臨床科室管理制度匯編

1、臨床科室接診管理制度一、目的迅速、準(zhǔn)確、全面、規(guī)接診患者，提高全程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。二、適用圍醫(yī)院門診、住院病區(qū)接診患者的過程控制。三、職責(zé)1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)生、護(hù)士排班表，安排值班人員。2.由在班護(hù)士負(fù)責(zé)為新入院患者安排病床，在班醫(yī)生或主管醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，并作出診療計(jì)劃。3.科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮急、危重患者的搶救工作。4.由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)接診時(shí)醫(yī)療文書的書寫。（各級(jí)人員職責(zé)詳見醫(yī)院管理職責(zé)）四、工作程序1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)制定一段時(shí)間之的醫(yī)生、護(hù)士排班表。2.值班護(hù)士接到住院處通知后，應(yīng)立即準(zhǔn)備床位用物，填寫床頭卡片、診斷小卡片與病歷牌，并通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生；向患者介紹住院

2、規(guī)則與病房有關(guān)制度，協(xié)助患者熟悉環(huán)境；與時(shí)測(cè)量患者生命體征，主動(dòng)了解患者病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等；對(duì)急診手術(shù)或危重患者，須立即做好搶救準(zhǔn)備工作。（詳見患者的接待管理制度3.醫(yī)生接到護(hù)士通知后15分鐘前來了解病情（病情危重者立即前來診視），結(jié)合病史檢查、作出初步診斷、治療措施與進(jìn)一步檢查的措施，并寫醫(yī)囑、檢查單與病歷記錄。對(duì)疑難、重癥患者，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師共同檢診。4.辦公室護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑逐一處理，長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于服藥單或治療單、飲食單（卡），臨時(shí)醫(yī)囑則督促有關(guān)護(hù)士按時(shí)完成。5.新入院患者如系病危，當(dāng)值醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)按搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，并與時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任與護(hù)士長(zhǎng)，做好患者家屬的談話記錄

3、與發(fā)出病危通知書。搶救時(shí)應(yīng)與時(shí)書寫搶救記錄。6.新入院患者的入院記錄,血、尿、便常規(guī)與其他必要檢驗(yàn)（如呼吸系統(tǒng)疾病的痰常規(guī)檢查,發(fā)熱病的血液細(xì)菌培養(yǎng)送驗(yàn)等）,一般在24小時(shí)送檢,急診1小時(shí),便秘患者在解大便后24小時(shí)完成送檢。7.病案書寫按病歷書寫規(guī)的各項(xiàng)規(guī)定施行。1/43臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查管理制度一、目的：規(guī)臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查程序與職責(zé)，保證臨床醫(yī)療過程的安全、有效。二、適用圍各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查過程控制。三、職責(zé)1.由科主任、質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室的科醫(yī)療質(zhì)量檢查計(jì)劃的實(shí)施。2.由上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組下級(jí)醫(yī)生的日常臨床醫(yī)療質(zhì)量過程控制。3.由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。四、工作

4、程序1.日常檢查(1)臨床主治醫(yī)師與時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，對(duì)下級(jí)醫(yī)師作出的診斷和治療提出指導(dǎo)和修改意見，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。(2)主治醫(yī)師要經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(3)科主任要督促各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。2.周期檢查(1)由本科室科主任和質(zhì)控員按照科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表，每個(gè)月對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查一次，并將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科。(2)醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)病歷、申請(qǐng)單、處方進(jìn)行抽查、評(píng)分，并公布檢查結(jié)果。（詳見醫(yī)療質(zhì)量考核管理制度）2/43值班制度一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時(shí)，應(yīng)標(biāo)明去向。二、認(rèn)真做好

5、值班室的檢驗(yàn)工作，急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。三、值班期間遇有特殊情況，應(yīng)與時(shí)向醫(yī)院總值班匯報(bào)，以求妥善處理。四、下班前做好簽收標(biāo)本的工作與交班記錄，辦好交接班手續(xù)，搞好清潔衛(wèi)生。五、值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴(yán)肅處理；做好事應(yīng)表揚(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。3/43醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)開出，要求層次分明，容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須與時(shí)向護(hù)理人員交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時(shí)間。三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。四、

6、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要與時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。六、護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)總查對(duì)一次，護(hù)理部對(duì)醫(yī)囑要隨時(shí)抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查對(duì)方可執(zhí)行。查對(duì)人員要簽字。七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項(xiàng)執(zhí)行單上。八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。九、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的

7、必要處理，但處理后做好記錄，并與時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。4/43三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。二、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。三、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)與時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。四、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)患者作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；

8、若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。五、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。5/43處方制度一、處方權(quán)的取得：注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科與門診部。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配與發(fā)藥。三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒、麻

9、、限劇藥品管理制度與國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作57年以上的醫(yī)師（士），經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可授予麻醉藥處方權(quán)。四、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。五、一般處方藥品以3日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。六、醫(yī)師不得為自己與直系親屬開處方。七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字圖樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限圍使用，對(duì)無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。八、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并

10、做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方與偽方應(yīng)與時(shí)匯報(bào)，與時(shí)解決。九、處方一般用鋼筆、毛筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。十、藥品與制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典與衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國(guó)際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須

11、注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。十二、一般處方保存1年，毒、麻藥品處方保存3年，麻醉處方保存5年，到期請(qǐng)示院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。6/43差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部與醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因與后果，務(wù)必做到與時(shí)、準(zhǔn)確,并與時(shí)組織討論總結(jié)。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人與時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人與所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記

12、表。三、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不與時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。四、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部與其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬與時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求與家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒

13、絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過24小時(shí)，冬春季不得超過48小時(shí)七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬與單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。八、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。7/43各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度一、科主任(副主任）、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師）外出開會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診與請(qǐng)假等，必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。二、分管門診主任（門診組長(zhǎng)）外出時(shí)，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請(qǐng)假。其他門診醫(yī)生有事要向組長(zhǎng)或分管門診主任請(qǐng)假。三、主治醫(yī)師（

14、醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會(huì)、進(jìn)修、會(huì)診等，首先向科主任報(bào)告，同意后由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院），以便隨時(shí)聯(lián)系。如不向科室與有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。8/43檢診制度醫(yī)院診療一、檢診程序1.當(dāng)班護(hù)士對(duì)入院新病人的接待安排，要核對(duì)入院通知單，熱情地陪同病人到床邊，并先進(jìn)行體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重等一般測(cè)量，告之責(zé)任護(hù)士，簡(jiǎn)要說明病人住院須知等有關(guān)規(guī)定，留好家庭或單位地址和聯(lián)系，可聯(lián)系家屬，填寫病歷牌、床頭卡；2.通知分管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師，凡屬危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)師做好各種準(zhǔn)備工作，并與門急診聯(lián)系，

15、了解已做搶救治療的情況過程和注意要點(diǎn)；3.分管住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)與時(shí)對(duì)病人進(jìn)行檢診，作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑（實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)待住院醫(yī)師復(fù)檢后遵住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行）；4.凡遇入院新病人較多時(shí)，科主任或值班主治醫(yī)師要組織動(dòng)員全科（甚至向院方匯報(bào)后組織全院）醫(yī)護(hù)人員投入檢診搶救，防止延誤搶救時(shí)機(jī)。二、檢診容1.認(rèn)真采集病史，問診時(shí)對(duì)病人要親切、和藹、同情和耐心，對(duì)病人述的病情要分清主次、去偽存真，加以歸納、整理、分析、綜合，按規(guī)格式寫成病史，其容要求包括一般項(xiàng)目（、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、職業(yè)、就診和入院日期、記錄日期、病史述者與其可靠程度等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史（月經(jīng)史、生

16、育史）、家族史等；2.全面做好體格檢查，對(duì)每個(gè)入院病人都要進(jìn)行系統(tǒng)的全面的體格檢查，運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等基本檢查方法對(duì)病人作出臨床診斷，體格檢查時(shí)，醫(yī)師的舉止要端莊，操作要細(xì)致，動(dòng)作要輕柔，容要全面，防止草率粗糙，檢查時(shí)要依次暴露各被檢查部位，力求系統(tǒng)全面，一定要按順序進(jìn)行（從上到下，從簡(jiǎn)到繁，從一般到特殊），可避免重復(fù)或疏漏，要隨時(shí)觀察病情進(jìn)行反復(fù)檢查以作補(bǔ)充或修正，確保體格檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性以期采取適當(dāng)醫(yī)療措施的與時(shí)性；3.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能檢查和胸部X線透視等；4.特殊檢查，根據(jù)各科要求進(jìn)行全面血生化、各種電生理（心電圖、腦電圖、肌電

17、圖）檢查、超聲、窺鏡、CT、磁共振、免疫檢查、放射性核素檢查等，以與心功能、腎功能、肺功能測(cè)定等，都要根據(jù)相應(yīng)診斷需要，要避免不必要的特殊檢查，以免給病人增加不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。查房制度9/43一、要按規(guī)定做到按時(shí)查房。二、要作查房前的充分準(zhǔn)備。三、要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。四、查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)，要重視下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級(jí)醫(yī)師意見執(zhí)行。五、查房中要重視與病人的思想溝通。六、要將查房情況和上級(jí)醫(yī)師意見與時(shí)記錄在病歷上。七、查房結(jié)束后與時(shí)整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。八、查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。附：

18、各種查房方式的具體規(guī)定一、晨間查房1.晨間查房是最重要的一種查房方式?？煞譃閮深悾?1)科主任（主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)查房制，它是與病房管理的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制相適應(yīng)的；(2)科主任（主任醫(yī)師）、主診醫(yī)師二級(jí)查房制，它是與病房管理的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制相對(duì)應(yīng)的。2.三級(jí)查房制按規(guī)定，科主任（主任醫(yī)師）查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。凡科主任（主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。（1）科主任（主任醫(yī)師）查房要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)與特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士

19、對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)師查房要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果10/43不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病人的述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況與治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}；(3）住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見。3

20、.主診醫(yī)師查房方式在歐美國(guó)家普遍采用。其主要特點(diǎn)是主診醫(yī)師每日至少查房1次，住院醫(yī)師只有執(zhí)行醫(yī)囑的責(zé)任，沒有作出治療意見的權(quán)力，科主任（主任醫(yī)師）要對(duì)全科全面負(fù)責(zé)，除每周查房12次外，凡經(jīng)治醫(yī)師有重大問題請(qǐng)示時(shí)必須隨叫隨到，使病人的醫(yī)療始終處于“主診醫(yī)師科主任（主任醫(yī)師）”負(fù)責(zé)之下。4.護(hù)士長(zhǎng)每周要組織護(hù)理人員進(jìn)行1次護(hù)理查房主要檢查護(hù)理質(zhì)量（基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量），研究解決護(hù)理方面的疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。二、午后查房主要由住院醫(yī)師對(duì)自己所分管的病人進(jìn)行一次重點(diǎn)巡視，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化，重點(diǎn)是觀察危重病人、新入院病人、手術(shù)后病人或明日將施行手術(shù)的病人，在此基礎(chǔ)上做好向夜

21、班醫(yī)師的交班準(zhǔn)備。三、夜間查房由夜班值班醫(yī)師進(jìn)行的一次重點(diǎn)巡診和對(duì)重危病人進(jìn)行的連續(xù)查診，通常實(shí)行“三喚制”，當(dāng)一喚有疑難問題喚請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師二喚（通常為主治醫(yī)師）時(shí)，應(yīng)與時(shí)到位，特別重大問題應(yīng)請(qǐng)三喚（通常為科主任或主任醫(yī)師），這種“三喚制”可在大科或大外科11/43通用，即三喚醫(yī)師可負(fù)責(zé)大科或大外科幾個(gè)病區(qū)的夜班呼喚。四、危重病人查房這是指對(duì)病房的危重病人發(fā)現(xiàn)問題要與時(shí)組織主治醫(yī)師或科主任、主任醫(yī)師查房作出有效處理。五、教學(xué)查房通常在高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，由教授、副教授事先挑選典型病例，確定查房中心主題，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教觀摩和講授。六、院長(zhǎng)查房1.查房目的院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)院職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)有

22、計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，同時(shí)專門組織院長(zhǎng)查房的形式，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)與時(shí)研究解決。2.院長(zhǎng)查房分業(yè)務(wù)查房和行政查房?jī)煞N：(1)業(yè)務(wù)查房由院長(zhǎng)（本人是醫(yī)師者）或分管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)率領(lǐng)，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和有關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人參加；主要是檢查病房的診療質(zhì)量、病房業(yè)務(wù)管理情況、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、病房感染管理情況、病歷書寫規(guī)程度、醫(yī)務(wù)人員和病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的反映和意見、病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的信任度和滿意度等。（2)行政查房由行政副院長(zhǎng)率領(lǐng)，院辦公室、總務(wù)科、保衛(wèi)科、基建科、膳食科、財(cái)務(wù)科等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加；主要是檢查病房的行政管理、醫(yī)療秩序、安全保衛(wèi)和防火防盜、清潔衛(wèi)生

23、和環(huán)境衛(wèi)生、病人飲食、后勤保障服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用、物資管理和供應(yīng)、病人對(duì)醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的意見和建議、病人滿意度等。3.各相關(guān)科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)都應(yīng)參加，查房結(jié)束后，分別由醫(yī)務(wù)科或院辦公室負(fù)責(zé)整理記錄，必要時(shí)在院長(zhǎng)辦公會(huì)議或院周會(huì)上通報(bào)情況。會(huì)診制度12/43一、會(huì)診注意事項(xiàng)會(huì)診時(shí)要注意做到：1.嚴(yán)格掌握會(huì)診的指征，既要防止該會(huì)診而不與時(shí)進(jìn)行會(huì)診的失職現(xiàn)象，又要避免不必會(huì)診或不急于馬上會(huì)診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會(huì)診；2.凡會(huì)診都要按規(guī)定填寫會(huì)診申請(qǐng)單；3.要提高會(huì)診的質(zhì)量，一方面要保證派出會(huì)診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)，會(huì)診時(shí)要詳細(xì)了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值

24、班醫(yī)師要虛心接待會(huì)診醫(yī)師的來到，主動(dòng)介紹病情和請(qǐng)教問題，說明要求會(huì)診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通；4.會(huì)診時(shí)發(fā)生明顯分歧時(shí)，會(huì)診醫(yī)師要主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診；5.主治醫(yī)師要根據(jù)會(huì)診意見作為制定治療方案的參考，并將對(duì)診治情況修改補(bǔ)充之點(diǎn)向病人通報(bào)說明；6.會(huì)診記錄要納入病歷保存。二、會(huì)診的形式1.科會(huì)診(1)對(duì)本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例，由經(jīng)管主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會(huì)診討論；(2)會(huì)診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷和診治情況、要求會(huì)診目的和主要議題，通過廣泛討論，以期明確診斷治療意見。2.科間會(huì)診（

25、1）凡病人病情已超出本科專業(yè)圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意，填寫會(huì)診單，提出會(huì)診要求和目的，送交會(huì)診科室；（2）應(yīng)邀科室應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診，一般要在接到會(huì)診單后2天完成，會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄；（3）會(huì)診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請(qǐng)科室在診斷原則上有明顯分歧時(shí)，應(yīng)與時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師再次前往會(huì)診；（4）會(huì)診時(shí)主管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，直接聽取會(huì)診意見；13/43（5）凡需進(jìn)行?？茣?huì)診并要作專科檢查的輕病人，可經(jīng)聯(lián)系預(yù)約后，由病人本人直接到有關(guān)?？七M(jìn)行會(huì)診檢查；（6）凡病情較重或行動(dòng)不便者，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同護(hù)送前往。3.

26、全院會(huì)診凡特別疑難的病人，或病情需要多科共同協(xié)作診療者，或某些特殊病人可進(jìn)行全院會(huì)診。（1）全院會(huì)診應(yīng)由科主任提出，報(bào)院醫(yī)務(wù)科同意后召開；（2）一般應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決定會(huì)診日期，并通知有關(guān)科室；（3）全院會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，也可由醫(yī)務(wù)科主持，主治醫(yī)師報(bào)告病歷；（4）全院會(huì)診時(shí)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加，應(yīng)力求統(tǒng)一會(huì)診意見，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)作總結(jié)歸納，統(tǒng)一明確診治方案；（5）全院會(huì)診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會(huì)診記錄，會(huì)后將會(huì)診摘要記入病歷病程錄；（6）凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會(huì)診，必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生部門或有關(guān)政府部門

27、、司法部門參加。4.院外會(huì)診凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院?？茙椭\治者可進(jìn)行院外會(huì)診。（1）院外會(huì)診由科主任提出或由主治醫(yī)師提出經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科同意后與有關(guān)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系；（2）院外會(huì)診應(yīng)填寫會(huì)診單，由醫(yī)務(wù)科蓋章后送有關(guān)醫(yī)院，病情緊急時(shí)可由醫(yī)務(wù)科出面以聯(lián)系，可縮短等候時(shí)間；（3）應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師前往會(huì)診；（4）會(huì)診時(shí)由科主任或經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)接待主持和介紹病情，其他方式同科間會(huì)診；（5）隨著郵電通訊的發(fā)展，現(xiàn)已形成遠(yuǎn)程電視圖像會(huì)診，甚至Internet網(wǎng)上會(huì)診，使院外會(huì)診開辟了廣闊天地；（6）凡需院外會(huì)診的輕癥病人可由病人自持會(huì)診單前往會(huì)診，但應(yīng)事先預(yù)約聯(lián)系落

28、實(shí)，凡病重者必須派員護(hù)送；14/43（7）院外會(huì)診中還有別的常見的形式是邀請(qǐng)?jiān)和鈱I(yè)人員來院幫助手術(shù)，或要求轉(zhuǎn)院者先請(qǐng)對(duì)方醫(yī)院QD來院會(huì)診然后再作轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備。5.急診會(huì)診上述科、科間、全院、院外會(huì)診都有一般和急診會(huì)診的區(qū)別。凡病情危急者在會(huì)診單上必須注明“急”字，必要時(shí)要聯(lián)系或派專人急送會(huì)診單直接邀請(qǐng)，應(yīng)邀科室或醫(yī)院應(yīng)立即派醫(yī)師前往。6.院外大會(huì)診凡遇重大醫(yī)療糾紛或特殊病種、特殊病例者，可進(jìn)行院外大會(huì)診。（1）會(huì)診由科主任提出，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后進(jìn)行；（2）應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院；病例討論制度15/43根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病例討論可分為：疑難病例

29、討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。一、疑難病例討論1.對(duì)本科疑難病例必須形成一種進(jìn)行疑難病例討論的制度；2.討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；3.由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案。4.討論記錄摘要由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病歷病程錄。二、術(shù)前病例討論1.對(duì)重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；2.由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士和有關(guān)人員參加；3.討論重點(diǎn)是檢查手術(shù)前準(zhǔn)備情況、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需重點(diǎn)觀察或監(jiān)護(hù)事項(xiàng)、護(hù)理要求等；4.討論情況要記入病歷；5.一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論，尤其是

30、第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。三、出院病例討論1.出院病例討論一般由病區(qū)診療小組負(fù)責(zé)人主持，也可由科主任主持，每月12次；2.經(jīng)管住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加；3.對(duì)已出院病例依次進(jìn)行回顧性審查，審查容為：查看病歷記錄容有無錯(cuò)誤或遺漏；確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當(dāng)；查病歷頁次排列是否規(guī)；查看病人在診療過程中是否存在問題；看有哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)可以吸取。4.通過出院病例討論，對(duì)出院病歷歸檔作最后審查。16/43四、死亡病例討論1.凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要與時(shí)討論（原則應(yīng)在72小時(shí)以）；2.尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待

31、病理報(bào)告后再正式討論；3.死亡病例討論應(yīng)由科主任主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時(shí)要報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科派員參加；4.由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要，經(jīng)主治醫(yī)師審改后記錄進(jìn)病歷；5.每個(gè)病房要專設(shè)死亡病例討論記錄簿，以備上報(bào)查閱。五、臨床病理討論1.定期或不定期地舉行臨床病理討論是一種促進(jìn)加強(qiáng)醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)管理和提高病房醫(yī)療質(zhì)量的好形式；2.臨床病理討論的特點(diǎn)就是臨床科室與病理科聯(lián)合舉行，挑選的病例通常是已死亡的病例；3.可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科舉行，但通常是多科聯(lián)合舉行；4.如果挑選本院病例，則由科主任主持，經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷和治療等方面的問題，并提出分析

32、意見，通過討論，由病理科宣講病理診斷結(jié)果；5.如果挑選院外病例，作為全院性業(yè)務(wù)考核性質(zhì)的臨床病理討論則由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主持，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)籌找病例，整理材料分發(fā)各臨床科室，各科主診醫(yī)師通過在其所屬圍的討論后確定對(duì)病例的分析意見；6.討論會(huì)上每位主診醫(yī)師都要表明自己對(duì)病例分析的觀點(diǎn)和結(jié)論，討論結(jié)尾也由病理科宣講病理診斷結(jié)果。病歷書寫制度一、病歷書寫的重要意義17/43病歷書寫對(duì)診療質(zhì)量具有重要意義。主要表現(xiàn)在：1.由于完整的病歷是臨床醫(yī)師對(duì)診療工作的全面記錄和總結(jié)，因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以與預(yù)防措施的重要依據(jù)；2.病歷是醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料；3.病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)師

33、基本臨床技能和思維方法的必備條件和方式，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要容；4.病歷是對(duì)判別醫(yī)療糾紛性質(zhì)和提供法律依據(jù)的重要物證。二、病歷書寫的基本要求要使每一位臨床醫(yī)師懂得并掌握病歷書寫的以下要求：1.病歷書寫要與時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、清晰、全面、完整，尤其是病歷容應(yīng)確切完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，病歷中的各項(xiàng)記錄都要客觀如實(shí)地反映病情和診治經(jīng)過；2.病歷要按規(guī)定的容和格式書寫，要使用醫(yī)學(xué)上常用的術(shù)語，語句力求通順、精練、準(zhǔn)確，字跡要規(guī)工整、清楚，不得隨意涂改、刪節(jié)、顛倒，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要正確，簡(jiǎn)化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)的漢字簡(jiǎn)化方案書寫，不得隨意自造簡(jiǎn)化字；3.病歷須于病人入院后24小時(shí)完成，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷

34、應(yīng)有住院醫(yī)師審核修改，對(duì)修改較多的病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師要重抄，醫(yī)師簽名必須全名；4.各項(xiàng)、各次病程記錄都要注明住院號(hào)、記錄日期，急危重病人的病歷還應(yīng)注明記錄時(shí)間。記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章，并應(yīng)清楚易認(rèn)。凡修改和補(bǔ)充之處，必須蓋章；5.病歷摘要必須簡(jiǎn)練，有概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，無重要遺漏或差錯(cuò)，可作為初步診斷的依據(jù)。三、門診病歷的規(guī)要求門診初診病歷要達(dá)到以下規(guī)要求：1.病歷記錄要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，要注明科別、就診日期或時(shí)間，具體容包括病人、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址，這應(yīng)由住院處填寫；門診醫(yī)師要填寫主訴，現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象

35、診斷，治療和處理意見（如入院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察、回家休息治療，若需復(fù)診者應(yīng)注18/43明提請(qǐng)復(fù)診醫(yī)師注意的事項(xiàng)）；2.若需請(qǐng)求他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的與本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字；3.門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷；4.凡需轉(zhuǎn)診的門診病人，門診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要；5.凡間隔時(shí)間較長(zhǎng)或與上次不同病種復(fù)診者，一般都要與初診病人一樣，并應(yīng)寫明“初診”字樣；6.凡危急重病人門診就診時(shí)必須記錄就診具體時(shí)間，除簡(jiǎn)要病史和重要癥狀體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、

36、體溫、意識(shí)狀態(tài)和診斷、救治措施等，對(duì)門診搶救無效死亡的病人，要記錄搶救過程，死亡時(shí)間和死亡診斷；7.所有門診均必須在門診接診時(shí)完成。四、住院病歷的規(guī)要求住院病人的病歷包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等，在實(shí)際工作中可根據(jù)實(shí)際情況作適當(dāng)增刪。1.住院病歷，完整的住院病歷要包括一般項(xiàng)目（病人、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度），病史(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史)，體格檢查，其他檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷儀器檢查）；2.入院記錄，容與住院病歷一樣，重點(diǎn)更突出，容更簡(jiǎn)

37、要，容不必逐項(xiàng)列標(biāo)題，最后寫初步診斷，它是在住院病歷書寫質(zhì)量合格后方可書寫；3.病程記錄，記敘病人住院期間病情全過程，要與時(shí)、確切、詳盡，要重點(diǎn)突出，有分析綜合，有判斷預(yù)見，有計(jì)劃總結(jié)，重點(diǎn)記錄病人自覺癥狀、情緒變化，飲食睡眠情況，病情變化（包括有無新癥狀新體征出現(xiàn)、有無并發(fā)癥或副反應(yīng)），特殊檢查結(jié)果，診療操作情況和效果，重要醫(yī)囑更改與其原因，病情分析和診療計(jì)劃，會(huì)診意見，家屬或有關(guān)人員反應(yīng)、希望和意見，診斷修改與其依據(jù)等。凡一般病人23天記錄一次，危重病人隨時(shí)記錄，慢性病人每周至少記錄一次，如果住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人或住院醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師）交接班時(shí)應(yīng)作出階段小結(jié)；19/434.會(huì)診記錄；5.轉(zhuǎn)科記

38、錄；6.出院記錄，容包括入院出院日期、入院時(shí)情況、治療經(jīng)過、出院時(shí)情況、出院診斷、出院后注意事項(xiàng)等；7.死亡記錄，容包括病歷摘要、住院情況、病情轉(zhuǎn)危過程、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、最后論斷等。晨會(huì)與值班管理制度一、晨會(huì)制度20/431.晨會(huì)制度是保證住院診療工作連續(xù)性的一種重要形式和制度。2.晨會(huì)又稱早會(huì)，是病房每天的例會(huì)，在早晨上班后就召開，由科主任或主任醫(yī)師主持，病房全體人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師）都應(yīng)參加。3.主要容為值班人員報(bào)告病人流動(dòng)情況，新病人、危重病人、手術(shù)病人或特殊檢查病人的病情變化，對(duì)需要立即決定的問題當(dāng)場(chǎng)解決。4.晨會(huì)也是傳達(dá)貫徹院部指示和通報(bào)有關(guān)重要事宜的形式，每周規(guī)定

39、一次，晨會(huì)提前1530分鐘舉行，以全科人員集中的形式舉行，時(shí)間一般不超過15分鐘。二、值班制度1.各病區(qū)必須在非辦公時(shí)間與假日設(shè)有值班醫(yī)師。2.值班醫(yī)師在交接班時(shí)應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交接。3.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)規(guī)定圍的臨時(shí)醫(yī)囑、急會(huì)診、急診手術(shù)等，不得無故離崗，護(hù)理人員呼邀時(shí)應(yīng)立即前往視診，如有工作上的急事需暫離片刻，也應(yīng)向值班護(hù)士說明去向。4.值班醫(yī)師遇本人能力難以解決的問題時(shí)，必須與時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。5.值班醫(yī)師于晨間應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師報(bào)告危重病人處理情況。6.值班醫(yī)師應(yīng)寫好值班記錄，以書面和口頭結(jié)合的形式交接班。7.其他護(hù)理、醫(yī)技人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行值班制度。隨訪管理制度一、

40、隨訪目的隨訪是對(duì)住院病人出院后其診療效果信息的反饋。它對(duì)于觀察病人的遠(yuǎn)期療效和轉(zhuǎn)21/43歸，尤其是癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕病以與多種外科手術(shù)后病人的療效觀察、復(fù)發(fā)情況的研究分析和預(yù)防措施具有重要意義，也對(duì)于一些老年病人、殘疾人和行動(dòng)不便的人通過隨訪給他們與時(shí)復(fù)查提供良好的服務(wù)。二、隨訪的方式隨訪的方式有多種：家庭訪問、通訊聯(lián)系、定期預(yù)約門診，必要時(shí)再次入院。三、隨訪工作管理隨訪工作要確定專人專管，做好記錄、登記檔案工作。重點(diǎn)病人診療管理制度一、重點(diǎn)病人的圍22/431.危重病人，主要指心、肺、腦、腎、肝等人體生命器官出現(xiàn)功能衰竭者，其中最常見的為心功能衰竭、呼吸衰竭，也可見于多器官功

41、能不全綜合征以與各種休克(最常見的為創(chuàng)傷性失血性休克、心源性休克、過敏性休克）、昏迷（腦性和代性昏迷等）；2.手術(shù)后病人，尤其是心腦手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、移植手術(shù)后病人；3.新生兒病人，其高危險(xiǎn)程度比較明顯；4.疾病晚期的臨終病人，是需要進(jìn)行特別照料的人群；5.急診病人，尤其是成批交通事故或工傷事故的外傷病人，或成批中毒病人，對(duì)社會(huì)影響較大；6.社會(huì)上有影響有地位的人物；7.與醫(yī)療糾紛或司法案例有關(guān)的病人等。二、“四三”管理責(zé)任制度1.門診、急診、病房負(fù)責(zé)制(1)對(duì)急診病人和危重病人，門診要與時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；(2)急診要24小時(shí)應(yīng)診，作好一切搶救的準(zhǔn)備；(3)病房要做門急診的后盾，與時(shí)全力支持醫(yī)務(wù)

42、人員的搶救并收治必須住院的病人。2.住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各負(fù)其責(zé)，各在其位，加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告和督促檢查制度；3.臨床、醫(yī)技、行政工勤人員負(fù)責(zé)制重點(diǎn)病人診療不只是醫(yī)師護(hù)士之事，要靠各醫(yī)技部門的支持配合，要靠行政后勤部門的服務(wù)，任何環(huán)節(jié)的失誤都會(huì)招致不良后果；4.院長(zhǎng)（業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）、醫(yī)務(wù)科、臨床科室負(fù)責(zé)制(1)各臨床科室要高度重視重點(diǎn)病人的診療工作，并與時(shí)請(qǐng)示報(bào)告；(2)醫(yī)務(wù)科能經(jīng)常深入病房、門急診了解情況，參加討論，征求意見，進(jìn)行協(xié)調(diào)；(3)院領(lǐng)導(dǎo)能重點(diǎn)掌握全院重點(diǎn)病人診療情況，重點(diǎn)巡視重點(diǎn)病人，參加甚至組織指揮全院性的重點(diǎn)搶救、病例討論會(huì)或大會(huì)診，解決管理中的重點(diǎn)問題

43、。三、重點(diǎn)病人日?qǐng)?bào)制度醫(yī)院要制定本院重點(diǎn)病人的管理標(biāo)準(zhǔn)，建立日?qǐng)?bào)制度，病房和門急診要填寫重點(diǎn)病23/43人情況表，對(duì)病重通知或病危通知的病人情況要與時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，使全院上下對(duì)本院重點(diǎn)病人診療情況清楚明了并管理有力。四、危重病人搶救管理制度1.建立健全醫(yī)院各級(jí)搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障落實(shí)；2.與時(shí)填寫危重病人通知單，上報(bào)院醫(yī)務(wù)科，并通知病人家屬；3.強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，做好交接班；4.強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；5.強(qiáng)調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標(biāo)記和管理措施；6.強(qiáng)調(diào)必須認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄工作；7.強(qiáng)調(diào)重大搶救必須立即報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科

44、或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮；8.強(qiáng)調(diào)在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對(duì)影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。五、院總值班夜間巡視制度凡夜間院總值班者必須了解和巡視重點(diǎn)病人的主要情況，主動(dòng)幫助科室解決搶救工作中的矛盾和困難，進(jìn)行必要的組織協(xié)調(diào)，做好巡視情況登記并向有關(guān)部門進(jìn)行通報(bào)。六、建立重癥監(jiān)護(hù)病房根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和?？瓢l(fā)展的需要建立冠心病監(jiān)護(hù)病房、心肺監(jiān)護(hù)病房、心胸外科監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房、新生兒監(jiān)護(hù)病房等。醫(yī)院質(zhì)量保證制度一、醫(yī)療質(zhì)量保證的組織領(lǐng)導(dǎo)24/431.目標(biāo)(1)主要是以建立病人為中心完善質(zhì)量管理制度的管理目標(biāo)；(2)建立以質(zhì)量為核心的有效質(zhì)量保證體系的目標(biāo)；(3)

45、以臨床醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)的質(zhì)量目標(biāo)等。2.要求與措施(1)建立質(zhì)量管理體系的組織措施；(2)制定醫(yī)療質(zhì)量保證實(shí)施計(jì)劃；(3)協(xié)調(diào)、監(jiān)督措施；(4)質(zhì)量教育和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)措施；(5)質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息管理措施等。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量保證1.目標(biāo)(1)堅(jiān)持嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密原則，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，抓好病案書寫、查房、會(huì)診、討論和診療計(jì)劃；(2)臨床醫(yī)護(hù)之間與后勤各司其職，密切協(xié)作；(3)診斷做到正確、與時(shí)、全面。治療力爭(zhēng)有效、合理、徹底。2.要求與措施(1)執(zhí)行病案書寫規(guī)，加強(qiáng)病案管理；(2)實(shí)行住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制或12小時(shí)留院制；(3)堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度、病案討論、會(huì)診制度；(4)定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，

46、與獎(jiǎng)懲掛鉤。三、護(hù)理質(zhì)量保證1.目標(biāo)(1)樹立良好的護(hù)士形象；(2)全面落實(shí)臨床基礎(chǔ)護(hù)理；(3)落實(shí)整體護(hù)理模式病房達(dá)標(biāo)指標(biāo)。2.要求與措施(1)健全護(hù)理組織管理指揮系統(tǒng)；(2)樹立高尚護(hù)理信念；(3)嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理操作規(guī)程；25/43(4)規(guī)病區(qū)管理；(5)監(jiān)督執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和“三查七對(duì)”，定期考核護(hù)理操作技術(shù)，合格率達(dá)90以上。四、急診醫(yī)療質(zhì)量保證1.目標(biāo)(1)建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍；(2)制定專業(yè)圍、規(guī)章制度和操作常規(guī)；(3)制定急救醫(yī)療指標(biāo)。2.要求與措施(1)充實(shí)急診科技術(shù)力量；(2)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師急診輪轉(zhuǎn)制度；(3)完善急診科設(shè)備；(4)制定和實(shí)施應(yīng)急救護(hù)

47、方案；(5)堅(jiān)持晝夜急診運(yùn)行；(6)加強(qiáng)急救醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)；(7)發(fā)揮院前急救作用等。五、醫(yī)院感染控制1.目標(biāo)(1)加強(qiáng)感染管理委員會(huì)組織建設(shè)；(2)落實(shí)規(guī)章制度，進(jìn)行院感染率監(jiān)測(cè)；(3)普與預(yù)防感染知識(shí)，有效控制感染發(fā)生。2.要求與措施(1)設(shè)立感染管理職能機(jī)構(gòu)；(2)執(zhí)行監(jiān)督評(píng)價(jià)報(bào)告制度；(3)抓好重點(diǎn)部門科室和重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染管理；(4)保證無院感染引起的疾病暴發(fā)流行；(5)漏報(bào)率不超過20%等。院長(zhǎng)質(zhì)量查房制度一、容和方法26/431.查一兩例住院病例醫(yī)療質(zhì)量(1)院長(zhǎng)質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一個(gè)臨床科或醫(yī)技科室，以臨床

48、科查房為主；(3)每次查房，首先要進(jìn)病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科(處)臨時(shí)隨機(jī)抽樣，不宜過早與臨床科商定；(4)住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察容如下：病案書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報(bào)告和病案為依據(jù))。三級(jí)醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。護(hù)理質(zhì)量(以護(hù)理表格和病案醫(yī)囑單為依據(jù))。合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量(與病案醫(yī)囑單和臨床藥學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告為依據(jù))。手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病案術(shù)后病程記錄為依據(jù))。院感染控制情況(以病案有關(guān)記錄為依據(jù))。有無差錯(cuò)事故(以差錯(cuò)登記本為依據(jù))。住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計(jì)劃天數(shù))。醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(聽取臨床

49、科的意見)。病人是否滿意(現(xiàn)場(chǎng)征詢病人意見)。2.科室匯報(bào)和預(yù)查報(bào)告(1)科主任、護(hù)士長(zhǎng)的匯報(bào)應(yīng)按照簡(jiǎn)明、清楚的要求，匯報(bào)以下容：本周期醫(yī)療指標(biāo)完成情況。本周期醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃要點(diǎn)與計(jì)劃完成情況。當(dāng)前質(zhì)量管理與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題與主要原因分析。對(duì)有關(guān)科室與院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。(2)預(yù)查報(bào)告應(yīng)分四組報(bào)告預(yù)查結(jié)果：質(zhì)量管理情況與醫(yī)療質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。后勤服務(wù)質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)預(yù)查結(jié)果。醫(yī)療指標(biāo)與綜合效益預(yù)查結(jié)果。27/433.質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)是院長(zhǎng)質(zhì)量查房的一項(xiàng)重要容，既要對(duì)每個(gè)病人個(gè)案病例醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，又要根據(jù)科室匯報(bào)和預(yù)查報(bào)告進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。4.提

50、出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(1)院長(zhǎng)在每次質(zhì)量查房的最后結(jié)論中，要從四個(gè)方面提出制訂科室和部門質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的指令：質(zhì)量改進(jìn)課題；質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)；針對(duì)質(zhì)量課題的對(duì)策和措施；繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量循環(huán)管理的要求。(2)被查科室和各部門在院長(zhǎng)質(zhì)量查房后按照院長(zhǎng)的指令制訂具體計(jì)劃；并由院級(jí)質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行。5.做好院長(zhǎng)質(zhì)量查房記錄(1)院長(zhǎng)質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長(zhǎng)、部門和科室質(zhì)量管理績(jī)效的重要依據(jù)。(2)質(zhì)量查房記錄除被查科室、查房時(shí)間、參加人員等項(xiàng)目外，應(yīng)按五項(xiàng)查房容達(dá)到規(guī)化。(3)記錄單格式如附表1。二、程序1.先到病房察看病人診療質(zhì)量，具體程序是：

51、(1)院醫(yī)師報(bào)告病歷(背、查、問、講)；(2)主治醫(yī)師分析病歷；(3)提問、檢查和答辯；(4)由主任醫(yī)師作小結(jié)；(5)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表即附表2)。最少四人參加評(píng)分(院長(zhǎng)、科主任、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任)。有條件的醫(yī)院，院長(zhǎng)28/43可聘請(qǐng)老專家、教授為查房技術(shù)顧問，也可參加評(píng)分。2.科主任、護(hù)土長(zhǎng)匯報(bào)工作。3.預(yù)查報(bào)告。(1)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)關(guān)于質(zhì)量管理情況的預(yù)查報(bào)告；(2)醫(yī)務(wù)科預(yù)查項(xiàng)目報(bào)告；(3)護(hù)理部預(yù)查項(xiàng)目報(bào)告；(4)后勤、財(cái)務(wù)有關(guān)情況預(yù)查報(bào)告；(5)政工、人保部門有關(guān)情況的預(yù)查報(bào)告。4.綜合評(píng)價(jià)。(1)合議質(zhì)量管理系數(shù)(由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)提出初步意見，征得各職能部門與本科

52、室同意，最后由院長(zhǎng)決定)；(2)統(tǒng)計(jì)員計(jì)算評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)。5.院長(zhǎng)作查房結(jié)論，提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的指令性意見。三、院長(zhǎng)質(zhì)量查房的預(yù)查準(zhǔn)備工作1.要求分管各項(xiàng)工作的副院長(zhǎng)和各管理職能科(處)室必須把抓質(zhì)量放在第一位。2.要把各項(xiàng)預(yù)查工作分配給各位副院長(zhǎng)和各職能科(處)室作為硬任務(wù)和必做的工作。附表1：院長(zhǎng)質(zhì)量查房記錄29/43科室參加人員查房日期院長(zhǎng)簽字主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師療住質(zhì)院量病查人第一例住院號(hào)第一例病人背查評(píng)價(jià)問分?jǐn)?shù)講小結(jié)背查病人評(píng)價(jià)住院號(hào)問講小結(jié)分?jǐn)?shù)和預(yù)科防室報(bào)匯告報(bào)科室匯報(bào)摘要預(yù)查報(bào)告摘要早項(xiàng)評(píng)價(jià)綜合分?jǐn)?shù)綜合評(píng)價(jià)院長(zhǎng)結(jié)病種病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)門、急診醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)療指標(biāo)評(píng)價(jià)院感染

53、控制評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)科研質(zhì)量評(píng)價(jià)總務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)綜合效益評(píng)價(jià)質(zhì)量管理系數(shù)評(píng)定論和指令附表2：結(jié)論要點(diǎn)：質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃指令質(zhì)量課題質(zhì)量目標(biāo)對(duì)策要求循環(huán)管理要求30/43病例診療質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表病人病例號(hào)住院醫(yī)師項(xiàng)目容與評(píng)價(jià)病例書寫與病例分析好中差病單人評(píng)分平均分例診治計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃病例質(zhì)控卡提問與答辯好中差計(jì)劃邏輯性正確性、完整性好中差計(jì)劃執(zhí)行情況好中差計(jì)劃邏輯性正確性、完整性好中差計(jì)劃執(zhí)行情況好中差質(zhì)量檢控點(diǎn)有無檢控點(diǎn)缺陷登記嚴(yán)格、不嚴(yán)、虛醫(yī)療安全防制度一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。1.應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室(部門)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員做到層層對(duì)醫(yī)療安全負(fù)31/43責(zé)。2.責(zé)任制應(yīng)達(dá)到有責(zé)任

54、目標(biāo)、有實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查考核辦法、有獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度等要求。二、醫(yī)療安全教育。1.目的目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識(shí)上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)與技能上，排除各種主觀障礙。2.醫(yī)療安全意識(shí)教育：(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí)；(3)克服自身與周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動(dòng)性。3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。4.質(zhì)量管理知識(shí)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要容；(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識(shí)，主

55、要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的涵與外延知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識(shí)和醫(yī)療缺陷管理知識(shí)等。5.醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點(diǎn)。因此，必須時(shí)時(shí)處處進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對(duì)策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級(jí)行政組織自上而下對(duì)重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度。四、重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。

56、傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對(duì)策是強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。此對(duì)策是行之有效的，32/43在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。五、重點(diǎn)科室(專業(yè))與重點(diǎn)工作崗位和控制對(duì)象的醫(yī)療安全“包保機(jī)制”。醫(yī)療安全管理突出重點(diǎn)的另一個(gè)方面，就是建立重點(diǎn)科室(專業(yè))與重點(diǎn)工作崗位和工作人員的“安全包保機(jī)制”。重點(diǎn)科室即通過科室安全評(píng)估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點(diǎn)工作崗位和工作人員，對(duì)他們采取特別防措施的有效辦法，就是指定各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實(shí)行一對(duì)一的指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督治理。六、不安全因素檢查消除措施。通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評(píng)價(jià)不安全因素存在的程度，并對(duì)明顯存在的不安全因素采取切實(shí)

57、有效的治理消除措施。七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防部署。醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日與其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全防的特別部署。醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制醫(yī)院醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制應(yīng)包括院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制。一、醫(yī)院院級(jí)醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制1.院級(jí)醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制可作為醫(yī)院自己進(jìn)行自我完善、自我約束的責(zé)任目標(biāo)；33/43也可以作為向上級(jí)衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)部門和社會(huì)承諾的責(zé)任目標(biāo)；還可以作為醫(yī)院質(zhì)量體系認(rèn)證的項(xiàng)目之一。2.醫(yī)院院級(jí)“醫(yī)療安全保證目標(biāo)任務(wù)書”容、格式附表1。二、科室醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制1.建立科室醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，必須以醫(yī)療安全檢查制度為基礎(chǔ)，并且建

58、立健全與目標(biāo)責(zé)任制配套的醫(yī)療缺陷管理和醫(yī)療不安全事件核查報(bào)告制度，以與科室醫(yī)療安全目標(biāo)達(dá)標(biāo)考核制度。2.醫(yī)療安全檢查制度(1)為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，健全醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，落實(shí)醫(yī)療安全防措施，每年以科室為單位進(jìn)行一次醫(yī)療安全大檢查。(2)醫(yī)療安全檢查采取科室自查與有關(guān)職能科室重點(diǎn)檢查相結(jié)合的方法。首先由各科室普遍進(jìn)行自查，再由各有關(guān)職能科室分工或聯(lián)合進(jìn)行重點(diǎn)檢查。(3)科室醫(yī)療安全自查的主要容和要求：回顧檢查過去一年來發(fā)生醫(yī)療安全事件(含事故、差錯(cuò)、重要醫(yī)療意外、重大醫(yī)療合并癥與醫(yī)療糾紛)的情況，逐件分析每例事件的發(fā)生原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并填寫醫(yī)療安全事件回顧檢查表，報(bào)送有關(guān)職能部門復(fù)核。檢查主要規(guī)

59、章制度的執(zhí)行情況。臨床科主要是三級(jí)查房制度、危急重癥病人搶救制度、疑難病人會(huì)診和病案討論制度、醫(yī)囑制度、手術(shù)麻醉管理制度、醫(yī)護(hù)措施查對(duì)制度以與醫(yī)務(wù)人員院外兼職手術(shù)等有關(guān)規(guī)章制度等，醫(yī)技科室應(yīng)各自明確重點(diǎn)檢查的具體制度。制度檢查的要求：a.有無無章可循和有章不循的現(xiàn)象。b.有無制度松弛、不嚴(yán)格執(zhí)行和違反規(guī)章制度的情況。c.有無制度管理的薄弱環(huán)節(jié)和脫節(jié)現(xiàn)象。d.有無不合理的、過時(shí)的制度。檢查各個(gè)工作崗位的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，檢查要求：a.醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程是否完善。b.對(duì)醫(yī)療操作規(guī)程的執(zhí)行有無逐級(jí)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督。c.有無不嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程的情況。d.“三基”考核情況。34/43檢查重點(diǎn)安全

60、管理對(duì)象：有無多次反復(fù)發(fā)生醫(yī)療不安全事件或不安全苗頭的重點(diǎn)人、重點(diǎn)病人和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，是否分別采取了有效的管理措施和對(duì)策。(4)各有關(guān)職能科室要根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室自查結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)檢查，凡未認(rèn)真檢查或檢查報(bào)告不實(shí)、虛報(bào)者，應(yīng)報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)責(zé)令該科室重新復(fù)查或補(bǔ)查。(5)科室醫(yī)療安全檢查結(jié)果作為考核醫(yī)療安全目標(biāo)達(dá)標(biāo)程度的依據(jù)和制訂新年度醫(yī)療安全目的依據(jù)。(6)以科室為單位，根據(jù)醫(yī)療安全檢查結(jié)果分別制訂“醫(yī)療安全保證措施”，首先要確定本科室本年度醫(yī)療安全工作重點(diǎn)與薄弱環(huán)節(jié)，然后針對(duì)重點(diǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)提出醫(yī)療安全措施要點(diǎn)。2.科室醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書(詳見附表2)3.科室醫(yī)療安全管理與醫(yī)療不安全事件核查報(bào)