冠橋修復的試戴和粘固

1、現(xiàn)代口腔醫(yī)學發(fā)展日新月異，新技術新材料層出不窮。但迄今為止，還沒有任何一項新的技術可以取代口腔臨床的一些關鍵性操作技術。這些口腔治療操作技術依賴于醫(yī)師精湛的操作和精細的技能，若醫(yī)師操作不過關，再好的技術也是“水中月，鏡中花”。本文主要講述冠橋試戴的臨床檢查步驟、出現(xiàn)問題表現(xiàn)和相關臨床技巧及粘接技巧。修復體的試戴試戴前在代型上對修復體進行評估試戴前，醫(yī)師對牙冠與代型的密合性進行檢查是非常必要的。通過檢查，醫(yī)師可以發(fā)現(xiàn)牙冠在邊緣密合、美觀和咬合方面可能存在的問題。一般來說，常見問題可包括：鄰面接觸太緊、鑄件組織面有小的突起、冠邊緣過于伸展、冠邊緣伸展不夠、代型損壞等。鄰面接觸太緊一般為代型定位不準

2、確或鄰面接觸點發(fā)生磨損所致。解決方法：牙冠在代型上就位時，檢查代型是否移位，并通過咬合紙來確定過緊的接觸點，進行打磨和拋光。鑄件組織面有小突起一般為在包埋時出現(xiàn)氣泡所致。解決方法：用小圓鉆予以磨除。邊緣過于伸展可由印模質量不佳、代型修整不好、冠邊緣有多余的未修整的蠟或烤瓷所致。解決方法修整牙冠軸面并拋光，或考慮將修復體退回技工室重新制作（圖1）。邊緣伸展不夠原因為印模質量不佳、代型修整不好、無法確定完成線（finishline）等。解決方法:重新制取印模和制作修復體（圖2）。圖匸邊緣伸展不夠代型損壞原因為技師不仔細而導致完成線損壞，或鑄件上有氣泡在代型上就位時磨損代型。解決方法：仔細檢查代型損

3、壞的原因，若修復體在去除氣泡或小的突起以及修整過長的邊緣后仍不能就位，應將其退回技工室重新制作。在牙齒上試戴修復體冠的就位在代型上對修復體檢查后，應將患者口內暫時性修復體取出并徹底清除殘留在牙齒上的暫時性粘接劑，尤其應注意清除固位溝中或齦溝內殘留的粘接劑。醫(yī)師可通過以下系列檢査法逐步確定就位失敗的原因：確定沒有殘留臨時粘接劑或有牙齦組織干擾；檢査和調整過緊的鄰面接觸，同時檢査接觸區(qū)模型損傷；檢査與技師制作相關的明顯錯誤，包括鑄件的氣泡、小瘤，代型缺損和邊緣缺陷，可用車針去除鑄件的氣泡、小瘤體；對于過于擴展的邊緣，必須從冠的外面進行修整而不可從冠內部修整;在冠不能就位處，所有的不完善處均需要用車

4、針輕輕磨除后再次試戴（圖3）。對修復體的就位進行最后評估對于就位冠的評估應從鄰面接觸、美觀、邊緣密合性及咬合4個方面進行。鄰面接觸醫(yī)師使用牙線檢査鄰面接觸，合適的鄰面接觸為牙線可通過但稍有阻力（圖4）。若接觸稍緊，可對牙冠鄰接觸區(qū)進行少量磨除并拋光，這時應十分小心，操作不當易使接觸區(qū)變大敞開。調整前使用較薄的咬合紙放在牙冠之間（口內或在代型上），這樣做對于檢査調的適合度也很有幫助。接觸區(qū)變大的情況很少見，一旦發(fā)生，醫(yī)師可通過將冠送回技工室在鄰面添加烤瓷和合金焊料進行改善。未經(jīng)處理的修復體切不可戴入并粘接于患者口中，否則可能會引起食物嵌塞。美觀調整牙冠的顏色和形態(tài)，此處要注意的是應按順序進行小量

5、調整，必要時可在金屬層加瓷。對于顏色太淺者，可通過染色和再次燒結進行改善。此外，全瓷冠和瓷貼面的顏色還可用樹脂粘接劑進行微調。粘接前，應讓患者對修復體進行評價，如果其不能接受牙冠的顏色、形態(tài)，建議其直言相告。醫(yī)師千萬不可冒著患者不滿意的風險進行粘接，最后又將修復體拆除，然后重復前面所有制作過程。說服患者接受一個對他而言顏色不滿意的修復體可能會獲得暫時的成功，但卻留下了日后醫(yī)患糾紛的隱患。邊緣密合性牙冠密合性有一定范圍，從非常密合到沿牙邊緣敞開不等，特別是在僅能用探針檢查的邊緣更是如此。醫(yī)師在操作過程中，遵循較高的臨床標準對于延長修復體的使用壽命至關重要。臨床大多數(shù)冠橋修復體最終失敗都與其邊緣不

6、夠密合密切相關。邊緣不密合可使水門汀更易接觸口腔中的唾液或水分而發(fā)生溶解，導致牙冠固位不良、邊緣菌斑積聚和繼發(fā)齲的發(fā)生（圖5）。有缺陷的齦下邊緣會通過局部細菌作用，影響牙齦健康。圖5修簸后出現(xiàn)繼發(fā)牆咬合最后一步即咬合評估，醫(yī)師最好將冠取下，選擇幾個相鄰的牙齒，以便在冠再次就位后作為評估的參照，此時建議用10“m厚度的薄咬合紙判斷需要調整的量（圖6）。調（牙合）咬合紙厚至關重要，非合適厚度的咬合紙可能會在牙面留下錯誤記錄并改變咬合的位置。更有甚者，紙厚達200“m,是高質量咬合紙厚度的10倍，因此應選用合適厚度的咬合紙。高質量的咬合紙可提高修復體的質量并節(jié)省醫(yī)師對患者的治療時間。必須將后牙修復體

7、和鄰牙調整到穩(wěn)定的牙尖交錯位（ICP）,同時也須調整好前牙。注意調整前牙的切導斜度。否則，會使修復牙齒負擔過重導致牙頜面疼痛、牙齒松動、牙齒折裂或移位等不良并發(fā)癥。調（牙合）的方法：正確使用較薄的咬合紙。有時可能需要調整修復體對（牙合）牙以避免冠穿孔和粗糙瓷面的暴露，但須注意的是，在調整對牙面之前，一定要與患者充分溝通，征得其理解并同意。一旦ICP被確定，就必須檢査患者的側方咬合，建議醫(yī)師使用不同顏色的咬合紙以便在不同位置留下不同顏色標記，便于調磨。有時，修復體戴入口內，可能發(fā)生咬合過低的情況。分析原因可能是技師為減少臨床調（牙合）量而故意為之，這種情況應注意避免。醫(yī)師和技師之間的相互溝通非常

8、重要。有時技師將一張薄卡片放在對（牙合）牙代型上以產(chǎn)生間隙，這種做法在有多個修復體情況下會出現(xiàn)嚴重問題，因為無咬合接觸會影響患者咬合的穩(wěn)定，并破壞牙齒的正常咬合。粘接前最后一個步驟是進行精細拋光，因為粗糙表面，特別是烤瓷的粗糙面如同砂紙或銼刀一樣將很快磨損對（牙合）牙齒。因此，必須使用一系列專門磨具對修復體表面進行最后的拋光后再行粘接。目前各車針磨具廠商均提供專用拋光工具套裝。應該按照廠商建議，使用系列套裝磨具對修復體進行精細拋光。修復體的粘固試粘接冠試戴成功并且已經(jīng)選擇好粘接劑后，就可以對冠進行粘接了。許多口腔醫(yī)師習慣于試戴后就將冠永久粘接，在很多情況下這種做法可以取得令人滿意的效果，但有時

9、很難預料患者對美觀和咬合改變的反應。如果永久粘接后患者不滿意，要求將冠拆除，這對患者和醫(yī)師來說都是一種非常令人不愉快的體驗。如果醫(yī)師對患者的反應存在疑問或無百分之百的把握，建議最好用軟質粘接劑進行試粘接。一般可以粘接一周左右，根據(jù)患者對修復體的反應再決定是進行適當修改還是永久粘接。粘接前排齦粘接全冠后，常出現(xiàn)粘接劑不易被去除的情況，而滯留的粘接劑會刺激牙齦，粗糙的表面易使菌斑附著，引發(fā)牙齦炎癥。若粘接前進行排齦，則有助于醫(yī)師徹底地去除多余的粘接劑，還可有效隔絕血液和齦溝液對粘接劑的稀釋，從而避免后期微隙的形成（圖7）。排齦可以使用排齦線、排齦膏和牙科用激光等進行（圖8-11）。IIIII111

10、IIIHIHiiiiiiiiiiih圖8排齦器圖10牙科用漱光000#00#月圖9擁時團11排齦青traxoderE)y手T“g_百加知尸沁血細I.：.；3T9E.Q砌3：嚴忖亠_粘接技術粘接的操作步驟為：使用水槍清潔預備體和牙冠；將預備體隔濕；使用氣槍將預備體吹干；按使用說明書調拌水門汀；將粘接劑涂一層在冠的組織面，材料不宜太多；若粘接樁或樁核，僅需將粘接劑涂在預備體上即可；將牙冠迅速就位，用手指加壓直至多余粘接材料從冠邊緣溢出。就位時的壓力牙冠就位時，壓力必須足夠以確保冠在預備體上完全就位，但力量不宜太大以免牙本質發(fā)生彈性應變產(chǎn)生回彈作用致使上部壓力移去時冠發(fā)生移位。后牙粘接時，有些醫(yī)師用木棒或其他類似的器具讓患者咬住，這樣做可能會降低粘接劑膜的厚度，但要小心這種做法可能會導致牙冠的傾斜，而使對頜牙只與牙冠咬合面的某一部分接觸。咬合壓力應維持1分鐘左右。有效隔濕應保持有效的隔濕直至粘接材料固化，避免潮濕污染冠邊緣尚未固化的水門汀。對于傳統(tǒng)的水門汀材料，多余的材料應保留直到材料完全凝固；而對于樹脂水門汀材料，建議醫(yī)師在材料未徹底固化前就將多余的粘接劑去除，因為樹脂水門汀材料一旦固化，去除起