2022年醫(yī)療質(zhì)量控制考核細則

1、第PAGE14頁共NUMPAGES14頁2022年醫(yī)療質(zhì)量控制考核細則1(_分)檢查結(jié)合本科實際制定的醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣_分；4.產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。(_分)2(_分)產(chǎn)房周圍無污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對獨立，并設(shè)有隔離待產(chǎn)室；布局合理，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)域之間標志明確；一處不合格扣_分；3(_分)嚴格無菌操作規(guī)程。現(xiàn)場抽查_名醫(yī)護人員無菌觀念掌握情況；一人掌握不全扣_分；4(_分)抽查_個產(chǎn)科包，觀察產(chǎn)科包的外包裝、標識等是否合格，不符合要求，每個包扣_分；查看包內(nèi)所有

2、器械的清洗狀況、包內(nèi)卡、敷料是否符合要求，不符合要求，每個扣_分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當符合有關(guān)要求，不合格每個扣_分；5(_分)加強無菌物品的管理。無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標志；一處不合格扣_分；6(_分)產(chǎn)房消毒滅菌效果監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。監(jiān)測項目不全，一項扣_分；資料保存不符合要求扣_分；7(_分)醫(yī)療廢物的處置按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理，規(guī)范胎盤管理；一處不合格扣_分；1(_分)有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項不健全扣_分；2(_分)建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，一項不符合扣_分；設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)

3、與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項不符合扣_分；5.加強對消毒供應(yīng)3(_分)質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯應(yīng)符合要求。不符合扣_分；中心的管4(_分)實行集中供應(yīng)模式，未實行扣_分；理(_分)5(_分)回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。一項不符合扣_分；6(_分)建立質(zhì)量管理及監(jiān)測制度并落實，監(jiān)測方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項不符合扣_分；46重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分(八)認真貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法，預(yù)防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。_分(口腔醫(yī)院適用)1(_分)查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當結(jié)合本院實際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣_分

4、；1.建立醫(yī)院感染管理_，并有工作制度；獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合醫(yī)院感染管理辦法的要求。(_分)2(_分)醫(yī)院應(yīng)當設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣_分；職責(zé)不符合醫(yī)院實際，扣_分，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；(每_張床位配備_人)，不合格，扣_分；3(_分)醫(yī)院應(yīng)當有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結(jié)，無計劃或總結(jié)，扣_分；定期召開會議，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進；_處不符合要求，扣_分；4(_分)醫(yī)院應(yīng)當開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題采取的改進措施；未開展扣_

5、分，無改進措施扣_分；醫(yī)院感染的報告應(yīng)當符合醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范的有關(guān)要求；不合格，扣_分；5(_分)醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)當及時與有關(guān)部門溝通、反饋；不合格扣_分；6(_分)檢查醫(yī)院在過去_年時間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣_分(如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報告與處置能力)；477(_分)抽查_年醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計劃、實施、總結(jié)。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)_處扣_分。1(_分)現(xiàn)場抽查兩個手術(shù)器械包，觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合

6、格，不符合要2.手術(shù)器械、求，每個包扣_分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個扣用品的清洗、_分。滅菌、包裝等過程符合規(guī)2(_分)手術(shù)器械包存儲環(huán)境是否符合要求；不符合要求，扣_分；是否在有效期內(nèi)使用；有范。(_分)過期手術(shù)包，此項不得分。1(_分)建筑布局及工作流程應(yīng)當符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，一項不符合扣_分；3.復(fù)蘇室的醫(yī)院感染管理(_分)2(_分)醫(yī)護人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當符合臨床工作要求，一項不符合扣_分；3(_分)具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣_分；現(xiàn)場觀察_名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)_人不合格扣_分；1(_分)有完善

7、的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)不健全的各扣_分；2(_分)建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項不符合要求扣_分；3(_分)滅菌質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯，并符合要求。不符合要求扣_分；484.加強對消毒供應(yīng)中心和口腔門診消毒室的管理，符合醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范(_分)4(_分)現(xiàn)場提問消毒滅菌工作人員對滅菌監(jiān)測參數(shù)掌握情況，未掌握不得分，漏項的扣_分；5(_分)回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。一項不符合扣_分；6(_分)抽查口腔器械(牙科小器械、拔牙鉗、種植牙用手機等)清洗質(zhì)量、器械外包裝等是

8、否符合要求你，抽查一件不符合格扣_分。7(_分)抽查滅菌器裝載，裝載不符合要求扣_分。8(_分)建立質(zhì)量管理及監(jiān)測制度并落實，監(jiān)測方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項不符合扣_分；1(_分)口腔門診各專業(yè)科室建筑布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求；抽查_個科室建筑布局，一處不合理扣_分；5.口腔門診的醫(yī)院感染控制工作符合_部有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)法律的要求。(_分)2(_分)診療過程中有避免交叉感染的措施，隨機觀察醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有無落實感染控制措施要求。查兩個患者治療間有無更換手套后洗手或手消毒；治療前和結(jié)束后有無沖洗內(nèi)部管路_秒；牙科綜合治療臺交叉接觸面，兩個患者間有無隔離消毒措施；一項不

9、符合要求_分。3(_分)患者的義齒或其它低度危險的診療器具，有無消毒措施；無消毒措施不得分，一項不符扣_分。4(_分)口腔診室內(nèi)器械儲存符合醫(yī)院感染控制要求，每發(fā)現(xiàn)一項不符合要求存放的扣_分。5(_分)醫(yī)務(wù)人員在診療過程中佩戴合適的職業(yè)防護用品。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣_分；49重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容31.1(_分)二級以上醫(yī)院設(shè)立臨床用血管理委員會、履行職責(zé)、工作機制健全；根據(jù)規(guī)扣分及依據(jù)實得分(九)加強臨床用血管理，提高臨床合理用血水平。(_分)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或者血庫，房屋布局、流程符合衛(wèi)生學(xué)要求。未設(shè)立委員會或未履行職責(zé)或工作機制不健全扣_分；未設(shè)置輸血科/血庫或房屋布局、流程

10、不符合衛(wèi)生學(xué)要求或配備人員、設(shè)施、設(shè)備不能與功能、任務(wù)、規(guī)模等輸血工作相適應(yīng)或未履行法定職責(zé)或工作機制存在安全隱患，扣_分。(此項最多扣_分)31.2(_分)建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機制；制定臨床用血計劃；建立、實施用血計劃評價制度。未建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機制扣_分；未擬定臨床用血計劃或一年內(nèi)未對計劃實施情況進行評價、考核，扣_分。31.3(_分)建立、實施輸血知情告知制度和臨床用血申請管理制度。抽查_份輸血病31.落實醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法，歷和申請單；不符合臨床用血申請管理制度、或輸血知情告知制度要求，每項扣_分。加強醫(yī)療機構(gòu)臨床用31.4(_分)建立科室、醫(yī)師用血評價及公示制度；制訂應(yīng)急用

11、血工作預(yù)案。未建立用血血管理。(_分)評價及公示制度扣_分；未制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案或預(yù)案無可行性，扣_分。31.5(_分)認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證。抽查_份輸血病歷；存在不合理用血的，每份扣_分。31.6(_分)建立、實施臨床合理用血和無償獻血知識培訓(xùn)制度。未建立臨床合理用血和無償獻血知識培訓(xùn)制度或未有效執(zhí)行扣_分。31.7(_分)建立、實施臨床用血內(nèi)部質(zhì)控機制。未建立內(nèi)部質(zhì)控機制，扣_分；建立機制未實施質(zhì)控，扣_分；未持續(xù)改進，扣_分。31.8(_分)推行節(jié)約用血新型醫(yī)療技術(shù)；建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范。2022年醫(yī)療質(zhì)量控制考核細則（二）_年_月_日2022年醫(yī)療質(zhì)

12、量控制考核細則（三）為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故發(fā)生，制定本制度。一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控1、各臨床科室或個人可以用書面、電話等方式，把了解或掌握的醫(yī)療質(zhì)量隱患及時反映到醫(yī)教管理部門。2、臨床科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管第一責(zé)任人，負責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控。3、醫(yī)教管理部門每季度進行一次全院醫(yī)療質(zhì)量大檢查，深入了解各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理情況，在檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題當面向科室負責(zé)人反饋，提出整改意見并監(jiān)督整改。通報醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及考核評估工作。4、醫(yī)教管理部門對醫(yī)療流程、醫(yī)療設(shè)施和患者群體等方面存在的安全隱患，要及時制定安全目標、處置預(yù)案和處理措施，防范醫(yī)療事故

13、的發(fā)生。5、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施，持續(xù)改進。6、健全醫(yī)療質(zhì)量管理人才的培養(yǎng)和考核制度，把控質(zhì)量，提升醫(yī)療工作，提升患者舒適度和滿意度。1大同馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院_年_月_日二、醫(yī)療質(zhì)量評價1、臨床科室每個月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫(yī)療技術(shù)制度、規(guī)章制度落實等，解析評價醫(yī)療質(zhì)量。2、全院醫(yī)療質(zhì)量評價工作由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)，對平時和醫(yī)療質(zhì)量大檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題進行客觀評價，對嚴重違反醫(yī)療質(zhì)量安全的責(zé)任人提出處理意見；對醫(yī)療質(zhì)量管理提出整改措施并監(jiān)督落實。22022年醫(yī)療質(zhì)量控制考核細則（四）為提高醫(yī)療服務(wù)

14、質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故發(fā)生，制定本制度。一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控1、各臨床科室或個人可以用書面、電話等方式，把了解或掌握的醫(yī)療質(zhì)量隱患及時反映到醫(yī)教管理部門。2、臨床科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管第一責(zé)任人，負責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控。3、醫(yī)教管理部門每季進行一次全所醫(yī)療質(zhì)量大檢查，深入了解各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理情況，在檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題當面向科室負責(zé)人反饋，提出整改意見并監(jiān)督整改。通報醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果。4、醫(yī)教管理部門對醫(yī)療流程、醫(yī)療設(shè)施和患者群體等方面存在的安全隱患，要及時制定安全目標、處置預(yù)案和處理措施，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。二、醫(yī)療質(zhì)量評價1、臨床科室每個月召開一次

15、醫(yī)療質(zhì)量與安全會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫(yī)療技術(shù)制度、規(guī)章制度落實等，解析評價醫(yī)療質(zhì)量。2、全所醫(yī)療質(zhì)量評價工作由所醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)，對平時和醫(yī)療質(zhì)量大檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題進行客觀評價，對嚴重違反醫(yī)療質(zhì)量安全的責(zé)任人提出處理意見；對醫(yī)療質(zhì)量管理提出整改措施并監(jiān)督落實。2022年醫(yī)療質(zhì)量控制考核細則（五）一、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控1.定期檢查、指導(dǎo)教師的備課、上課、作業(yè)布置與批改、學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、考試評價等情況，適時的進行評估指導(dǎo)。學(xué)期末，要對教師備課、上課、案例研究、專題研究、論文總結(jié)等業(yè)務(wù)質(zhì)量開展自評、互評，進行表彰獎勵。每學(xué)期至少要對全校的教學(xué)質(zhì)量進行一次分析研討，研究、制定出改進教學(xué)

16、工作、提高教育教學(xué)質(zhì)量的措施。2.制定教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控與評價安排，監(jiān)控教學(xué)計劃(進度)、教案(講稿)、課表落實、學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)與水平等日常教學(xué)工作。利用檢查、評比、展示等形式監(jiān)控學(xué)生的作業(yè)、學(xué)困生的輔導(dǎo)、教學(xué)質(zhì)量分析、試卷的。做好教學(xué)全面工作的監(jiān)控與指導(dǎo)。3.對教師的聽課主要采用課前臨時通知的形式，這樣有利于對教學(xué)的重點工作監(jiān)控與指導(dǎo)。4.每學(xué)期由年級組推薦一節(jié)課參加校級優(yōu)秀課的評選，學(xué)校組織行政、人員教師進行評選，對成績顯著、教學(xué)效果好的教師，總結(jié)推廣其教學(xué)經(jīng)驗。對存在問題的教師，及時直到他改進教學(xué)的方法。二、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)測與評估制度1.班級、學(xué)科要開展多層次、多形式的定向評比活動，一次加強對知識、

17、技能、情感態(tài)度和價值觀等綜合素質(zhì)的監(jiān)控。2.每學(xué)期組這開展單項競賽活動，及時進行教學(xué)質(zhì)量分析，了解教學(xué)情況，督察指導(dǎo)教師的教學(xué)。3.進行教師、學(xué)生、家長問卷，調(diào)查他們對學(xué)校的教學(xué)管理、教師的師德修養(yǎng)、教學(xué)態(tài)度、專業(yè)水平和能力，學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)質(zhì)量等方面?zhèn)€認可程度，進行評估，指導(dǎo)我們的教學(xué)工作。官橋中學(xué)第四篇：五官科病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度五官科病歷全程質(zhì)量時監(jiān)控、評介、反饋制度一、基本原則。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則的基礎(chǔ)上，對臨床病歷

18、質(zhì)量進行實時監(jiān)控考核。二、考核項目及辦法。(一)考核項目為河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準的全部內(nèi)容。(二)檢查全部入檔病歷，每周四對上交到護辦室的終末病歷進行檢查，另外每周不定期抽查現(xiàn)運行病歷。(三)對病歷質(zhì)量控制實行醫(yī)療組長負責(zé)制，每個科室為一個醫(yī)療小組，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流。(五)病歷歸檔的時限性。出院病歷按照醫(yī)教科要求按時上交。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。(一)考核結(jié)果實行否決制。按照河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準扣分，滿分_分，_分以上為甲級病歷，_分為乙級病歷，_分以下為丙級病歷，要求甲級病歷達到_%。(二)對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。對未達到甲級病歷的，實行追蹤監(jiān)測。病歷質(zhì)量

19、落實到組，對首次發(fā)現(xiàn)問題的運行病歷，每一處非初次錯誤，全科通報并責(zé)令立即整改。終末病歷每份滿分_分，每扣除一分則扣罰責(zé)任人_元，乙級病歷扣罰責(zé)任人_元、每份丙級病歷扣罰責(zé)任人_元，并限期_日內(nèi)完成病歷整改，再次發(fā)現(xiàn)的，加倍扣罰。每月進行一次病歷質(zhì)量總結(jié)，對病歷質(zhì)評得分前三名的病歷予以獎勵，全年進行統(tǒng)計總結(jié)，對總成績在前三名的個人，在評先評優(yōu)中傾斜加分。(三)對于急需復(fù)印的現(xiàn)運行病歷必需由相關(guān)的醫(yī)護人員報請科主任批準后方可復(fù)印，終末病歷需到檔案室復(fù)印，急需復(fù)印的，必須報請科主任批準，不允許交給病人私自攜帶復(fù)印，發(fā)現(xiàn)一次，每份病歷扣罰責(zé)任人_元。2022年醫(yī)療質(zhì)量控制考核細則（六）醫(yī)療質(zhì)量檢查評價

20、分析今年門診256878(上年_人次)，同比增長%，急診21506(上年_人次)，同比增長%，出院病人數(shù)為9564(上年14847)人次、同比增長%；病床使用率為_%，同比下降；，病床數(shù)_張(上年_張)；平均住院天數(shù)(上年_天)、同比減少天；手術(shù)例數(shù)為3010(上年5064)例，同比增長%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：放射檢查34535(21251)人次，陽性率為60.53(_%)；ct檢查25706(21219)人次，陽性率為56.69(_%)；心電圖檢查14500(11681)人次，b超檢查42680(23801)人次，陽性率78.21(_%)；臨床檢驗_人次；今年我院

21、服務(wù)理念明顯改善了，同時了加強醫(yī)患溝通，促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降，加強了對患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的保護工作使得我院醫(yī)療質(zhì)量總體水平提高，效率提高。各項質(zhì)量指標達標，病床增加。說明我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。2、醫(yī)療質(zhì)量全院總的來說，醫(yī)療質(zhì)量較上年有好轉(zhuǎn)，但也有不足，主要是個邊科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。3、服務(wù)(1)加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系加強醫(yī)患溝通建設(shè)，把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使

22、病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。(2)找缺陷，抓整改，提高病人滿意度醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調(diào)查，落實及反饋，隨時改進服務(wù)態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。(3)醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降四、本年度度主要存在的缺陷1、依法執(zhí)業(yè)。部分科室給自己所指導(dǎo)的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準入管理不嚴格情況。2、醫(yī)療質(zhì)量：(1)部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄(與首次病程記錄相同者多)，術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯現(xiàn)象。(2)抗菌素應(yīng)用，部

23、分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。(3)門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。五、持續(xù)改進措施1、加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。2、加強各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。3、加強各類文書的書寫訓(xùn)練工作，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作。5、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。中心醫(yī)院質(zhì)控科_、01、26_年醫(yī)療質(zhì)量評價準旗中心醫(yī)院第一、二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查評價分析我院于六月_日由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科組織相關(guān)人員對我院臨床科室進

24、行第一、二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況進行匯總分析，把日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療管理和日常醫(yī)療活動存在的問題進行總結(jié)；為了使臨床各科對存在的不足得以及時整改，現(xiàn)將檢查情況通報如下：一、成績及亮點：在這次檢查中，1.icu、急診科、麻醉科、藥房等科室醫(yī)療質(zhì)量管理各項記錄齊全、認真、比較符合管理規(guī)定基本要求；2.護理管理中各類登記齊全，如醫(yī)囑查對本、急救登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記本等；3.病房管理：病區(qū)環(huán)境及床鋪整潔干凈；4.工作區(qū)域的各種藥物、特別是各護理單元搶救車內(nèi)藥品全院統(tǒng)一擺放位置，固定數(shù)量，封存管理；二類精神藥品和高危藥品已經(jīng)按照藥品規(guī)范管理存放在指定地點，物品擺設(shè)整齊、標識清楚。5、抗生素使用趨于合理

25、；6、醫(yī)療廢物管理規(guī)范。二、存在的共性問題：1、科內(nèi)質(zhì)量控制不到位。全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組自查不到位，活動記錄差。有的科室質(zhì)控記錄內(nèi)容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、控制，科內(nèi)質(zhì)控小組職責(zé)未發(fā)揮作用。2、各種登記不全。醫(yī)療差錯登記不全，搶救會診記錄不全，重點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結(jié)果總結(jié)性不強，有的內(nèi)容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。3、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不到位。有些科室完全沒有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)護有些基本操作不熟煉，說明醫(yī)務(wù)人員對基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)不夠，難以提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力。4、門診兒科、門診婦產(chǎn)科無門診病歷，大部分的處方金額過大，書寫不合格，門診兒科開具限制使用抗生素(兩種藥品：夫西地酸鈉、黑黃素成為普遍應(yīng)用現(xiàn)象)。5、病歷書寫存在的問題：、主管醫(yī)師對病歷把關(guān)不嚴，不認真修改，出現(xiàn)明顯差錯。如：病史采集日提前或落后患者住院日達數(shù)十天甚至數(shù)月、數(shù)年。、病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結(jié)果不進行分析。、三級醫(yī)師查房制