新版：放射診療機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表

1、 放射診療機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級：級等;未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)級別：省/市/縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)級其他單位組織機(jī)構(gòu)代碼（或社會信用代碼）：放射診療開展情況：放射診斷放射治療核醫(yī)學(xué)介入放射學(xué)地址：省市區(qū)（縣）醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系人：，聯(lián)系電話：一、基本情況在崗全部職工人數(shù)人；其中放射工作人員人數(shù)人二、放射診療設(shè)備、防護(hù)配套設(shè)備和工作人員數(shù)1X射線影像診斷1.1設(shè)備情況X射線攝影機(jī)數(shù)字X射線攝影機(jī)（DR）臺計算機(jī)X 射線攝影機(jī)(CR)臺屏片X射線攝影機(jī)臺X射線透視機(jī)影像增強(qiáng)器透視機(jī)臺平板探測器透視機(jī)臺直接熒光屏透視機(jī)臺乳腺X射線機(jī)乳腺數(shù)字X射線攝影機(jī)（乳腺DR） 臺乳腺計算機(jī)X射線攝影機(jī)

2、（乳腺CR）臺乳腺屏片X射線攝影機(jī)臺乳腺CBCT臺牙科X射線機(jī) 臺口內(nèi)牙科機(jī)臺全景牙科機(jī)臺牙科CBCT機(jī)臺牙科四合一設(shè)備臺計算機(jī)X射線斷層掃描設(shè)備（CT）臺骨密度儀臺其他設(shè)備臺（主要包括：）注：X射線攝影機(jī)包括固定式拍片機(jī)和移動拍片機(jī)等，根據(jù)不同成像類型，分類到屏片X射線攝影機(jī)、數(shù)字X射線攝影機(jī)（DR）、和計算機(jī)X射線攝影機(jī)(CR)。X射線透視機(jī)包括門診（急診）檢查用透視機(jī)、碎石機(jī)、胃腸X射線機(jī)、C形臂X射線機(jī)等，根據(jù)不同成像類型，分為直接熒光屏透視機(jī)、影像增強(qiáng)器透視機(jī)、平板探測器透視機(jī)。不包括用于介入診療的C 形臂X射線機(jī)。1.2防護(hù)設(shè)備配備情況輻射巡測儀臺1.3防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（

3、）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）副，鉛防護(hù)眼鏡（）副，鉛防護(hù)屏風(fēng)（）件其他防護(hù)用品（主要包括：）1.4人員配置情況X射線影像診斷放射工作人員人數(shù)人，男性人，女性人2*放射治療2.1設(shè)備情況鈷-60 遠(yuǎn)距離治療機(jī) 臺醫(yī)用電子直線加速器 臺X 刀 臺頭部伽瑪?shù)?臺體部伽瑪?shù)?臺后裝治療機(jī) 臺X 射線治療機(jī) 臺螺旋斷層治療裝置 臺射波刀 臺中子后裝機(jī) 臺質(zhì)子加速器 臺重粒子加速器 臺電子回旋加速器 臺硼中子俘獲治療設(shè)備 臺其他設(shè)備 臺（主要包括：）注：其他設(shè)備不包括模擬定位機(jī)等配套設(shè)備，僅指用于放射治療的設(shè)備。2.2防護(hù)設(shè)備配備情況個人劑量報警儀臺，輻射巡測儀臺2.3穩(wěn)定性監(jiān)測

4、及設(shè)備情況是否開展穩(wěn)定性監(jiān)測:是；否配備放療設(shè)備劑量測量的劑量儀數(shù)量 臺劑量掃描裝置（二維或三維水箱）套2.4人員配置情況專職醫(yī)學(xué)物理人員人兼職醫(yī)學(xué)物理人員人醫(yī)學(xué)物理人員開展穩(wěn)定性監(jiān)測的周期:（）周放療科放射工作人員人數(shù)人，男性人，女性人3*核醫(yī)學(xué)3.1設(shè)備情況PET/CT（PET)臺（生產(chǎn)廠家：型號：安裝時間：）PET/MR臺（生產(chǎn)廠家：型號：安裝時間：）SPECT/CT(SPECT)臺（生產(chǎn)廠家：型號：安裝時間：）伽瑪照相機(jī)臺（生產(chǎn)廠家：型號：安裝時間：）醫(yī)用回旋加速器（正電子核素生產(chǎn)）臺（生產(chǎn)廠家：型號：安裝時間）其他設(shè)備臺（主要包括：）注：設(shè)備臺數(shù)多于1 臺的，廠家和型號依次列出，中間

5、用逗號分隔。安裝時間精確到年。3.2防護(hù)設(shè)備配備情況表面污染儀臺放射性活度計臺18F自動分裝設(shè)備臺（生產(chǎn)廠家：型號：131I自動分裝設(shè)備臺（生產(chǎn)廠家：型號：）3.3防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）副，鉛防護(hù)眼鏡（）件，其他（）件，包括（）。3.4質(zhì)控穩(wěn)定性監(jiān)測及設(shè)備情況是否按照WS523-2019標(biāo)準(zhǔn)開展穩(wěn)定性監(jiān)測：是，否 質(zhì)控模體包括：狹縫鉛柵，四象限鉛柵，靈敏度模體 監(jiān)測項目包括：固有均勻性固有空間線性固有空間分辨力固有最大計數(shù)率3.5人員配置情況核醫(yī)學(xué)放射工作人員人數(shù)人，男性人，女性人4介入放射學(xué)4.1設(shè)備數(shù)用于介入診療的C 型臂X射線機(jī)臺其他設(shè)備臺（主要包括：）4.2防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）付，鉛防護(hù)眼鏡（）件，鉛懸掛防護(hù)屏（）件，防護(hù)吊簾（）件，床側(cè)防護(hù)簾（）件床側(cè)防護(hù)屏（）件，移動防護(hù)屏（）件4.3人員配置情況介入放射工作人