本月與前期進(jìn)行對(duì)比）與原因分析此處略，如值，雖然本月78已過高，但上月也比較高，在此只提一下要改進(jìn)即可，其他數(shù)據(jù)變化不大的，也只略提。這里只關(guān)注改進(jìn)會(huì)要重點(diǎn)改進(jìn)的藥占比，將本月的32%與上月的29%進(jìn)行一個(gè)直方圖對(duì)比，用改進(jìn)會(huì)中

19、提到的原因再表述一遍就行。（五）其他事項(xiàng)綜述擇取科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員填寫的各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)、病例討論、安全管理、院感管理、設(shè)備管理、統(tǒng)計(jì)或登記等各項(xiàng)專門記錄本，以及職能部門上月工作質(zhì)量考核中發(fā)生扣分的主要存在的問題。此處略。就是將改進(jìn)會(huì)中提到的眾多問題中，對(duì)（二）（三）（四）的規(guī)定動(dòng)作已寫完后剩下的問題，在此更具體一點(diǎn)地表達(dá)，如手衛(wèi)生。如果質(zhì)量通報(bào)、或其他部門的監(jiān)管反饋資料中還提到了上述“各類學(xué)習(xí)培訓(xùn).專門記錄本”中存在的主要問題，也要在此簡(jiǎn)要寫一點(diǎn)即可。但一條總原則是：所寫所分析，一定不要杜撰，一定是科室真實(shí)的情況，展示再多問題也不用擔(dān)心，把措施整實(shí)一點(diǎn)。（六）本月整改措施1、上月整改措施落實(shí)情況簡(jiǎn)述此

20、處略，上月寫了幾條，此處就應(yīng)當(dāng)對(duì)應(yīng)地寫這幾條落實(shí)的成效。2、本月整改措施（針對(duì)上述1個(gè)小結(jié)、3個(gè)分析、1個(gè)綜述中存在問題的綜合整改措施）（1）加強(qiáng)查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)考核，提高知曉程度；（2）加強(qiáng)監(jiān)管，將查對(duì)制度的違規(guī)行為納入二級(jí)分配；（3）規(guī)范病歷書寫、藥占比控制，相關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的，按醫(yī)院管理制度直接責(zé)罰到人；（4）護(hù)士長(zhǎng)和高年資護(hù)士名帶組，每周集中醫(yī)護(hù)演示講解一次全程的查對(duì)過程，提高執(zhí)行力。（5）關(guān)注手衛(wèi)生規(guī)范，通過隨機(jī)抽查，進(jìn)一步提高手衛(wèi)生依從性和洗手正確率。6）控制變異性大的病程入組標(biāo)準(zhǔn)，保證路徑病種入組率與成功率雙達(dá)標(biāo)。注：此處寫出的整改措施個(gè)數(shù)是：科主任在改進(jìn)會(huì)上總結(jié)的條數(shù)+（二）（三）（四）（五）中主要問題的最主要整改措施。就是，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的整改措施與日常監(jiān)管的一般措施同時(shí)描